重症甲流诊疗规范最终版2009-12-11.doc

重庆医科大学附属第一医院重症甲型H1N1流感诊疗规范2009年12月2日目 录一、甲型H1N1流感的临床特点- 1 -二、较易成为重症的高危人群- 1 -三、重症甲型H1N1流感相关的诊断标准- 1 -（一）重症病例- 1 -（二）危重病例- 1 -（三）急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）- 1 -（四）重症肺炎- 1 -（五）多器官功能障碍综合征- 1 -（六）感染性休克- 2 -（七）弥散性血管内凝血（DIC）- 2 -四、重症病人的监护和监测- 2 -（一）呼吸系统- 2 -（二）循环系统- 2 -（三）消化系统- 3 -（四）血液系统- 3 -（五）泌尿系统- 3 -（六）脑功能监测- 3 -（七）感染性休克治疗监测- 4 -（八）内环境稳定监测- 4 -（九）MODS监测- 4 -（十）高血糖胰岛素治疗监测- 7 -五、重症甲型H1N1病例的救治- 8 -（一）一般治疗- 8 -（二）抗病毒治疗- 8 -（三）机械通气- 8 -（四）抗菌药物- 10 -（五）皮质类固醇- 10 -（六）血浆疗法- 10 -（七）营养支持- 10 -（八）抗凝疗法- 10 -（九）乌司他丁- 10 -（十）制酸剂的使用- 10 -六、常见并发症的处理- 11 -（一）感染性中毒性休克- 11 -（二）合并社区获得性肺炎(CAP)的抗菌治疗- 11 -（三）医院获得性肺炎的抗菌治疗- 11 -七、中医药辨证治疗- 14 -（一）轻症辨证治疗方案- 14 -（二）重症与危重症辨证治疗方案- 14 -重症甲型H1N1流感的诊疗规范重庆医科大学附属第一医院是重庆市甲型H1N1流感重症病例的定点收治单位，专家组成员总结前期的救治经验，并反复讨论制定了重症甲型H1N1流感的诊疗规范（第一版），供医疗团队成员救治重症与危重病例时遵照执行。甲型H1N1流感是一种新发疾病，其发病规律及流行病学特征仍待进一步观察和研究，希望广大医护人员在临床实践中积极探索救治规律，不断完善诊疗规范。- 3 -一、甲型H1N1流感的临床特点新型甲型H1N1病毒感染者症状和体征与季节性流感相似，病情严重程度差别较大，可表现为从无发热、轻度上呼吸道感染至重症或致死性肺炎。大多数病例临床症状温和，常见症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、咽部不适、肌肉酸痛，呕吐，腹泻。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。部分可发生肺炎等并发症，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF)。可诱发原有基础疾病加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。二、较易成为重症的高危人群下列人群如出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数30危险度高，体重指数在28-30可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。三、重症甲型H1N1流感相关的诊断标准（一） 重症病例当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：（1）持续高热3天；（2）咳嗽剧烈，咳脓痰、血痰或胸痛；（3）呼吸频率快、呼吸困难，口唇紫绀；（4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（6）影像学检查有肺炎征象；（7）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；（8）原有基础疾病明显加重。（二） 危重病例出现以下情况之一者为危重病例：（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）多脏器功能不全；（4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。（三） 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ALI的诊断标准为：有发病的高危因素；急性起病；不管PEEP如何，PaO2/FiO2300mmHg；胸片示双肺弥漫性肺浸润。ARDS的诊断标准：有发病的高危因素；急性起病；不管PEEP如何，PaO2/FiO2200mmHg；胸片示双肺弥漫性肺浸润。