正常分娩ppt课件

第七章正常分娩 目录 第一节影响分娩的因素 第二节枕先露的分娩机制 第三节先兆临产 临产的诊断及产程分期 第四节分娩的临床经过及处理 重点难点 决定分娩的因素 产程的分期及分娩各期产妇的护理是本章的重点 决定分娩的因素 分娩机制是本章的难点 学习目标 掌握影响分娩的因素 临产的诊断及产程的分期 分娩期产妇的护理 熟悉枕先露的分娩机制 了解分娩镇痛的方法及护理要点 熟练掌握接生护理技术 保障母儿顺利度过分娩期 概念 分娩妊娠满28周及以上 胎儿及其附属物自临产开始到娩出母体的全过程早产妊娠满28周至不满37周期间分娩足月产妊娠满37周至不满42周期间分娩过期产妊娠满42周及以上分娩 第一节决定和影响分娩的因素 产力 子宫肌 腹肌 膈肌 肛提肌的收缩力 产道 骨产道 软产道 胎儿 大小 胎位 畸形 产妇的精神心理因素 紧张 焦虑会引起机体发生异常变化 一 产力 产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力 子宫收缩力 贯穿整个产程 辅力 腹肌 膈肌 肛提肌的收缩力 仅出现在第二 三产程中 迫使宫颈管变短 消失 宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出 包括 1 子宫收缩力 特点 节律性对称性和极性缩复作用 2 腹肌 膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出3 肛提肌收缩力协助胎头内旋转 仰伸 娩出利于胎盘娩出 二 产道 是指胎儿娩出的通道 骨产道 小骨盆软产道 由子宫下段 子宫颈 阴道 盆底软组织构成的一弯曲通道 分为 入口平面 一 骨产道 骨盆的三个平面 骨盆轴和骨盆的倾斜度均影响分娩过程1 骨盆入口平面是真 假骨盆的分界面 呈横椭圆形 共有4条径线 入口前后径 即真结合径 平均长约11cm 入口横径 平均长约13cm 入口斜径 左右各一 平均值为12 75cm 中骨盆平面 2 中骨盆平面 呈纵椭圆形 是骨盆腔最狭窄的平面 共有2条径线 中骨盆前后径 平均值为11 5cm中骨盆横径 也称坐骨棘间径 是判断胎头下降程度的重要标志 平均长度为10cm 3 骨盆出口平面 由两个不同平面的三角形组成 共有4条径线 出口前后径 平均值为11 5cm出口横径 也称坐骨结节间径 平均值为9cm 出口前矢状径 平均值为6cm出口后矢状径 平均值为8 5cm 若出口横径稍短与出口后矢状径之和 15cm时 可充分利用后三角区娩出正常大小的胎头 前后径 前矢状径 后矢状径 坐骨结节间径出口横径 4 骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴也称产轴 连接骨盆各个平面中点的假想曲线 分娩时胎儿沿骨盆轴下降并娩出骨盆倾斜度妇女直立时 骨盆入口平面与地平面所形成的角度 二 软产道 由子宫下段 子宫颈 阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道 1 子宫下段的形成非孕期妊娠晚期1cm的子宫峡部7 10cm的子宫下段生理性缩复环 2 子宫颈的变化 1 宫颈内口的扩张及子宫颈管的消失 2 子宫颈外口扩张 当宫颈外口扩张达到10cm时称宫口开全 3 骨盆底 阴道及会阴的变化盆底肌在胎先露的压迫下向下及两侧扩展 使厚约5cm的会阴体扩张 变薄至2 4mm 以容许胎儿通过 分娩时如果保护不当易造成会阴裂伤 三 胎儿胎儿能否顺利通过产道 除了产力的推动和产道条件外 还取决于胎儿大小 胎位以及有无胎儿畸形 一 胎儿大小1 胎头结构胎头由两块顶骨 两块额骨 两块颞骨以及一块枕骨构成 2 胎头径线 双顶径 是胎头的最大横径 平均9 3cm 通过B超测量以估计胎儿大小及成熟度 枕下前囟径 是胎头最小的前后径 平均9 5cm 枕额径 平均11 3cm 胎头以此径线衔接 枕颏径 平均13 3cm 二 胎位头先露有利于分娩 其中又以枕前位为最佳 臀位分娩时可导致后出胎头困难 肩先露时足月活胎不能通过产道 对母儿生命造成严重威胁 三 胎儿畸形胎儿某一部分发育异常 如脑积水 