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血液净化标准操作规程 SOP 2010版 血液灌流篇 1 Contents 定义与概述 1 适应证与禁忌证 2 影响疗效的因素 4 并发症及处理 5 操作流程 3 2 定义与概述 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂吸附毒物 药物 代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段 与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法 3 适应证与禁忌证 适应证1 急性药物或毒物中毒 HA230灌流器 2 尿毒症 尤其是顽固性瘙痒 难治性高血压 HA130灌流器 3 重症肝炎 特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 HA330 灌流器 4 脓毒症或系统性炎症综合征 HA330灌流器 5 银屑病或其他自身免疫性疾病 HA280灌流器 6 其他疾病 如精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤化疗等 4 中毒患者血液灌流治疗指征 1 急性药物中毒为HP首选适应症2 服药剂量超过了自身清除能力的30 3 毒物血药浓度已达致死量或虽未达到 但估计毒物会被继续吸收者4 药物或代谢产物与组织蛋白结合力高5 延迟性药物 毒物中毒6 患有肝病或肾病 估计有解毒或排泄功能障碍 内源性清除不佳7 未知成分和数量的药物或毒物中毒8 出现深度昏迷 经一般内科治疗无效9 现场或转运过程中的应急救治 5 血液灌流对毒物 药物的清除率 6 适应证与禁忌证 禁忌证对灌流器及相关材料过敏者血管通路的建立药物中毒等单次血液灌流者可以临时性穿刺血管通路 疗程治疗的血液灌流者宜采用导管建立血通路 7 操作流程 治疗前准备1 灌流器的准备一次性应用的灌流器出厂前已经消毒 所以在使用前注意检查包装是否完整 是否在有效期内 2 血管通路的建立与选择 1 动脉穿刺 桡 足背 肱 股动脉 2 周围静脉 前臂正中静脉 血流量100ml min 3 深静脉 通常选股静脉 血流量200ml min 另选一前臂静脉作为回流静脉 4 带Cuff的双腔深静脉插管 8 操作流程 治疗前准备3 体外循环的动力模式 1 非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压 推动体外血路中血液的循环 仅限于医院无专用设备的急诊抢救时 而且患者无循环衰竭时的治疗 2 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT设备 驱动并调控体外循环 9 操作流程 操作程序及监测1 灌流器与血路的冲洗 1 开始治疗前将灌流器以动脉端向下 静脉端向上的方向固定于固定支架上 2 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水 然后正确连接于灌流器的动脉端口上 同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上 10 预冲操作示意图 11 操作流程 操作程序及监测 3 启动血泵 速度以200 300ml min 预冲盐水总量2000 5000ml为宜 4 预冲即将结束前 采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路 准备开始治疗 如果患者处于休克或低血容量状态时 可于灌流治疗开始前进行体外预冲 预冲液可采用生理盐水 代血浆 新鲜血浆或5 白蛋白 从而降低体外循环对患者血压的影响 12 我们推荐预冲的肝素生理盐水为 低浓度肝素NS 10 15mg肝素 500ml共2500ml 高浓度肝素NS 100mg 500ml共500ml 预冲时先采用低浓度肝素以100ml min的速度进行 完毕后用高浓度肝素以低于50ml min的速度预冲 最后用500ml生理盐水将循环管路中的高浓度肝素盐水排出 13 操作流程 操作程序及监测2 体外循环体系的建立冲洗结束后 将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接 如深静脉插管或动静脉内瘘 然后开动血泵 以50 100ml min为宜 逐渐增加血泵速度 当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时 与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接 14 全血吸附示意图 优点 相容性好 不需要血浆分离器 成本较低不足 清除效率相对低 凝血风险增加 15 血浆吸附示意图 优点 清除效率高 凝血风险降低不足 需要血浆分离器 成本较高 16 操作流程 操作程序及监测3 抗凝 1 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 17 抗凝系统 18 凝血功能检查 一 常规检查Hb WBC PLT 血小板计数 BT 出血时间 CT 凝血时间 等项目 1 血小板功能试验 1 PLT PLT低于50 000 mm3时 即可有 出血 倾向 但仅说明数量是否足够 而并不能说明其质量和功能 2 BT 正常值为3 8min 反映血小板的质量及数量 3 血块收缩试验 正常情况下 体温为37 时血块收缩时间为2 4h 当血小板功能异常时此时间延长 19 凝血功能检查 2 凝血机制的试验 1 凝血酶原时间 PT 检查外源性凝血系统是否正常 需与正常人对照 较正常者高出30 即为异常 2 活动凝血时间 Activatedcoagulationtime ACT 正常值为90 120s 常以之估计内源性凝血系统的异常 以肝素治疗者 均应监测之 3 活化部分凝血活酶时间 ActivatedPartialthromboplastintime APTT 正常值35 45s 常以之估计内源性凝血系统是否异常 除凝血因子 外 其他凝血因子低于正常25 时 APTT即可明显延长 4 凝血酶时间 Thrombintime TT 正常值为16 24s 当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0 9g L时 此时间即可延长 20 抗凝剂 肝素 普通肝素 UH unfractionatadheparin 低分子肝素 LMWH iowmolecularweightheparin 2 枸橼酸盐 RCA 常为枸橼酸钠3 46 一般用于透析可以 透析器内枸橼酸浓度保持在2 5 5mmol L即可 如枸橼酸浓度为46 7 时 输注速度为25 45ml h 可使静脉ACT延长至基础值115 124 无钙透析时同时从外周静脉补充5 氯化钙0 5ml min 3 前列环素 抑制血小析聚集可用于血透抗凝 因有扩血管作用很少用 起始剂量5ng kg min 每20分钟增加1ng kg min 最大剂量为10 20ng kg min 21 操作流程 2 抗凝方案1 普通肝素一般首剂量0 5 1 0mg kg 追加剂量10 20mg h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注 常用 预期结束前30分钟停止追加 实施前给予4mg L的肝素生理盐水预冲 保留灌注20分钟后 再给予生理盐水500ml冲洗 有助于增强抗凝效果 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整 22 操作流程 操作程序及监测2 低分子肝素一般选择60 80IU kg 推荐在治疗前20 30分钟静脉注射 无需追加剂量 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果 方法同上 3 抗凝治疗的监测和并发症处理灌流治疗时宜以100ml min的速度引血 如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180 200ml min为宜 治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况 防止凝血 有条件者最好在上机后15分钟内查APTT PT值 调整维持量肝素用量 23 出血 出血倾向肝素诱发的血小板减少症处理 治疗后如患者有出血倾向 可用半量的鱼精蛋白中和残余肝素 24 凝血 