（四） 重症肺炎重症肺炎临床表现为 意识障碍； 呼吸频率30次/分； PaO260 mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，需行机械通气治疗； 动脉收缩压90 mmHg； 并发脓毒性休克； X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%； 少尿，尿量20 ml/h或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需透析治疗。（五） 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。值得注意的是， 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位,不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS； 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h),常呈序贯性器官受累； 机体原有器官功能基本健康,功能损害是可逆性,一旦发病机制阻断,及时救治，器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%,四个以上器官受损几乎100%死亡,是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。（六） 感染性休克除少数高排低阻型休克病例外，多数患者有交感神经兴奋症状。患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷；可有恶心、呕吐；尿量减少；心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小；眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至10.6kPa(80mmHg)以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常见大理石样花斑。尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现弥散性血管内凝血（DIC）和重要脏器功能衰竭等。（七） 弥散性血管内凝血（DIC）DIC的临床表现：极轻微的病例可仅有实验室的异常，临床表现按起病急缓、症状轻重可分为急性与慢性两类，以急性为主，表现为严重广泛的出血。慢性的症状隐匿，以栓塞为主，症状可被原发病的症状掩盖，不一定有大量出血。症状表现在DIC中主要表现为出血、休克、栓塞、溶血四个方面。实验室检查是诊断DIC的一项重要依据。四、重症病人的监护和监测（一） 呼吸系统1、基本监测（1）呼吸频率：正常16-20次/min，异常10次/分或24次/min。（2）呼吸幅度：异常者有张口呼吸、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等。（3）呼吸音与异常呼吸音：异常者有呼吸音的减低、消失，干湿罗音等。2、功能监测（1）紫绀：注意严重贫血（血红蛋白低于50g/L），即使严重的缺氧也不会出现紫绀。（2）经皮动脉血氧饱和度（SaO2）监测：异常者96%，注意贫血患者SaO2正常并不代表机体不缺氧；（3）动脉血气分析：常规12-24h复查1次；接受呼吸机治疗的患者，治疗前、后常规进行动脉血气分析；当呼吸机主要参数有调整时，均应在调整后30 min内复查；（4）氧合指数检测：氧合指数=PaO2/FiO2，正常值350-500mmHg；鼻导管或面罩吸氧时，计算所得值不可靠；当改变FiO2时，至少20min后方可抽取血气分析。3、影像学监测：常规入院后X线胸片检查，治疗48-72h，临床症状、体征无改善，及时复查胸片；CT对揭示病变性质、隐匿部位病变及其他伴随改变（胸腔积液、纵隔淋巴结很有帮助）。4、病原学检测：使用抗生素前留取合格痰标本（连续3次，包括涂片、细菌培养加药敏试验）及血培养标本（两处静脉血），有胸腔积液时积极留取送检。5、呼吸机固有监测（1）压力监测：气道压力多为20-30cmH2O，高压报警多为分泌物堵塞、人机拮抗、管道扭曲等；低压报警多为管道脱落、漏气；（2）容量监测：降低原因主要是漏气，注意检查气囊、呼吸机管道连接处、加温湿化器连接；（3）氧浓度监测；（4）湿化器温度监测。（二） 循环系统1、基本监测（1）心率（律）：24h心电监护仪。（2）心电图监测：ICU监护仪有模拟心电图，但与实际心电图有一定差异，对心肌缺血、心肌梗死的定位及动态变化等不能代替常规心电图。（3）脉搏：可借助24h监护仪。