叶天士从肝论治胃病心法.doc

叶天士从肝论治胃病心法来源：浙江中医杂志 2009年6期关键词 叶天士从肝论治 胃病 临证指南医案 从肝论治是叶天士治疗胃病的特色，临证指南医案中属于胃病的病案有130多例，相关的症状有胃脘痛、嘈、不食、呕吐、噫嗳、噎膈、反胃、痞等。叶氏对这些病症的诸多治法中，从肝论治的方法十居其七，值得后学者继承和探索。 1突出肝乘胃的机理 肝主疏泄，能协调脾胃气机的升降、水谷的运化，能调节胆汁的分泌。脾气上升，清气才得以上升；胃气下降，则浊气也降，如此水谷精微才能如常输布。因此，肝主疏泄是保持脾胃正常消化功能的重要条件。若肝失疏泄，影响脾胃升降之机，则胃气失降，而出现嗳气、呕恶、胃脘胀痛；脾气不升则可致腹胀腹泻。叶天士认为：“盖肝为起病之源，胃为传病之所”(临证指南医案木乘土，以下仅出篇名)。他在治疗胃病的病案中，有“病由肝脏厥气，乘胃人膈，致阳明经脉失和”，“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”，“老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛”，“乃郁勃嗔怒，肝胆内寄之相火风木，内震不息，犯胃则呕逆吞酸”等等描述，十分形象明了。这就是叶氏从肝论治胃病的理论依据。 2重视肝气、肝阳、肝火、肝风的辨证 肝的病理变化主要有肝气、肝火、肝阳、肝风四种类型，肝失疏泄则肝气郁滞，郁久则化火，火灼阴液，肝阴不足则肝阳上亢、肝风激荡等等，皆会干扰胃气，造成胃气失降，在临床上出现肝胃失和的症状。 2.1肝气乘胃，其气冲逆：症见呕恶吞酸、嗳气少食、胃脘痞痛、大便秘结或忽闭忽溏。舌苔薄白，脉左强右弱或关强。如“此情志不遂，肝木之气，逆行犯胃，呕吐膈胀”(木乘土)。 2.2肝阳犯胃，两阳相搏：症见胸脘灼热、嘈杂、呕恶、身痛、大便不爽或便秘。舌质红、苔薄黄，脉弦。如“脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛”(木乘土)。 2.3肝风煽动，上扰于胃：症见胃脘痛、饥嘈、泛吐涎沫或干呕频发、口干欲饮、口耳牵引、眩晕头痛、手足麻木、下部胫冷。舌红少津，脉细弦或弦而涩。如“积劳内伤，脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧，阳挟内风暴张”(木乘土)。又如“厥阳热气，因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动，袭阳明，致呕逆不能进食”。且患者“壮年已有头晕”，又“胃痛若嘈先麻木头眩，痛发下部，胫冷痛三日痛引背胁”(胃脘痛)。 2.4 肝火袭胃，胃火上升：症见胃脘灼痛、口苦口干、泛酸嘈杂、面红目赤、小便黄、大便结。舌红、苔黄燥，脉弦数。如“面长身瘦，禀乎木火之形，气阻脘中，食少碍痛，胃口为逆，乃气火独炽之象”(木乘土)。 3治法分疏肝、清肝、平肝、养肝四法 3.1 疏肝：叶氏常用香附、苏梗、郁金、川楝子、元胡疏肝解郁；配合和胃宽胸、下气降逆的降香、枇杷叶、瓜蒌皮、苏子、乌药等。如“此情志不遂，肝木之气逆行犯胃开怀谈笑可解，凝滞之药乃病之对头也，元胡、川楝子、苏梗、乌药、香附、红豆蔻”(木乘土)。 3.2清肝：肝为刚脏，胃为阳土，两阳相搏，火势尤旺，宜用清泄肝火法，使肝火得清，助胃火下降。清肝泄火常选山栀、黄芩、黄连、丹皮、稽豆衣，且常以黄连配乌梅酸苦泄热。如“气阻脘中，食少碍痛，忌用燥热劫津，治以平肝和胃。降香、郁金、山栀、橘红、枇杷叶、苏子、川贝母、姜皮”(木乘土)。 3.3平肝：肝属体阴用阳，肝阴不足导致肝阳上亢、阳浮风动。平抑肝阳常选白芍、木瓜、乌梅、桑叶、钩藤、代赭石、石决明、牡蛎等。如“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也，先当泄木安胃为主”。取桑叶、钩藤、远志、石菖蒲、半夏曲、广皮白、石斛、茯苓治之。 3.4养肝：肝阴不足，甚则下损及肾，治疗以养肝阴、补肝体，常用生地、阿胶、麦冬、白芍、牡蛎、钩藤、枸杞子、首乌等。如治“内风旋动，袭阳明，致呕逆不能进食”，用“九孔石决明、清阿胶、生地、枸杞子、茯苓、桑寄生、川石斛”(胃脘痛)。 4论治圆机活法，用药灵活善变 叶氏治疗胃病，注重从肝着手，结合降气和胃、化痰止呕、养胃温胃等法，体现了叶氏活法圆机、轻灵善变的用药技巧。 4.1疏肝温胃法：对于胃阳不展患者，常以疏肝药物配合温胃药物，如吴萸、干姜、川椒、高良姜、益智仁、桂枝等。如治“肝逆犯胃，脘痛肠鸣，气撑至咽”，遂用“川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓”(木乘土)。 4.2柔肝养胃法：肝阴不足，胃失濡润，皆宜柔养。常用生地、生白芍、麦冬、阿胶、怀山药、石斛柔肝养胃，如治“肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风方。人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白梗米”(胃脘痛)。 4.3缓肝益胃法：肝虚胃弱，或病后体虚，胃气未复，胃脘不适，暖气、少食、乏味。常用人参、茯神、炙甘草、生谷芽、木瓜、南枣等。 4.4镇肝扶胃法：肝风煽动，上扰于胃，噫气频作，泛吐涎沫，口耳牵引。常用旋覆花、代赭石、人参、茯苓、姜半夏、生姜。 5体会 笔者将叶天士从肝论治胃病的经验应用于临床，常取得桴鼓之效。如治王某，男，52岁。反复上腹痞满5年，伴头痛1年。胃镜示糜烂性胃炎，经奥美拉唑等治疗，症状未见缓解。且有高血压史，血压在16090mmHg左右，并伴有乏力、便溏、嘈杂。舌红、少苔，脉弦。证属肝阴不足、肝风上扰、肝气犯胃、脾失健运，正如叶氏所说：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木