联体儿等 由于胎儿局部过大不能通过产道可以导致难产 能影响产妇机体内部的平衡 适应力 致使子宫缺氧造成宫缩乏力 宫口扩张缓慢 产程延长 导致产妇疲劳衰竭 也促使产妇神经内分泌发生变化 交感神经兴奋 释放儿茶酚胺增多 引起血压升高 导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩 四 产妇的精神心理因素 紧张 焦虑 第二节枕先露的分娩机制 是指胎儿通过产道时 为了适应骨盆各个平面的形态及大小 被动进行的一系列适应性转动 以其最小的径线通过骨盆腔 分娩机制 以枕左前为例 1 衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面 颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平 又称入盆 初产妇90 在临产前1 2周内衔接 经产妇多在分娩开始后才衔接 此时矢状缝位于入口平面的 斜径上 衔接 入盆 下降 顺利通过入口平面 2 下降胎头沿骨盆轴前进的动作称之 呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中 下降 临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志 临床上可以通过肛门检查来了解 判断胎头是否下降 胎头继续下降 遇中骨盆及盆底阻力 由于杠杆作用 使入盆时的半俯屈位枕额径 11 3cm 变为俯屈位枕下前囟径 9 5cm 以最小的径线适应产道 3 俯屈 俯屈 俯屈 顺利通过中骨盆平面 4 内旋转枕骨向耻骨联合方向转45 使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致 此时头与身体呈扭曲状 头转身体不动 内旋转不完成则胎儿不能下降娩出 从而导致滞产 o 5 仰伸胎头内旋转完成后进行 在宫缩压力向下压 盆底肌收缩力向上推当枕骨抵达耻骨联合下方时 并以此为支点 迫使胎头逐渐仰伸 使胎头顶 额 面 颏相继娩出 二力合作 6 复位及外旋转 1 胎头娩出后阻力消失 头颈扭转解除 顺时针旋转45称复位 2 双肩径沿骨盆左斜径下降 在中骨盆以下胎肩 前肩 在骨盆内向前向中线旋转45时 使双肩径与骨盆出口前后径一致 枕部随之在外再顺时针转45 以保持头肩的自然正常位置关系 称外旋转 此动作完成后胎头在体外已旋转45 45 90 o o o o o o 复位外旋转 仰伸 顺利通过出口平面 7 胎肩 胎身娩出 前肩 胎儿右肩 于耻骨弓下先娩出 后肩 胎儿左肩 从会阴缘后娩出 继之胎身及下肢娩出 胎儿娩出完成 分娩机制全过程动画 总结与回顾 1 衔接2 下降3 俯屈4 内旋转5 仰伸6 复位及外旋转7 前肩 后肩 胎身娩出 分娩机制小结 妊娠末期或临产早期胎头以半俯屈 枕额径 自骨盆入口斜径或横径衔接 在宫缩作用下 胎头下降 达盆底时 受肛提肌阻力影响 胎头借杠杆原理进一步俯屈 胎头纵径 矢状缝 为了与中骨盆 出口骨盆前后径相一致 在促使胎头下降的动力作用下 胎头发生内旋转 胎头继续下降 在宫缩 腹压与肛提肌收缩力所形成的合力作用下 胎头沿骨盆轴方向前进 当枕部达耻骨联合下缘时 以耻骨弓为支点而发生仰伸 顶 额 面 颏部相继娩出 胎头娩出时 双肩径沿骨盆入口斜径下降 为了恢复头肩垂直的正常位置关系及与出口前后径相一致 复位45 外旋转45 前后肩先后娩出 胎体 四肢随之完全娩出 临床实景 一 先兆临产先兆临产又称分娩先兆 包括以下3个征象 1 假临产收缩力弱且不规律 不伴有宫颈管消失及宫颈口扩张 常在夜间出现 清晨消失 休息或给予镇静剂能抑制其发生 2 胎儿下降感又称上腹轻松感 3 见红多数在分娩发动前24 48小时 少数在1周内出现 是临产即将开始最可靠的征象 第三节先兆临产 临产的诊断及产程分期 二 临产的诊断 有规律的子宫收缩 同时进行性宫颈管消失 宫口扩张和胎先露下降 三 总产程及产程分期总产程是指分娩全过程 从规律宫缩开始至胎儿 胎盘娩出结束 一般分为三个阶段 1 第一产程 宫颈扩张期 从规律宫缩到宫口扩张至10cm 初产妇约需11 