（4）血压：有袖带式无创监测2种，依据病情可灵活调整监测的时间间隔，常规30-60min/次，病人存在血流动力学不稳、休克时可采用桡动脉有创实时血压监测。（5）中心静脉压（CVP）：能反映容量负荷与右心功能，注意导管位置、呼吸机的应用会影响其测定值，有简便法和仪器测定法2种监测方法。简便法无需特殊仪器，只需将深静脉与延长管连接，保持标尺与心脏水平为零点，即可直接测定CVP。（6）末梢循环：肉眼直观皮肤颜色或触摸皮温、弹性，间接了解组织器官血液灌注。（7）心肌酶谱：入院常规检测。2、 特殊监测（1）血流动力学监测：Swan-Ganz导管有创监测；超声心动图无创监测。（2）形态学监测：超声心动图无创监测。（三） 消化系统1、胃肠道功能监测（1）消化道出血监测：胃肠引流液隐血试验、粪便外观颜色及隐血试验、内窥镜监测。（2）胃肠动力学监测：肠蠕动与肠鸣音、排便次数。2、肝功能监测（1）入院常规肝功能、腹部B超监测。（2）肝功能异常、消化道症状严重者警惕重型肝炎可能。（四） 血液系统1、常规监测（1）血常规：常规1次/2d，必要时1次/d；（2）凝血功能及DIC指标：入院常规监测，结果异常时1-2次/d；（3）微血管病性溶血：DIC任一指标异常时，行外周血涂片破碎红细胞监测，2%是诊断DIC的有力佐证。2、2001年国际血栓与止血分会DIC分会的DIC诊断积分系统见表1.表1 DIC诊断积分系统指 标状 态分 值1分险评估原发疾病有进入下列程序无退出程序2凝血参数监测3积分凝血试验结果血小板（109/L）10001001502纤维蛋白相关标记（SF/FDPs）无增加0中度升高2显著升高3PT（秒）延长30延长3-61延长62纤维蛋白原（g/L）1011计算积分结果判定注： 积分5，符合典型DIC，每天重复积分； 积分5，提示非典型DIC，每1-2天重复积分。（五） 泌尿系统1常规监测（1）24h尿量；（2）入院尿常规（包括尿比重）； （3）血/尿渗透压：血渗透压计算公式=2（血Na+K+）mmol/L血葡萄糖（mg/dl）/18血尿素氮（mg/dl）/2.8；（4）血尿素氮、肌酐监测：次/1-3d，特殊情况下随时监测；（5）内生肌酐清除率监测：Cockroft公式,(140-年龄）体重（Kg）/72Scr（mg/dl）女性按计算结果0.85。2急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)分期标准见表2.- 2 -表2 AKI的分期标准分期血肌酐尿量1期绝对升高0.3mg/dL或相对升高50%0.5mL/kgh持续6h2期相对升高200%-300%0.5mL/kgh持续12h3期相对升高300%或在血肌酐4mg/dL基础上再急性升高0.5mg/dL0.3mL/kgh持续24h或无尿12h（六） 脑功能监测1基本临床监测（1）意识状况：1-2次/d，有变化时多则30min/d；（2）精神状态：危重病时常表现为抑制型，出现兴奋时常与电解质、酸碱平衡失调有关；（3）瞳孔变化：与意识障碍同步，1-2次/d；（4）眼底监测：视乳头水肿、眼底出血；（5）Glasgow 评分：通常1次/d，异常时1次/3-6h。根据病人睁眼、语言、运动三方面的反应进行计分，以判断病人意识障碍的程度，具体评分标准见表3。表3 Glasgow评分方案睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺激时能定位5刺激睁眼2含混不清3刺激时回缩4无反应1只能发音2刺激时肢体屈曲(去皮层强直)3无反应1刺激时肢体过伸(去大脑强直)2无反应1注：Glasgow评分最高分为15分，最低为3分；分数越低则表明意识障碍越严重。8分以下为昏迷，据此再加上意识障碍的持续时间将病人分为：轻型：总分1315分，伤后意识障碍20 min；中型：总分912分，伤后意识障碍20 min6h；重型：总分68分，昏迷时间6h；特重型：总分35分，昏迷时间6h。（七） 感染性休克治疗监测1、前6h内的目标治疗（1）CVP维持在8-12 mmHg，使用呼吸机的病人CVP应维持在12-15mmHg；（2）MAP65 mmHg；（3）尿量0.5 mL/kgh；（4）ScvO2或SvO270%。2、前24h的目标治疗（1）前6h的目标指标仍要持续；（2）血糖控制目标150 mg/dL(8.3 mmol/L)；（3）激素应用，见后面；（4）呼吸机平台压30 cmH2O；（5）镇静、镇痛 根据临床目标选择镇静程度，一般使病人处于Ramsay分级2-3级，具体分级标准见表4。表4 Ramsay分级标准分数描述1患者焦虑、躁动不安2患者合作，有定向力、安静3患者只对指令有反应4入睡，但对刺激反应敏捷5入睡，对刺激反应缓慢6不能唤醒（6）深静脉血栓；（7）应激性溃疡；（8）营养支持。