第十六章 神经系统疾病病人的护理讲义.doc

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第十六章神经系统疾病病人的护理第一节神经系统解剖生理神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。周围神经系统包括脑神经、脊神经和内脏神经三部分，根据周围神经的分布可以分为躯体神经和内脏神经，躯体神经分布于体表、骨关节和骨骼肌，内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。脑位于颅腔内，分为端脑、间脑、小脑和脑干四部分，脑干自上而下依次为中脑、脑桥和延髓。在大脑皮质的不同部位，有不同的功能定位。骨性颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧与大脑颞叶的钩回、海马回相邻。动眼神经从中脑腹侧的大脑脚内侧发出，通过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。脊髓位于椎管内，下端在成人平第1腰椎，新生儿约平第3腰椎下缘。脊髓两侧连有由神经纤维组成的神经根，前根由运动纤维组成，后根由感觉纤维组成，前根和后根有椎间孔处合成脊神经，脊神经共有31对，与每一对脊神经相连的一段脊髓称为一个脊椎节段。脑和脊髓的表面有三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙称蛛网膜下隙，内含脑脊液。脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生，流动于脑室及蛛网膜下隙内，它处于不断产生和回流的相对平衡状态。具有运输营养物质、带走代谢产物、调节颅腔内的压力以及减缓外力对脑的冲击等作用。神经调节的基本方式是反射，反射是指在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激的规律性应答。反射的结构基础为反射弧，包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五部分。反馈调节分为负反馈和正反馈，负反馈指调节结果反过来使调节原因或调节过程减弱的调节方式，如内环境稳态的维持，降压反射等。正反馈指调节结果反过来使调节原因或调节过程加强的调节方式。神经系统在人体功能调节中起主导作用，它联络和调节体内各器官、系统的功能，使之互相联系、互相配合成为统一的有机整体，又对体内、外各种环境变化做出完善的适应性调节，从而维持机体内环境的相对稳定。附：小儿神经系统解剖生理特点（一）脑小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的10%12%，大脑的外观已与成人十分相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，灰、白质分界不清，故出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。（二）脊髓小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1514，脊髓的发育与运动发展的功能相平行，随着年龄的增长，脊髓加长增重，胎儿时，脊髓的末端在第2腰椎下缘，新生儿时达第3、4腰椎下缘，4岁时达第1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时，新生儿应在第4、5腰椎间隙进针。第二节颅内压增高与脑疝病人的护理颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，正常值为70200mmH2O（0.72.0kPa），儿童为50100mmH2O（0.51.0kPa）。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O（2kPa），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，称为颅内压增高。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。一、病因1.颅内容物体积增加脑水肿是最常见的原因，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。2.颅内新生的占位性病变如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。3.颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。二、临床表现（一）颅内压增高1.颅内压增高“三主征”头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状（颅内压增高时脑膜血管和神经受刺激和牵拉），常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。呕吐（迷走神经受激惹）常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视神经乳头水肿（视神经受压、眼底静脉回流受阻）是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退，严重者失明。2.生命体征改变早期代偿性出现血压升高（尤其是收缩压），脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。3.意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。4.其他症状与体征颅内压增高还可以引起外展神经麻痹所致复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张等。（二）脑疝1.小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍（脑干受压），患侧瞳孔（动眼神经受刺激）最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变（压迫大脑脚）对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。2.枕骨大孔疝是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。常因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现，容易被误诊。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。三、辅助检查1.腰椎穿刺可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。2.影像学检查电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。四、治疗原则病因治疗是最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。五、护理问题1.疼痛与颅内压增高有关2.潜在并发症：脑疝六、护理措施（一）一般护理病人床头抬高1530的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。