12h 经产妇约需6 8h 2 第二产程 胎儿娩出期 从宫口开全到胎儿娩出 初产妇约需1 2h 经产妇通常需数分钟即可完成 3 第三产程 胎盘娩出期 从胎儿娩出到胎盘 胎膜娩出 约需5 15min 不超过30min 一 第一产程的临床经过及处理 一 临床表现1 规律宫缩 随着产程进展 子宫收缩时间逐渐延长 间歇期渐短 且强度不断增强2 宫口扩张 潜伏期从规律性宫缩开始至宫口扩张至3cm 初产妇平均2 3小时扩张1cm 约需8小时 活跃期从宫口开大3cm至宫口开全 初产妇约需4小时包括 加速阶段 最大加速阶段 减速阶段 第四节分娩的临床经过 处理及护理 3 胎头下降 以坐骨棘为判断胎先露下降的标志宫口扩张4cm以内胎先露下降不明显 先露的高低约在平坐骨棘水平 即 0 位 宫口扩张4 10cm期间胎先露下降加快 平均每小时下降0 86cm 4 胎膜破裂 简称破膜 多发生在第一产程末 宫口近开全时 5 一般情况及心理反应宫缩时血压升高5 10mmHg 间歇期恢复 多数产妇在数小时待产过程中多有焦虑 恐惧和急躁的情绪 家属也常产生紧张情绪 护理措施 1 协助产妇办理入院手续 提供良好的环境 提供陪伴分娩 2 护理人员及家属或导乐陪伴者要守候在产妇身边 指导产妇在宫缩时深呼吸 并将双手掌置于腹部由上向下推按 可缓解疼痛 若产妇腰骶部疼痛时 可用拳头按压腰骶部以减轻疼痛 在宫缩间歇期指导产妇放松休息 聆听音乐或谈话 以转移注意力 减轻其疼痛感 1 减轻疼痛 促进舒适 1 清洁 协助产妇沐浴 更衣 给予外阴清洁 2 饮食 鼓励产妇少量多餐 补充足够水分 3 活动与休息 胎膜未破 宫缩不强者 鼓励在室内适当活动 以促进宫缩 利于宫口扩张和胎先露下降 初产妇宫口开大5cm以上 经产妇宫口开大3cm 应取左侧卧位以利于胎盘循环 待产当初产妇宫口开全 经产妇宫口开大4cm时应由待产室转入分娩室 4 排尿与排便 鼓励产妇2 4 排尿 次 并及时排出粪便 以免影响宫缩及胎头下降 2 分娩知识宣教与生活护理 排尿与排便 每2 4小时排尿1次 初产妇宫口扩张 4cm 经产妇 2cm时可给予温肥皂水灌肠 灌肠溶液为0 2 肥皂水500 1000ml 温度为39 42 以下情况不能灌肠 胎膜破裂 异常阴道流血 胎头未衔接 胎位异常 剖宫产史 宫缩过强 胎儿宫内窘迫 短时间即将分娩及妊娠合并心脏病等 1 观察宫缩 2 勤听胎心宫收缩间歇期听诊 每次听1分钟 正常胎心率为110 160次 分 若胎心异常应立即报告医生 潜伏期每1 2h听1次 活跃期每15 30min听1次 3 观察宫口扩张与胎先露下降 4 破膜护理 一旦破膜 立即听胎心 观察羊水的性状 颜色和量 记录破膜时间 5 观察生命体征 每隔4 6h测量1次并记录 若有异常应报告医生给予处理 3 观察产程进展 预防并发症 胎心音 根据宫口扩张及胎先露下降程度绘制产程图 二 第二产程的临床经过及护理 1 宫缩增强宫口开全 10cm 后 宫缩进一步增强 持续时间约1min或以上 间歇时间1 2min 2 胎儿下降与娩出 一 临床经过 1 拨露 胎头于宫缩时显露于阴道口 宫缩间歇时又缩回于阴道内 2 着冠 经过几次拨露 胎头外露部分不断增大 直至胎头双顶径越过骨盆出口横径 在宫缩间歇时也不再缩回 3 疼痛与排便感会阴痛 并向大腿内侧放射 1 密切监测胎心每5 10min听胎心1次 2 观察拨露进展情况 3 指导产妇屏气用力 1 心理护理与导乐陪伴 2 观察产程与指导屏气 二 观察处理 1 产妇准备 会阴冲洗 2 接生人员准备 按外科刷手法 3 接生步骤与保护会阴 3 接生准备与分娩护理初产妇宫口开全 经产妇宫口开大4cm 4 接产 接产要领 保护会阴防止软产道撕裂伤 同时按照分娩机制协助胎头俯屈及仰伸 让胎头以最小径线 枕下前囟径 在宫缩间歇期缓慢娩出 胎肩娩出时也要保护好会阴评估会阴条件 必要时会阴切开 导致会阴撕裂伤的主要原因是会阴过紧 缺乏弹性 会阴水肿 耻骨弓过低 胎儿过大等 接产步骤 开始保护会阴时间 胎头拨露会阴后联合较紧张时保护会阴方法 接产者站在产妇右侧 右肘支撑在产床上 拇指与其余四指分开 利用手掌向上 向内的力量托住会阴部以减少张力 