3、体温监测（八） 内环境稳定监测1、水、电解质监测(1）水监测:记录24h出入量，注意隐性失水；(2）血清电解质监测:K+，Na+，Cl-，Ca2+，1-2次/d；2、酸碱平衡监测：1-2次/d；3、血糖监测：2-4次/d，必要时1次/1-2h；4、血、尿渗透压监测：1-2次/d。（九） MODS监测1、各系统监测：见上述。2、各类评分表（1）MODS评分 0分时，患者的病死率为0；9-l2分时为25；13-16分时为50；17-20分时为75；20分时为100%。见表5。（2）SOFA评分见表6。（3）APACHE评分 入院24h内APACHE评分每增加5分病死率呈显著增加。APACHE评分04分时，病死率为19；59分时，病死率显著上升至3.9；3040分时，病死率为73；35分以上时病死率高达84；见表7。表5 MODS病情严重度评分系统器官系统观测指标计量单位评分分值01234呼吸氧合指数mmHg300226-300151-22576-15075凝血血小板109/L12081-12051-8021-5020肝脏总胆红素mg/dL1.21.2-1.92.0-5.96.0-11.912.0mmol/L2020-3233-101102-204204心血管心率中心静脉压/平均动脉压1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经格拉斯哥评分1513-1410-126-96肾脏 血肌酐mg/dL1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.95.0mmol/L110110-170171-299300-440440尿量mL/d或500或200表6 SOFA评分系统器官系统观测指标计量单位评分分值01234呼吸氧合指数mmHg400301-400201-300101-200100凝血血小板109/L150101-15051-10021-5020肝脏总胆红素mg/dL1.21.2-1.92.0-5.96.0-11.912.0mol/L2020-3233-101102-204204心血管低血压mmHgMAP70MAP70多巴胺5或多巴酚丁胺（任何剂量）多巴胺5或肾上腺素0.1或去甲肾0.1多巴胺15或肾上腺素0.1或去甲肾0.1中枢神经GCS评分1513-1410-126-96肾脏肌酐mg/dL1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.95.0mmol/L110110-170171-299300-440440 尿量mL/d或500或200注： 拟肾上腺素药物至少持续用1h（剂量单位mg/kgmin）； MAP指平均动脉压； 去甲肾指去甲肾上腺素； GCS评分：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score）。- 6 -表7 急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE评分）A 急性生理参数评分系统生理参数评分分值0+4+3+2+1体温(、直肠)3638.429.93031.93233.93435.9413940.938.538.9平均动脉压(mmHg)70109495069160130159110129心率(次/min)701093940545569180140179110139呼吸频率(次/min)122456910115035492534氧合（当FiO20.5时，记A-aDO2；当FiO20.5时，记PaO2)200500350490200349705555606170动脉血pH值7.337.497.157.157.247.257.327.77.67.697.57.59血清Na+ (mmol/L)130149110111119120129180160179155159150154血清K+ (mmol/L)3.55.42.52.52.933.4766.95.55.9血肌酐(mmol/L308133-169红细胞压积(%)3045.9202029.9605059.94649.9白细胞计数(109/L)314.9112.9402039.91519.9格拉斯哥评分（GCS评分）=15实际GCS评分血清HCO3-(mmol/L)2231.9151517.91821.9524151.93240.9注： A-aDO2指肺泡气-动脉血氧分压差，A-aDO2=(713FIO2)-PaCO2-PaO2； 有急性肾衰时血肌酐分值加倍；静脉HCO3- 在无血气时应用； 格拉斯哥评分系统见表3。B 年龄分值年龄分值06分，分为5个年龄档。