不能进食者，成人每天静脉输液量在15002000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。（二）病情观察观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。（三）防止颅内压骤然升高1.卧床休息保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。2.保持呼吸道通畅当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，加重颅内压增高。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。3.避免胸、腹腔内压力增高当病人咳嗽和用力排便时，胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。（四）用药的护理1.应用脱水剂最常用20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注。每日24次。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。2.应用肾上腺皮质激素主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松510mg，每日12次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。（五）脑疝的急救与护理脑疝发生后应保持呼吸道通畅，并输氧，立即使用20%甘露醇200400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和手术前准备，密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。（六）脑室外引流的护理侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行检验，必要时向脑室内注药治疗。其护理要点是：1.妥善固定将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。2.控制引流速度和量引流量每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。3.保持引流通畅避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。4.注意观察引流量和性质若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。5.严格的无菌操作预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。6.拔管指征引流时间一般为12周，开颅术后脑室引流不超过34天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管12天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。（七）冬眠低温疗法的护理 目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1为宜，体温降至肛温3134较为理想，体温过低易诱发心律失常。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法时间一般为35日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。（八）健康教育 1.病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。2.颅内压增高的病人要避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。3.对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。练习题1.颅内压增高的护理措施不包括A.体温39以上用冰枕降温B.头痛时用吗啡止痛（呼吸抑制）C.避免咳嗽、打喷嚏等因素D.躁动时适当镇静但禁忌强制约束E.保持呼吸道通畅正确答案B2.小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是A.病变同侧肢体瘫痪B.病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪C.病变对侧肢体瘫痪D.病变对同侧肢体瘫痪E.四肢瘫痪正确答案C 3.冬眠低温疗法护理的注意点，下列哪项错误A.单人房间，光线宜暗，室温1820B.直肠内体温不低于32C.先物理降温，后冬眠D.收缩压不低于76.5 mmHgE.防止发生冻伤和肺炎正确答案C 4.关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误A.避免情绪激动B.保持呼吸道通畅C.39以上用冬眠低温疗法D.持续给氧E.适当镇静并强制约束正确答案E 5.关于颅内压增高引流病人的护理，下列哪项错误A.严格无菌操作B.妥善固定引流管并确保通畅C.引流高度12cmD.观察并记录脑脊液形状和量E.拔管前应夹管或降低引流袋正确答案E 6.颅内压增高的临床表现不包括A.头痛、呕吐B.视乳头水肿C.意识障碍D.库欣反应E.半切综合征正确答案E 7.枕骨大孔疝最后导致A.颅内压增高B.硬脑膜下血肿C.小脑挫裂伤D.呼吸循环中枢损伤E.高血压危象正确答案D 第三节头皮损伤病人的护理头皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤三种。钝器常造成头皮挫伤、不规则的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。一、头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。二、头皮血肿多为钝器打击所致。皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。三、头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷人转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素租止痛药物。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。不完全撕脱者争取在伤后68小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。第四节脑损伤病人的护理暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。一、脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。（一）临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。（二）治疗原则脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息12周，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。