肝细胞肝癌规范化诊治指南ppt课件.ppt

1 肝细胞癌规范化诊疗指南 2 1 范围 本指南规定了原发性肝细胞肝癌 简称肝癌 的规范化诊治流程 诊断依据 诊断 鉴别诊断 治疗原则和治疗方案 本指南适用于具备相应资质的地 市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗 3 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南2 1肝细胞肝癌hepatocellularcarcinoma 4 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南 HCC hepatocellularcarcinoma 肝细胞肝癌AFP a fetoprotein 甲胎蛋白CEA carcinoembryonicantigen 癌胚抗原CA19 9 CarbohydrateAtigen19 9 糖抗原19 9ICG15 IndoCyanineGreen 吲哚氰绿15分钟潴留率HBV hepatitisBvirus 乙肝病毒HCV hepatitisCvirus 丙肝病毒TAIT transarterialinterventionaltherapy 经动脉介入治疗 5 缩略语 TACE transcatheterarterialchemoembolization 经动脉化疗栓塞术RFA radiofrequencyablation 射频消融PEI percutaneousethanolinjection 经皮无水酒精注射MWA microwaveablation 微波消融3DCRT 3 dimensionalconformalradiationtherapy 三维适形放疗 IMRT intensitymodulatedradiationtherapy 调强适形放疗 6 4诊治流程 7 AFP 200ng ml而肝脏未发现占位者 也应密切随诊监测 诊断困难的病例建议转上级医院对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间 间隔1月复查AFP动态显像检查包括超声造影 CT及MRI增强扫描细胞学穿刺不作为常规推荐 诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治 8 9 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤 仅行姑息减瘤手术 根治切除以R0切除为标准 即肉眼和镜下切缘均阴性 肝储备功能不足是指术前肝功能ChildC级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制 无法切除 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术 10 5 诊断依据 5 1高危因素有乙型 丙型肝炎或酒精性肝硬化 黄曲霉毒素接触史 饮水污染史者 是肝癌的高危人群 症状5 2具备高危因素 合并肝痛 腹胀 纳差 乏力 消瘦 黄疸 腹水者 应高度警惕肝癌可能 11 5 3体征5 3 1多数肝癌患者无明显相关阳性体征 5 3 2肝掌 蜘蛛痣 血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征 5 3 3临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽 咯血 骨痛 病理性骨折等应考虑远处转移的可能 12 5 4辅助检查5 4 1血液生化检查 对于原发性肝癌 可能出现血液碱性磷酸酶 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶或胆红素升高 白蛋白降低等肝脏功能改变 5 4 2肿瘤标志物检查 AFP 甲胎蛋白 是肝癌诊断中最好的肿瘤标记 AFP 400ng ml一个月 或AFP 200ng ml持续二个月 排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者 高度警惕肝癌 应通过影像学检查确诊 13 5 4 3影像学检查 腹部超声扫描 超声扫描无创 方便 经济 可用于对高危人群的筛查 术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系 CT检查及MRI检查 目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法 用来观察肝癌形态及血供状况 肝癌的检出 定性 分期以及肝癌治疗后复查 核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断 5 5病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检 不建议作为常规 14 6 肝癌的分类和分期 表1美国癌症联合委员会 AJCC 对肝肿瘤 包括肝内胆管 的TNM分期 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据T1 单发肿瘤无血管受侵T2 单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4 肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 分期组合I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M0IIIBT4N0M0IIIC任意TN1M0IV期任意T任意NM1组织学分级 G GX 分化程度无法评估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化 15 区域淋巴结 N Nx 区域淋巴结无法评估N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移 M Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移 纤维化分级 F Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值 故推荐应用 此评分系统共0 6级 F0 纤维化得分0 4分 没有 中度纤维化 F1 纤维化得分5 6分 严重纤维化或肝硬化 16 7 诊断 7 1高危人群的监测 HBV HCV感染者 HBV和HCV重叠感染者 嗜酒者 有肝癌家族史者 均为HCC的高危人群 40岁后应严密监测 每6个月行AFP及肝脏超声检查一次 17 7 2肝癌诊断策略7 2 1若出现AFP 400ng ml持续1个月或 200ng ml持续2月 影像学检查发现肝内占位 且B超 CT或MRI 至少有1项有典型的肝癌表现 可以诊断为肝癌 7 2 2肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位 且B超 CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现 无论AFP是否升高 均可以诊断为肝癌 7 2 3肝内占位性病变 AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现 若肿瘤直径2cm或逐渐增大 可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查 DSA 或B超引导下穿刺活检 18 19 8 鉴别诊断 8 1AFP阳性患者的鉴别诊断8 1 1慢性肝病 如肝炎 肝硬化 应对患者血清AFP水平进行动态观察 肝病活动时AFP多与ALT同向活动 多为一过性升高或呈反复波动性 一般不超过400ng ml 时间也较短暂 如AFP与ALT异向活动和 或 AFP持续高浓度 则应警惕HCC可能 8 1 2妊娠 生殖腺或胚胎型肿瘤等 鉴别主要通过病史 体检以及腹盆腔B超 CT检查 20 8 2AFP阴性的HCC患者鉴别诊断8 2 1继发性肝癌 多见于消化道肿瘤转移 多无肝病背景 病史可能有便血 饱胀不适 贫血 体重下降等消化道肿瘤症状 肿瘤标志物检查AFP阴性 而CEA CA199 CA242等消化道肿瘤标志物可能升高 影像学检查也有一定特点 8 2 2胆管细胞癌 多无肝病背景 CEA CA199等肿瘤标志物可能升高 影像学检查最有意义的是CT增强扫描 肿物血供不如肝细胞肝癌丰富 且纤维成分较多 呈 快进慢出 周边有时可见扩张的末梢胆管 8 2 3肝肉瘤 常无肝病背景 影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位 不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别 21 22 23 8 2 4肝良性肿瘤 a 肝腺瘤 常无肝病背景 女性多 常有口服避孕药史 与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别 CT平扫多为低密度 增强扫描动脉期明显强化 延迟期可为等密度或略高密度 肿瘤周围有时有假包膜 较大肿瘤容易出现出血 b 肝局灶结节性增生 常无肝病背景 与肝癌 肝腺瘤不易鉴别 典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕 CT平扫多为等或稍低密度 中央瘢痕呈星芒状低密度 动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外 门脉期呈等或略高密度 延迟期呈等密度 而中心瘢痕出现延迟期强化 MRI检查特异性更高 对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描 因局灶结节性增生中的Kuffer细胞能摄取核素 故结果多为放射性聚集 24 c 肝血管瘤 常无肝病背景 女性多 CT增强扫描见自占位周边开始强充填 呈 快进慢出 与肝细胞肝癌的 快进快出 区别 MRI可见典型的 灯泡征 d 其他 如肝脓肿 肝包虫病等 25 26 9 治疗原则与方案 9 1治疗原则肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗 根据病人的机体状况 肿瘤的部位 侵犯范围以及肝功能情况 有计划地 合理地应用现有的治疗手段 以期最大幅度地根治 控制肿瘤和提高治愈率 改善病人的生活质量 27 9 2手术治疗9 2 1手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植 其治疗原则为 a 彻底性 完整切除肿瘤 切缘无残留肿瘤 b 安全性 最大限度保留正常肝组织 降低手术死亡率及手术并发症 在术前应对肝功能储备进行评价 通常采用Child Pugh分级评价肝实质功能 其治疗目标 一为根治 二为延长生存期 三为改善症状 28 9 2 2下列情况可行根治性肝切除 手术适应证 a 患者的一般情况良好 无明显心 肺 肾等重要脏器器质性病变 b 肝功能正常 或仅有轻度损害 Child PughA级 或肝功能分级属B级 经短期护肝治疗后恢复到A级 或肝储备功能 如ICGR15 基本在正常范围以内 c 无明确肝外转移性肿瘤 d 单发肝癌 周围界限较清楚或有假包膜形成 受肿瘤破坏的肝组织 30 或虽然受肿瘤破坏的肝组织 30 但无瘤侧肝脏明显代偿性增大 达全肝组织的50 以上 e 多发性肿瘤 结节 3个 且局限在肝脏的一段或一叶内 对符合适应症患者可行手术治疗 对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术 如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤 建议转上级医院治疗 29 9 2 3下列情况不应进行肝切除治疗 手术禁忌证 a 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病 不能耐受手术者 b 肝硬化严重 Child PughC级 c 存在肝外转移 30 9 3肝癌的非手术治疗尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法 然而仅约20 的患者适合手术 大部分患者在诊断时已属于中晚期 失去手术机会 