即44岁0分，4554岁2分，5564岁3分，6574岁5分，75岁6分。C CPS标准与分值（1）器官功能不全或免疫受抑制状态，必须在此次入院前就已出现并符合以下标准： 肝脏 活检已证实肝硬变和已证明门脉高压；有门脉高压致上消化道出血史；曾有肝衰竭、肝性脑病或肝昏迷。 心血管 符合New York心脏协会订的心功能级。 呼吸系统 慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致严重运动受限，即不能上下楼梯或操持家务；或证明有慢性缺氧、高碳酸血症、继发红细胞增多症、严重肺动脉高压(40mmHg)或呼吸机依赖。 肾脏 接受慢性透析者。 免疫受抑制 病人已接受免疫抑制剂、化疗、放射治疗，长期大量应用激素，或患有白血病、淋巴瘤、AIDS等，使抗感染能力明显降低的疾病。（2）符合上述标准的病人a非手术或急诊手术后，5分；b择期手术后，2分。APCHE总分=ABC- 7 -（十） 高血糖胰岛素治疗监测高血糖的处理与监测可按下表进行。测基线血糖值注意若肠内或肠外静脉营养支持治疗中断，则胰岛素泵入也应该立即随之停止。停止泵入后1小时应该再次测定血糖值。然后接下来每4小时监测一次血糖。停止血糖泵入1小时后血糖值应该向医生报告，以便了解下一步关于胰岛素的处理措施。停止输注，推注10ml高糖，报告医生若血糖低于4.4减少0.5U/h若血糖在4.4-5.6保持目前泵入速度达到目标值5.6-8.3增加0.5U/h增加血糖在8.411.2血糖在11.2-13.9增加1U/h增加增加2U/h追加胰岛素负荷量血糖13.9mmol/L开始血糖监测开始胰岛素泵入2U/h给胰岛素负荷量若血糖13.9mmol/L若血糖13.9mmol/L胰岛素负荷量14-16.65U16.7-19.410U19.5-22.215U22.3-2520U25报告医生 在达到治疗目标值之前，每2h监测血糖一次。 已经达到治疗目标值，且已经稳定4h以上时，可以改为每4h监测血糖一次。 每次给负荷量后1h需要监测一次血糖。 每次减量或停止时均应监测一次血糖。 测定血糖值异常增高或较上次结果变化幅度过大均应重复测定一次。包括以下情况：l 血糖22.2；l 血糖较上次增加了5.5，并且超过了13.9；l 血糖在恒定治疗速度时较上次减少了5.5。 开始胰岛素泵入的最初24h，应该每6h监测血K一次。- 8 -五、重症甲型H1N1病例的救治- 2 -重症病例治疗需要多学科专家共同协作，制定个体化救治方案，并根据病情变化及时调整，方有望成功。（一） 一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二） 抗病毒治疗对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48h以内（以36h内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦 成人用量为75mg bid，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。扎那米韦 用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 bid，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。（三） 机械通气对重症患者及具有潜在重症可能并呈进行性发展者应尽早实施机械通气，即在症状出现的35天内进行，并以气管内插管的机械通气为主要支持手段。重症流感的呼吸支持非常复杂，需要专门知识和专门设备，本规范只提供最基本的原则，具体应用时应根据患者病情在专家指导下进行。1、大量病患时的呼吸机应用筛检可参考SOFA评估标准作为临床生理状况的评估准则。SOFA评分包含了血压、肺、肝、脑、肾和凝血六大基本系统的内容，检测仅需要最基本的检查和化验即可，且适用于各种需要重症监护的情况，具体内容参见表1。其最终得分的范围是从0到24，其中0为最佳；24为最差；标志性得分7为最需要治疗者；11分可排除急需，见表6。通过SOFA评分，可以初步地进行纳入和排除的判断，评估的结果将决定进入ICU和使用呼吸机的优先次序。每天进行评估，适时根据患者情况进行调整和再分配，及时将资源用于最有生存可能的患者，以提高流感流行期间整体的存活率。2、气管插管（1）指征 呼吸频率35次/分； PaO2/FiO2200mmHg； 意识障碍、有呕吐误吸风险及其他难以自主维通气者。（2）防护 所有呼吸道传播疾病患者必须在药物诱导后进行气管插管； 必须在单间内进行操作； 进行气管插管高危操作的医师和协助操作人员，可采用全面罩，或者N95防护口罩+防护面屏或防护眼罩； 穿着防护服和无纺布鞋套，戴乳胶手套。