二、脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。（一）临床表现1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。2.局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。3.头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。4.颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。5.CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。（二）治疗原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性血肿（伤后3日至3周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。（一）临床表现当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。1.硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。2.硬脑膜下血肿（1）急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。（2）慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。3.脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。（二）辅助检查CT是目前最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。（三）治疗原则颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。四、脑损伤病人的护理（一）护理问题1.清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关2.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关3.有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝（二）护理措施1.现场急救现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。记录受伤经过、检查发现的阳性体征及急救措施和使用药物。2.一般护理（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在15002000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。（3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。（4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。3.保持呼吸道通畅意识障碍者容易发生误咽误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者。应采用机械辅助呼吸。4.严密观察病情（1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，阿累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重（见表）。格拉斯哥昏迷计分（GCS）（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。（3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定.对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。（4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。5.减轻脑水肿，降低颅内压按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据，避免使颅内压骤然升高。6.预防并发症昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。7.手术前后的护理除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位。避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置创腔引流管，护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。（三）健康教育1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制订经过努力容易达到的目标，有利于病人树立起坚持锻炼和重新生活的信心，并指导家属生活护理方法及注意事项。2.有外伤性癫痫的病人，应按时服药控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。练习题：1.急性硬膜外血肿的典型意识改变是A.持续昏迷状态B.伤后昏迷-清醒-再昏迷C.伤后无昏迷D.昏迷时浅时深E.伤后昏迷以后清醒不再昏迷正确答案B 2.应立即做手术准备的脑外伤是A.脑震荡B.颅底骨折伴脑脊液耳漏C.脑挫裂伤D.硬脑膜外血肿E.蛛网膜下腔出血正确答案D 3.男性，32岁，从高处坠落后昏迷，查：呼唤能睁眼，说话含混不清，针刺肢体成过伸反应，Glasgow评分为A.6分B.7分C.8分D.9分E.10分正确答案C 第五节脑血管疾病病人的护理按病变性质可分 出血性脑血管病:包括脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病:有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞一、病因（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制1.脑出血以内囊处出血最常见。病因:高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，出血原因:以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。出血部位：以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。2.蛛网膜下腔出血 指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。本病最常见的病因:先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。诱因：用力或情绪激动时可致血管破裂。（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制1.短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，可反复发作2.