左手轻压胎头枕部协助俯屈 宫缩间歇期放松 胎头娩出时的技巧 在宫缩较强时产妇呼气缓释腹压 在宫缩间歇期向下屏气 保证胎头缓慢娩出 胎头娩出后立即清理呼吸道胎儿双肩娩出后 方可停止保护会阴 胎头拨露 胎头着冠 右手上托保护会阴 左手协助胎头俯屈 右手保护会阴 左手上提额部 协助胎头仰伸 当整个胎头娩出后 协助胎头复位 45 外旋转 45 合计 90 当胎头复位 外旋转至枕横位后 下压胎头前肩娩出 上提胎头后肩娩出 当胎儿双肩娩出后 保护会阴的右手才可松开 双手抱住胎儿 协助胎体娩出 脐带绕颈的处理 1 将脐带从肩部推下 2 将脐带沿胎头滑下 3 在两钳之间剪断脐带 三 第三产程的临床经过及护理 1 宫缩再现胎儿娩出后 产妇稍感轻松 宫缩暂停几分钟后再现 一 临床经过 2 胎盘剥离与娩出 1 胎盘剥离征象 宫体变硬由球形变为狭长形 宫底升高达脐上 阴道少量出血 阴道口外露的脐带自行下降延长 接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方 将宫体向上推 而外露的脐带不再回缩 2 娩出方式 胎儿面娩出式 母体面娩出式 护理措施 1 正确处理第三产程 预防并发症 1 正确处理新生儿 预防新生儿窒息1 清理呼吸道 是处理新生儿的首要任务 用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口 鼻腔粘液及羊水 保持呼吸道通畅 3 处理脐带 结扎脐带的方法有气门芯 棉线结扎法 脐带夹 血管钳等 2 新生儿Apgar评分 满分为10分 8 10分为正常 4 7分为轻度窒息 经清理呼吸道即可恢复 0 3分为重度窒息 需紧急抢救 抢救过程中新生儿出生5min时再次评分 可了解新生儿的预后 三次评分 1 5 10 新生儿阿普加评分法 Apgarscore 处理脐带 双重棉线结扎法及气门芯法A小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线 B小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带 C牵拉丝线将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 D被气门芯勒紧的脐带 E消毒包扎后的脐带残端 新生儿入母婴同室前处理擦干羊水和血迹 检查体表有无畸形 系上腕带 摁上新生儿足印和母亲拇指印 包裹于襁褓之中 系上小标牌 眼药水滴眼以防 并注意新生儿保暖 第一次母婴接触和乳头吸吮 2 正确助娩胎盘 预防产后出血 1 助娩胎盘 接生者熟练掌握胎盘剥离征象 切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫 当确认胎盘已完全剥离时 立即协助胎盘娩出 2 检查胎盘胎膜 先将胎盘铺平 检查胎膜是否完整 然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损 并测量其大小与厚度 再检查胎儿面边缘有无断裂血管 以便及时发现副胎盘 最后再将脐带提起 测量其长度 3 检查软产道 胎盘娩出后 应仔细检查会阴 小阴唇内侧 尿道口周围 阴道及宫颈有无裂伤 若有裂伤应立即缝合 4 预防产后出血 当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素10U 可加强宫缩促进胎盘剥离 减少子宫出血 产后2h产妇留在产房内观察 注意血压 子宫收缩情况 宫底高度 阴道流血量及膀胱充盈程度 发现异常及时处理 附 第四产程胎盘娩出后2小时称为第四产程 观察生命体征 促进舒适 倾听产妇的不适主诉 按摩子宫并观察收缩情况 观察阴道出血量 协助产妇排空膀胱 产后30分钟内可将新生儿抱给母亲进行第1次母婴接触及哺乳 观察2小时无异常后送回母婴同室休养 第五节分娩镇痛及护理 一 分娩镇痛常用方法 一 导乐陪伴分娩 是指由一个有生育经验的妇女 导乐 亦可由助产士或护士充当导乐 在产前 产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的