（3）原则上采用经口直接喉镜直视下插管（4）药物诱导，根据患者病情酌情选用 丙泊酚12mg/kg iv，或者咪达唑仑0.10.3mg/kg iv； 琥珀胆碱12mg/kg iv，或者维库溴铵0.1mg/kg iv； 芬太尼2g/kg iv（5）气管导管留置7天以上者，原则上改行气管切开（6）加强呼吸道护理，包括吸痰、湿化，保护气管导管位置等3、机械通气（1）通气模式，基本原则为肺保护通气，即小潮气量最佳PEEP 开始时建议使用间歇正压通气（IPPV）或者辅助控制（A/C）模式 潮气量（VT）68ml/kg 呼吸频率（RR）1520次/min 吸呼比（IE）为11.52 呼气末正压（PEEP）设定从5mmHg起逐渐上调，每次上调24mmHg，至保持SpO288%94%，一般最高不超过25mmHg。可参照ARDSnet推荐的FiO2/PEEP配对滴定表调节。 氧浓度由100%逐渐下调，至保持SpO288%94%的最低浓度 改变吸氧浓度与改变PEEP水平分别调整，不宜同时进行 吸气平台压最好控制在30mmHg以下（2）报警调整 最高压力40mmHg，过高注意有无气道堵塞等； 最低压力10mmHg，过低注意有无漏气等； 最低频率8次/min，过低注意有无漏气等； 最高频率35次/min，过高建议使用药物控制自主呼吸。（3）必要时适当应用药物以消除人机对抗，药物使用终点为能够耐受气管导管和机械通气，无刺激情况下处于昏睡状态，但可以被唤醒，不宜过量和使用时间过长。 镇静药 安定510mg iv、丙泊酚0.54.0mg/kgh或咪达唑仑0.040.20mg/kgh置注射泵静脉连续输注； 镇痛药 吗啡510mg iv； 尽可能避免使用肌肉松弛剂维持。（4）监测 呼吸机治疗患者常规监测包括无创血压，心电图，脉搏血氧饱和度以及呼吸机压力、流量等； 初始时每2h测定动脉血气，根据情况进行调整，平稳后可减少到每天12次； 在通气量能够满足纠正缺氧条件下，为了避免压力损伤，可以允许性高碳酸血症，控制PaCO280mmHg，pH7.25。（5）其他 除非有禁忌证，一般情况下，使用呼吸机支持期间宜使患者处于半卧位（3045）； 如果呼吸机支持下难以纠正低氧血氧，可尝试俯卧位通气； 放置胃管以便进行必要的营养支持。（6）撤机指征A 停用各种镇静镇痛肌松药物；B 神志清楚，肝、肾及循环等各脏器功能正常或接近正常，无须心血管活性药物等支持；C 患者能够保证上呼吸道通畅及自行清理气道分泌物；D 自主呼吸频率25次/min；E 静息潮气量6ml/kgF 用力吸气负压25cmH20；G 血气指标稳定，在FiO240%时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg；H 无效腔/潮气量60；I 脱机12h复查动脉血气能维持稳定者。可选用同步间歇指令通气（SIMV）和/或压力支持通气（PSV），逐渐降低支持次数和/或压力支持，直至支持降低至6次以下和/或压力支持（PSV）5cmH2O，自主呼吸通气量仍可以维持通气指标正常。撤机后继续吸氧。4、无创通气非危重患者可使用无创通气，可以减少插管率和机械通气相关性肺炎（VAP）发生率，试用2h无效应及时改为有创机械通气。无创通气也可以作为有创通气 序贯通气策略，以促进尽早拔管。5、替代治疗/姑息性治疗（1）对于没有进行呼吸机支持的患者可以给予吸氧或人工辅助通气，但在流感等传染病暴发时期后者可能会增加救助人员暴露的风险，且将耗费较大的人力物力，难以长时间坚持，除非家属或志愿者坚持且条件允许，不作为常规的手段；（2）对于终末期患者，给予适当的镇静可以减缓患者的气促，减轻不适，并使患者可以耐受气管导管，通过其吸氧或空气，但应注意气道内湿化，并保护气道；（四） 抗菌药物不应采用抗菌药物常规化学预防，当出现肺炎时，一般应遵照以循证医学为基础、针对社区获得性肺炎的指南进行抗菌治疗。抗菌药物应根据本地二次感染病原体的相关数据、耐药程度及药物水平来选择。值得注意的是，季节性流感和既往流感大流行都曾增加继发性金黄色葡萄球菌（某些地区可能为耐甲氧西林菌株）感染的风险，这种感染可能很严重，迅速恶化并造成组织坏死。如果可能，在使用抗生素治疗新型甲型H1N1合并细菌感染时，应以微生物学检验结果为依据。一些墨西哥患者感染了典型院内病原体导致呼吸机相关肺炎或医院获得性肺炎。（五） 皮质类固醇皮质类固醇可减轻肺渗出和纤维化，阻止间质性肺炎发展，防止或减轻低氧血症及多器官功能障碍综合征、减轻中毒症状及退热等，但不应常规用于新型甲型H1N1流感。对发生感染性休克、需要血管加压药并怀疑有肾上腺功能不全的患者，可考虑小剂量使用。对发生病毒性ARDS者，皮质类固醇使用显得尤其重要。在墨西哥并未报告应用皮质类固醇的益处。