因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善 生存期延长 31 9 3 1肝癌的介入治疗原发性肝癌经动脉介入治疗 TAIT 一 原则1 必须在具有数字减影血管造影机的医院进行 2 必须严格掌握临床适应证 3 必须强调治疗的规范化和个体化 32 二 适用人群1 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者 2 能手术切除 但由于其他原因 例如高龄 严重肝硬化等 不能或不愿进行手术的患者 对于上述患者 介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法 国内临床经验证实 介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌 大肝癌最为有效 3 可手术切除患者术后预防性治疗 33 三 禁忌证1 肝功能严重障碍 属Child PughC级 2 凝血机能严重减退 且无法纠正 3 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 侧支血管形成少者 若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞 4 感染 如肝脓肿 5 全身已发生广泛转移 估计治疗不能延长患者生存期 6 全身情况衰竭者 7 癌肿占全肝70 或以上者 34 四 随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月 原则上为患者从介入术后恢复算起 至少持续3周以上 视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT 疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准 35 介入治疗肝癌的地位及前景王建华 原发性肝癌治疗中手术切除虽然是首选 但能够外科手术切除的病人仅25 30 大多数病人需非手术治疗 TACE针对肝细胞癌95 以上的血供来源于肝动脉 超选插管于肝癌供养动脉支 予以化疗栓塞 阻断肝癌和血供 同时又持续释放高浓度化疗药物打击肿瘤 致使肿瘤缺血坏死或凋亡 肿块缩小或消失 1 3 5年生存率分别达74 1 43 5 21 2 36 经导管肝动脉化疗栓塞与HBV DNA的关系邵国良韩苏阳 TACE术后引起HBVDNA水平一过性升高 持续升高TACE术与HBVDNA升高无明显相关性TACE术降低HBVDNA水平TACE结合预防性抗病毒治疗对HBVDNA的影响小结 综合近年来的研究结果 合并乙肝感染的HCC接受TACE时 与HBVDNA的复制再激活的相互关系 临床上尚未达成共识 仍然是一个争论焦点 截止目前 大多的临床研究倾向于TACE可引起HBVDNA激活 需要给予预防性抗病毒治疗 从而改善肝功能 延长生存时间 37 首次TACE对HCC患者肝肾功能的近期影响何士诚等 目的 探讨首次TACE对原发性肝癌患者肝肾功能的影响 评价术前肝功能ChildA B级患者TACE术后肝肾功能变化是否有差异 结论 原发性肝癌首次TACE后一周肝功能呈一过性损伤 其中ChildA级者在术后1个月即可恢复 而ChildB级者在术后1月较术后1周有明显恢复 但不能恢复至术前水平 TACE对肾功能无显著影响 38 肝癌肝动脉与肝段动脉栓塞治疗所致肝功能改变的比较分析苏明涛等 目的 研究评价肝节段动脉化疗栓塞术与常规化疗栓塞术治疗原发性肝癌对肝功能影响的程度 结论 节段法栓塞化疗后肝功能下降明显较常规法轻 统计学有极显著性差异 常规法可导致或加重非癌区肝组织的损害 而节段法由于避免或减少了碘油抗癌药返流至非癌区 因此对非癌肝组织损害轻微 39 TACE联合索拉非尼治疗晚期肝细胞肝癌的疗效观察 40 9 3 2肝癌的消融治疗消融治疗主要分为物理消融和化学消融两大类 临床常用的消融方式包括射频消融 RFA 微波消融 MWA 及无水酒精注射 PEI 等 消融的途径可经皮肤入路 也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用 影像引导手段主要包括超声和CT 可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式 41 适应症 单发肿瘤直径 5cm 或多发肿瘤 肿瘤数目少于3个 肿瘤最大直径 3cm 无血管 胆管侵犯 患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术的小肝癌或中央型肝癌 复发肿瘤或中晚期肿瘤因各种原因无法手术切除者 42 禁忌证 1 位于肝脏脏面 其中1 3以上外裸的肿瘤 2 肝功能Child PughC级 TNM 期 3 肿瘤过大 需消融范围达1 3肝脏体积者 4 近期有食管 胃底 静脉曲张破裂出血 5 弥漫性肝癌 合并门脉主干 二级分支或肝静脉癌栓 6 主要脏器严重的功能衰竭 7 活动性感染 8 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病 9 顽固性大量腹水 意识障碍或恶液质 10 梗阻性黄疸 43 多个荟萃分析的结果表明 无论是在肿瘤完全坏死率 局部控制率 总生存率 无疾病生存率方面RFA均优于PEI 因此 RFA是首选的消融治疗方式 而PEI的优点在于价格低廉 并发症发生率低 主要用于直径 3cm小肝癌以及临近肝门 胆囊 胃肠道等特殊部位的肿瘤 44 射频消融术 肿瘤治疗的新突破郑传胜 射频消融术 RAF 是指将射频电极针插入肿块中 开通射频治疗仪 产生一定的射频电流 导致电极针周围组织的离子高速振荡 摩擦生热 使局部组织中的温度达到50 110 肿瘤组织和细胞在高温下快速发生变性 坏死和凝固 一次射频消融的范围可达3 5CM 适合多种实体瘤如 肝癌 肺癌 纵隔肿瘤 肾癌 肾上腺肿瘤 骨肿瘤 10多年来证实 射频消融术为肿瘤治疗的新方法 得到广泛应用 肝癌的5 7 10年生存率达59 8 55 2 33 9 肺癌1 3 5年生存率为91 5 91 5 68 2 这是传统手术无法达到的疗效 最新国际治疗指南已将射频消融术列为小肝癌的 根治性 