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成） 动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎是较常见的病因3.脑栓塞 颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉，当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血,而引起偏瘫和意识障碍。二、临床表现（一）出血性脑血管疾病的临床表现发作时间：脑出血多在白天发病，诱因：情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现：为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，类型：出血损害内囊：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）脑桥出血；重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。小脑出血：眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤，共济失调蛛网膜下腔出血:常在活动中突然发病表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。（二）缺血性脑血管疾病的临床表现1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓）：发作时间:常在睡眠或安静休息时,由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。前驱症状:起病前先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。表现:于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。一般无意识障。2.短暂脑缺血发作:发作时间：多为突然起病，持续时间短，表现:偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24h内恢复正常。3.脑栓塞发作时间:多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。表现：颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。4.脑栓塞起病速度快，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，其表现与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的表现相同。三、辅助检查1.在脑血管疾病诊断方面CT能够作出早期诊断，首选的检查项目。MRl检查能进一步明确诊断。脑血管造影-蛛网膜下腔出血。2.脑脊液检查：脑出血:为均匀血性，压力增高至200mmH2O 以上 脑缺血:脑脊液检查为正常四、治疗要点1.出血性脑血管疾病：以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20%甘露醇蛛网膜下腔出血患者，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。2.缺血性脑血管病:以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。五、护理问题1.潜在并发症：脑疝的危险2.躯体移动障碍与肢体瘫痪有关3.有皮肤完整性受损的危险与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压有关4.有感染的危险与意识障碍、集体抵抗力下降有关5.便秘与长期卧床、自主神经功能紊乱有关6.有废用综合征的危险与肢体瘫痪有关7.焦虑与突然起病、肢体瘫痪有关六、护理措施1.维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生对神志清醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。2.密切观察病情：生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑出血病人是否有颅内压增高现象脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿进而颅内压增高的症状。3.休息1）脑出血病人应绝对卧床休息，发病2448h内避免搬动患者，患者侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。2）蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。3）脑血栓患者采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。4.补充营养急性脑出血患者在发病24h内禁食24h后如病情平稳，可行鼻饲流质饮食鼻饲液体温度以不超过30为宜保证足够蛋白、维生素的摄人。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。进食时病人取坐位或高侧卧位（健侧在下），进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。5.生活护理由于肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力缺陷，应协助病人进食洗漱，防止呛咳，做好大小便护理，预防便秘。6.促进患者肢体功能恢复急性期应绝对卧床休息,瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。病情稳定后，特别是脑血栓患者的瘫痪肢体应进行康复期功能训练（见瘫痪之护理）。7.言语训练早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，增强病人康复的信心。8.预防压疮为避免压疮发生，每2小时翻身一次，禁止按摩受压部位，不能翻身的病人可使用气垫床预防压疮。9.预防感染长期卧床的病人要注意预防呼吸道、泌尿系感染，做好口腔护理、会阴护理，有尿管病人，做好导尿管护理。大小便失禁时，及时更换衣裤、床单，保持床单位逇干燥、清洁。七、健康教育1.知识宣教向病人及家属介绍本病基本知识，指导病人自我调节情绪，保持心情愉快。2.生活指导改变生活习惯，控制体重，饮食宜低盐、低胆固醇、低糖、戒烟酒。3.积极治疗原发病如治疗高血压、糖尿病等。4.坚持服药长期服用微量阿司匹林（75-150mg），饭后服用，防止血栓形成。5.功能锻炼先在床上练习起坐，能下床后进行步行练习，进一步练习手部精细动作，逐步能够生活自理。例题1.脑血栓形成患者发病时间常在A.感觉风寒时B.剧烈运动时C.情绪激动时D.睡眠或安静时E.血压剧烈上升时正确答案D 2.王先生，70岁，高血压史30年，于家中人厕时突感头晕，随即倒地而送治入院，诊断为脑出血。护理体检：昏迷，左侧偏瘫，血压为25.314.6kPa（190110mmHg）。1）脑出血最多见于A.蛛网膜下腔B.内囊C.脑桥D.