对SARS及其他呼吸道病毒感染患者，大剂量皮质类固醇产生了严重副作用，包括机会性感染及病毒复制持续时间延长，还增加了禽流感H5N1感染者病死率。（六） 血浆疗法该疗法理论上有效，应选择适宜患者及血浆捐献者。对病情发展迅速、有生命危险者及老人、妊娠女性和伴严重基础疾病者可考虑使用。捐献血浆的康复者应为发病后46周以上、年龄2050岁、无基础疾病、血液检测符合国家规定且尽量排除已知传染病病原者。（七） 营养支持 该病消耗性极大，需保证足够能量供给，但疾病早期患者各脏器功能均有不同程度损伤，应根据恢复情况逐渐增加营养成分与用量。90%的患者血清白蛋白水平降低，特别是接受有创机械通气者，应根据病情均衡各种营养成分摄入，综合运用肠内外营养支持，保持血浆白蛋白在正常偏低水平即可，但由于ARDS患者毛细血管通透性增加，静脉滴注大剂量白蛋白易导致蛋白外渗，加重间质水肿。（八） 抗凝疗法重症患者易出现高凝状态。可应用低分子量肝素0.4 ml，腹壁皮下注射每12 h一次，疗程57天；或普通肝素静脉注射5000 U，然后以1000 U维持静点，调节剂量使激活部分凝血活酶时间延长为对照的1.52倍，连用35天后改为7500 U。（九） 乌司他丁能有效改善急性重症肺炎患者病情及各种炎性反应指标，对炎症性肺损伤有一定保护作用。用法：每次100,000单位溶于500ml 5葡萄糖注射液或0.9生理盐水注射液中静脉滴注，每次静滴12h，每日13次。（十） 制酸剂的使用械通气病人，尤其是肺顺应性低的病人，易发生胃肠充气膨胀，气管插管或气管切开套管气囊处漏气可引起胃肠胀气，过度通气、碱中毒、低钾血症亦是胃肠充气的常见原因。可通过放置胃管、胃肠减压来缓解症状起预防作用。并可以预防性应用H2受体阻滞药或胃酸抑制药，如洛赛克40 mg，2次/d。但是危重病患者也不主张长时间强烈的制酸，因为导致胃肠道的酸碱环境失衡，容易导致细菌的易位，继发感染的发生。六、常见并发症的处理（一） 感染性中毒性休克患者一旦出现感染性休克，需尽快抢救。1、使用抗生素在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力广谱的杀菌剂进行治疗，在分离得到病原菌后，宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。2、补充血容量扩容所用液体应包括胶体和晶体。胶体液包括低分子右旋酐：每日用量为10% 5001500ml，一般为1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。血浆、白蛋白和全血：无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。其它：羟乙基淀粉（706代血浆）。晶体液早期可选用碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等。扩容目标：组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失；收缩压90mmHg、脉压30mmHg、平均动脉压（MAP）65mmHg；脉率100次/min；尿量30ml/h；血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。3、纠正酸中毒纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠溶液，次选11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者，因其易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正；其缺点为滴注溢出静脉外时可致局部组织坏死，静滴速度过快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，THAM尚可引起高钾血症、低血糖、恶心呕吐等。缓冲碱的剂量可参照CO2CP测定结果。通常，THAM 0.3ml/kg或3.63% 0.6ml/kg可提高1个VOL%(0.449mmol/L)的CO2CP。4、应用血管活性药物（1）扩血管药物受体阻滞剂本组药物可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞；可使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿。代表药物为酚妥拉明（苄胺唑啉），其作用快速而短暂，易于控制。剂量为510mg/次,以葡萄糖液5001000ml稀释后静滴，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。