治疗手段 45 与TACE相比 RAF有如下优点 操作简便 无 X 线损伤 一次可灭活5CM以下的肿块 肿瘤完全坏死率高 远期生存率高 治疗操作时间及住院时间短 重复治疗次数少 很少引起不可逆肝损伤 TACE联合RAF效果更好 肝癌1 3 5年生存率为100 94 8 64 6 先做TACE 再做RAF 可使射频消融热效应更大 肿瘤坏死更彻底 范围更大 疗效更好 重复治疗的次数大大减少 46 射频消融联合介入化疗栓塞治疗不能切除的原发性肝癌王悦华等 目的 评价RAF后联合TACE治疗不能切除肝癌的效果 结论 首选RAF可以快速消融不能切除肝癌主要病灶 再行TACE可的RAF后残余的癌灶或微小转移病灶起治疗作用 1 2 3年生存率分别为83 1 55 7 43 7 对 3CM 3 1 5CM及 5CM肿瘤3年生存率更好 分别为69 8 59 6 12 2 47 肝癌物理消融治疗的副反应与并发症分析陈晓明 术中 可出现流汗 肝区疼痛 脉搏缓慢等 多为迷走神经反射综合症 术前半小时肌注安定 阿托品 加强监护 并发症 出现心跳骤停 气胸 血胸 膈肌损伤 肝包膜下血肿 肝肾脓肿 空腔脏器穿孔 皮下软组织烧伤坏死合并感染 穿刺针种植 肝功能损害 电极板烧伤等 48 9 3 3肝癌的放射治疗 如无放疗条件请转上级医院 放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一 20世纪90年代中期之后 三维适形放疗 3 dimensionalconformalradiationtherapy 3DCRT 和调强适形放疗 intensitymodulatedradiationtherapy IMRT 等现代放疗技术逐渐成熟 为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会 对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗 49 适应症 1 不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌 2 手术后肿瘤残留 3 肝细胞癌伴肝静脉 门静脉 下腔静脉瘤栓或腹腔 腹膜后淋巴结转移 4 肝癌远处转移尤其是骨转移和肾上腺转移的姑息治疗 在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术 50 9 3 4肝癌的系统全身治疗 肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病 癌症和肝脏疾患 多数情况下 肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全 对于严重肝功能不全 ChildpughC级 最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择 对于肝功能基本正常或接近正常 ChildpughA级或ChildpughB级 无外科手术治疗指征者 可行系统全身治疗 分子靶向药物治疗 或化学治疗 51 肝移植 目前 我国每年大约开展4000例肝移植手术 其中肝癌患者比例高达40 在我国 肝癌肝移植仅作为补充治疗 用于无法手术切除 不能进行射频 微波和TACE治疗 肝功能不能耐受的患者 关于肝移植适应证 国际上主要采用米兰 Milan 标准和加州大学旧金山分校 UCSF 标准 而国内尚无统一标准 已有多家单位提出了不同标准 主要有上海复旦标准 杭州标准及成都标准等 这些标准对于无大血管侵犯 淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致 但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同 我国的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围 能使更多的肝癌患者因手术受益 可能更为符合我国国情和患者的实际情况 但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相对统一的中国标准 52 肝移植及肝切除的选择 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植 如何选择 目前尚无统一的标准 一般认为 对于局限性肝癌 如果患者不伴有肝硬化 则应首选肝切除 如果合并肝硬化 肝功能失代偿 Child PughC级 且符合移植条件 应首选肝移植 对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好 Child PughA级 是否可进行肝移植 目前争议较大 欧洲专家支持首选肝移植 理由是肝切除的复发率高 符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者 就某一患者而言 强调根据具体情况 综合评价分析 制定手术方案 此外 对于可切除的肝癌 即使影像学表现为局限性可切除肝癌 也应进行术前血管造影 因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶 还可明确有无血管侵犯 53 生物治疗与分子靶向治疗 国内外已广泛开展原发性肝癌 PLC 以下简称肝癌 的生物治疗 涉及免疫治疗 细胞因子 过继性细胞免疫 单克隆抗体 肿瘤疫苗 基因治疗 内分泌治疗 干细胞治疗等多个方面 目前 大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段 小部分已应用于临床 一些单中心小规模临床试验提示 生物治疗可提高患者生活质量 降低术后复发率 乙型肝炎相关性肝细胞癌 HCC 患者根治性切除术后长期应用干扰素 INF 辅助治疗 可有效延缓复发和降低复发率 并具抗病毒疗效 一般认为 适当应用胸腺肽 1和白介素 IL 2可增强免疫功能 辅助抗病毒和抗肿瘤作用 有助减少术后复发 改善生活质量 国内学者的多数报告均为细胞因子与其他抗肿瘤治疗的联合应用 目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主