抗凝不足 增加抗凝剂的用量血流量不足 插管部分堵塞 血泵速度不均匀 为防止褥疮来回变动体位等 体外循环管路表面不光滑 打折 扭曲 易形成血凝血部位 血滤器 动静脉壶 灌流器选择不当 吸附材料的生物相容性差等 25 操作流程 操作程序及监测4 体外循环血流量的调整一般以100 200ml min为宜 研究表明 体外循环中血液流速与治疗效果显著相关 速度过快所需治疗时间相对较长 而速度较慢则需要治疗的时间相对较短 但速度过慢易于出现凝血 26 操作流程 操作程序及监测5 治疗的时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间 灌流用吸附剂对大多数溶质的吸附在2 3小时内达到饱和 因此 如果临床需要 可每间隔2小时更换一个灌流器 但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时 对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言 在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况 可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗 27 操作流程 操作程序及监测6 结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血 不论是药物中毒还是其他疾病的治疗 HA树脂血液灌流结束后可选用生理盐水回血或空气回血法将灌流器及循环管路中的血液回输给患者 28 操作流程 操作程序及监测7 监测 1 系统监测1 采用专用设备进行灌流治疗时 要密切观察动脉压 静脉压的变化 动脉压端出现低压报警时 常见于留置导管出现血栓或贴壁现象 动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加 多见于高凝现象 应追加肝素剂量 静脉压端出现低压报警 多见于灌流器内凝血 静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血 滤网堵塞 29 操作流程 操作程序及监测2 在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体系中 没有完善的压力监测系统 应定期测定患者血压 一旦患者出现低血压休克 则有可能导致血液灌流不足而影响疗效 动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时 提示抗凝剂量不足 患者处于凝血倾向 追加肝素剂量 如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高 提示灌流器内阻力升高 多见于灌流器内凝血 此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降 必要时需要更换灌流器 30 操作流程 操作程序及监测 2 生命体征的监测当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化 如果患者出现血压下降 则要相应地减慢血泵速度 适当扩充血容量 必要时可加用升压药物 如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致 则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗 以免失去抢救治疗的时机 31 操作流程 操作程序及监测 3 反跳现象的监测1 部分脂溶性较高的药物 如安眠药或有机磷类 中毒经过灌流后 可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平 患者临床症状与体征得到暂时性地缓解 治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血 导致患者二次症状或体征的加重 2 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血 3 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况 一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗 32 影响疗效的因素 1 毒物毒性的强弱 2 两种或两种以上毒物同时中毒 3 治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰 过晚则药物过多地与外周组织结合 有下列情况者应尽早进行灌流治疗 1 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量 浓度 者 经内科常规治疗病情仍恶化者 2 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者 伴有肝肾功能障碍者 年老或药物有延迟毒性者 健帆推荐 中毒后6 8h内为最佳治疗时机 应用血液灌流的早晚会影响治疗效果 一旦有血液灌流的指征就应立即进行 治疗越早效果越好 33 影响疗效的因素 4 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3小时 5 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用 但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用 必要时可加大相应剂量 6 减少毒物吸收 1 灌流结束回血时可应用空气回血法 因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险 2 最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段 如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和 或 导泻 皮肤中毒者积极清洗皮肤等 健帆推荐 HA树脂血液灌流器具有强大的吸附能力 毒物药物被吸附后难以解离 采用生理盐水回血不会出现毒物再次进入血液的风险 可放心使用 34 影响疗效的因素 健帆推荐 合理的治疗次数对疗效亦有影响 对于一般毒物中毒 可采用单泵全血灌流1 3次 对于特殊毒物 如百草枯 应做到早期 足量的治疗 百草枯中毒参考治疗方案 西安交大一附属医院ICU3221111或3211111方案即中毒当天连续采用治疗3次 第二天连续2次 第3天连做2次或1次 之后4天每天一次 35 并发症及处理 1 生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0 5 1 0小时患者出现寒战 发热 胸闷 呼吸困难 白细胞或血小板一过性下降 可低至灌流前的30 40 一般不需要中止灌流治疗 可适量静脉推注地塞米松 吸氧等处理 如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗 36 并发症及处理 2 如用活性炭灌流器 吸附颗粒可致栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难 胸闷 血压下降等 应考虑是否存在吸附颗粒栓塞 在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象 必须停止治疗 给予吸氧或高压氧治疗 同时配合相应的对症处理 3 出凝血功能紊乱使用活性炭进行血液灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子 如纤维蛋白原等 特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象 而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质 进而诱发血压下降 治疗中应注意观察与处理 37 并发症及处理 4 贫血通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失 因此 长期进行血液灌流的患者 特别是尿毒症患者 有可能诱发或加重贫血现象 5 体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备 设备工作不正常或灌流过程中注入了过多