受体兴奋剂典型代表为异丙肾上腺素，具有强力1和2受体兴奋作用，有增强心收缩力和加快心率、加速传导以及中等度扩血管作用。在增强心缩的同时，显著增加心肌耗氧量和心室应激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为0.10.2mg，滴速为成人24g/min。心率以不超过120次/min为宜。多巴胺当多巴胺剂量为25g/kgmin时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为615g/kgmin时，主要兴奋受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对2受体的作用较弱；当剂量20g/kgmin时，则主要起受体兴奋作用，也可使肾血管收缩，应予注意。抗胆碱能药此类药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪等。可解除血管痉挛、改善微循环；阻断M受体、维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势；兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛、抑制腺体分泌、保持通气良好。剂量为阿托品成人0.30.5mg/次；东莨菪碱成人0.30.5mg/次；山莨菪碱成人1020mg/次；静脉注射；还可选用长托宁1mg/次，肌肉注射。（2）缩血管药物就休克的病理生理而言，缩血管药物的应用似弊多利少，应严格掌握指征。下列情况可考虑应用： 血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩、保证心脑血供； 与受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其受体兴奋作用而保留其受体兴奋作用，并可对抗受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为去甲肾上腺素0.52.0mg，滴速48g/min；间羟胺20mg+生理盐水10ml（终浓度1mg/ml），滴速312ml/h。5.必要时可酌情使用激素和强心剂。（二） 合并社区获得性肺炎(CAP)的抗菌治疗治疗方案见表8。（三） 医院获得性肺炎的抗菌治疗1没有多重耐药病原菌危险因素的早发性、各种严重程度的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎患者中的初始经验性抗生素治疗见表9。2迟发性或有多重耐药病原菌危险因素、各种严重程度的医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的初始经验性治疗见表10。3迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的医院获得性肺炎包括呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎经验性治疗的成年人初始抗生素静脉用药剂量见表11。表8 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）大环内酯类；（2）第一代或第二代头孢菌素；（3）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类或呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类或呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；（5）头孢他啶、头胞哌酮/舒巴坦钠需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类或呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类或头孢菌素类表9 医院获得性肺炎的抗菌治疗(一)可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松、头孢他啶流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌头孢菌素类单用或联用氨基糖苷类或喹诺酮类 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌表10 医院获得性肺炎的抗菌治疗(二)可能的病原菌抗生素联合治疗表8中列出的病原菌和MDR病原菌首选广谱的青霉素类抗生素/-内酰胺酶抑制剂（如哌