小脑E.椎基底动脉正确答案B 第六节三叉神经痛病人的护理概述原发性三叉神经痛：指原因未明的在三叉神经分布区内出现的短暂的、反复发作的、难以忍受的剧痛。继发性三叉神经痛：由脑桥 小脑角占位病变、炎症、血管病变、多发性硬化等病因引起。一、病因：病因不明原发性三叉神经痛：1.一般认为是一种感觉性痫样发作 病变部位：三叉神经脊束核内或脑干内2.三叉神经根被邻近的小团的异常血管压迫是主要原因特点：本病多发于中年以后女性多于男性疼痛是突出的特点可缓解，但极少自愈二、临床表现主要表现：三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛特点：疼痛大多为单侧以三叉神经第2、第3支发生率最高面部三叉神经一支或几支分布区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征。性质：患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛。部位：疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显“扳机点”：在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发，故称“扳机点”。时间：疼痛历时数秒至数分钟。突发突止间歇期正常体征：一般神经系统检查无阳性体征程度：重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头在夜间发作减轻或停止。三、治疗原则原则：首选药物止痛，无效时考虑神经阻滞或手术治疗1.止痛药：1）卡马西平是首选药作用：抑制三叉神经的病理性神经反射，疼痛控制后逐渐减量2）也可选用苯妥英钠、氯硝西泮、巴氯芬等。2.神经阻滞：可选用三叉神经周围支或半月神经节封闭和射频热凝治疗，阻断其神经传导3.顽固病例，可行三叉神经感觉根切断术或三叉神经微血管减压术四、护理问题1.疼痛与三叉神经损害有关2.焦虑与疼痛发作剧烈，难以忍受有关五、护理措施1.一般护理1）为病人提供安静、舒适的环境，建立良好的生活规律，保证病人充分休息，以利于减轻疼痛2）心理疏导。2.对症护理告知病人洗脸、刷牙、剃须、咀嚼时动作要轻柔，吃软食、小口咽，以防止疼痛发作鼓励病人适当参加娱乐活动（如看电视、听轻音乐、跳交谊舞等）、进行指导式想象、气功疗法，以利于病人松弛身心、转移注意力、提高痛阈而减轻疼痛。3.用药护理1）嘱病人按医嘱从小剂量开始服用卡马西平，疼痛控制后逐渐减量，以预防或减轻药物副作用。2）用药过程中加强观察不良反应六、健康教育1.宣传三叉神经痛疾病知识.2.讲解诱因:不适当的洗脸、刷牙、剃须、咀嚼、吞咽、说话等可诱导发作.3. 保持乐观情绪。指导病人服用卡马西平期间不要独自外出，不能开车或高处作业。4.遵医嘱用药，不可随意停、换药物。5.每周查1次血象。 第七节急性脱髓鞘性多发性神经炎病人的护理概述:急性脱髓鞘性多发性神经炎病人的护理又称吉兰-巴雷综合征（GBS）是一种以周围神经炎症改变并伴有脱髓鞘的多发性神经根神经病目前认为：自身免疫性疾病侵犯脊神经根、脊神经和脑神经临床特征:为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象一、病因 病因尚不明确认为GBS：是由免疫介导的迟发型超敏反应感染是启动免疫反应的首要因素最主要的感染因子有空肠弯曲杆菌、多种病毒及支原体等。二、临床表现：发病前数日或数周常有上呼吸道或消化道感染症状1.瘫痪：首发症状为四肢对称性无力特点：从双下肢开始，并逐渐加重和向上发展至四肢一般是下肢重于上肢，近端重于远端，表现为：双侧对称的下运动神经元性瘫痪。严重病例瘫痪平面迅速上升，侵及颈、胸神经根、脑神经、损害延髓，累及肋间肌和膈肌、发生呼吸麻痹。急性呼吸衰竭是本病死亡的主要原因。2.感觉障碍感觉障碍一般较轻或可缺如表现：肢体远端感觉异常-麻木、蚁走感、针刺感和烧灼感，伴有肌肉酸痛，轻微的手套、袜套样感觉减退3.脑神经损害半数以上病人有脑神经损害，而且多为双侧成人以双侧面神经麻痹多见；儿童以舌咽神经和迷走神经麻痹为多见表现：吞咽困难、构音障碍、呛咳和不能咳痰，易并发肺炎、肺不张、窒息及营养不良等，其他脑神经也可受累。4.自主神经损害以心脏损害最常见也最严重表现：心律失常、心肌缺血、血压不稳手足水肿、多汗、皮肤干燥三、辅助检查1.脑脊液改变：在发病3周后最明显表现为：细胞数正常而蛋白质明显增高-即蛋白细胞分离现象这是GBS最重要的特征性检查结果。2.电生理检查：神经传导速度减慢，对GBS的诊断也有意义。四、治疗原则1.保持呼吸道通畅-维持呼吸功能是增加治愈率、减少死亡率的关键。如有缺氧症状，肺活量降低、血氧饱和度降低、动脉血氧分压低于70mmHg时，应及早使用呼吸机。2.血浆置换：是一种较新的治疗措施，通过血浆置换可清除血中有害的抗体、免疫复合物、炎性物质， 以及某些不利的补体方法：每次置换血浆量为每千克体重4050ml，58次为1疗程3.滴注大剂量丙种球蛋白按每日每千克体重0.4g，静脉滴注，连用45日，重复治疗仍有效。4.对症治疗及预防并发症重症患者需心电监护不能吞咽的患者应尽早鼻饲尿潴留患者在腹部按摩无效后可留置导尿应用抗生素预防感染。5.康复治疗：可采用针刺、理疗、主动及被动功能锻炼等，以利于瘫痪肌的功能恢复。五、护理问题1.低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹有关2.清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹、咽反射减弱、肺部感染致呼吸道分泌物增多有关3.躯体移动障碍与脊神经受累有关4.吞咽障碍与延髓麻痹致舌咽神经损害有关5.焦虑与病人担心预后有关6.潜在并发症：急性呼吸衰竭、心脏损害、肺部感染六、护理措施1.一般护理1）保持病室通风良好，环境温度适宜，定时、定期用紫外线消毒。2）保持呼吸道通畅：协助病人选择最佳的呼吸姿势和体位及时排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅必要时给予吸氧，防止机体缺氧2.心理护理3.瘫痪护理肢体瘫痪：定时翻身、按摩、被动和主动运动保持瘫痪肢体功能位等，病情稳定后，及时进行肢体的被动和主动运动，加强功能锻炼，促进瘫痪肢体功能恢复咽肌瘫痪：做好进食护理，选择适合吞咽且营养丰富的食物保持营养状况良好，发现误吸时立即急救若病人不能经口进食,应安排鼻饲注意进行吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复4.病情观察观察病人呼吸频率、节律和深度呼吸音及肺部啰音痰的性状及排痰情况心率、心律、脉搏、血压躯体活动能力及皮肤受压情况吞咽功能七、健康教育1.向病人及家属介绍简明病情2.出院后要均衡饮食，选择含高蛋白、丰富维生素的食物。多吃新鲜蔬菜、水果、豆及谷类、蛋、肝及瘦肉等。3.注意保暖，避免受凉、雨淋、疲劳等，以防感冒。第八节帕金森病病人的护理概述：帕金森病又称震颤麻痹，是一种较为常见的黑质和黑质纹状体通路变性的慢性疾病。临床特点：1.以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位不稳为主要特征。2.本病好发50岁以上的中老年，男性略多于女性3.本病呈慢性进行性发展，且不能自动缓解一、病因 目前仍不清楚，有下列几种可能：1.年龄因素：本病多见于中老年人，尤其多见60岁以上人。2.环境因素：环境中存在分子结构类似甲苯基四氢基毗啶（MPTP为合成阿片的副产物）