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附件三煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标：井田面积（km2）开采煤层开采深度(m)生产能力（万吨/年）设计： 核定：矿井储量储量类别储 量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（）设 计：实 际：采矿许可证编 号有效期限年 月 日至年 月 日安全生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至年 月 日原煤炭生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至年 月 日矿长资格证编 号有效期限年 月 日至年 月 日申请延续文件名 称文 号申请延续时间年 月 日至 年 月 日延续申请的原因及依据矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局完 善不完善存在的主要问题及 整 改 情 况企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日批
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