脑积水-讲稿.ppt

V P分流术 山西省汾阳医院神经外科 脑积水诊治 专家共识 手术认识 L P分流术 V PL V 呼沦贝尔大草原 根河 脑积水是常见病 多发病 医师都会诊断与治疗 脑积水往往是其它神经系统疾病严重并发症后果 脑积水易学 易懂 易掌握的手术技术 它又是不容易诊断 很难做好的手术技术 它术后并发症多 无效也不少 死亡率也高 共同来学习脑积水 专家共识及手术认识 脑积水发病机制 1 肿瘤 出血 细菌性脑膜炎 CSF梗阻 2 脑组织移位及CSF动力学改变 大骨瓣减压 3 蛛网膜下腔粘连 蛛网膜颗粒纤维化形成 再吸收障碍 4 蛛网膜撕裂 过渡脱水 脑外积水 硬膜下积液 脑积水诊断分型脑积水岀现不同分类 1 根据颅内压增高分 高压性脑积水正压性脑积水 2 根据脑脊液循环分 梗阻性脑积水非梗阻性脑积水 交通性 3 根据临床发病时间长短分 急性脑积水 一周内 亚急性脑积水 一月内 慢性脑积水 一月以上 4 根据部位分 脑室内积水脑室外积水 5 病理生理分类高压性 正压性 脑萎缩性脑积水 6 还有其他分类名称 脑积水诊断标准 1 临床症状和体征A 头颅及前囟增大 婴幼儿 B 脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现 智能减退 步行障碍 尿失禁 三联征 C 颅内压增高的临床症状和体征 头痛 恶心 呕吐 视乳水肿 脑积水诊断标准 2 脑室穿刺测压 高于正常值 小儿40 110mmH2O 成人80一180mmH2O 成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内 临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力 梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压 脑积水诊断标准有那些方法 3 影像学检查方法有那些 1 CT片征像CT见脑室扩大 双额角径或颅内径 Evans指数 0 33是诊断脑积水的标志性指标 额角变锐3mm 脑室边缘模糊 室旁低密度晕环 基底池 脑沟受压 消失 额角扩大 颞角扩大 第三脑室宽度 8mm8 10mm11 14mm 14mm 前角夹角 1000 三室呈气球状 脑室扩大前角变钝 脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度 Evans指数两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比 0 3 CT0 28 MRI0 28CT MRI 术前0 32术后0 15 有效 术前0 30 分流术后仍为0 30 无效 2 MRI片征像MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻 幕上脑室扩大 胼胝体变薄 向上拉伸 穹窿 大脑内静脉向下移位 第三脑室底疝入扩大的蝶鞍 T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织 间质水肿在脑室角周围明显 脑室内脑脊液形成湍流 导水管流空消失 增强T1显示软脑膜血管淤滞 类似于脑膜炎改变 心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动 导水管狭窄 3 三室前部 疝 第三脑室底疝入扩大的蝶鞍 CSF透入室管膜下 呈晕状 时间差 PTH 颅脑创伤后脑积水 必须有3份以上影像片 每次间隔7 10天 iNPH 特发性正常压力脑积水 必须有2份以上影像片 间隔3 6月 脑积水病因很多 治疗原则和方案也不统一 1 V P 分流术2 L P 分流术3 V A 分流术4 Endoscopes 三室底分流术5 其它分流术 等等 1 病因去除术 梗阻脑积水 2 减少CSF分泌手术 疗效差而难 药物或脉络丛烧灼术 3 CSF外引流或V P L P V A 分流术 目前医疗主要方法 脑积水V P分流术适应证是什么 在诊断和选择治疗讨论时 为什么存在认识分歧 各人诊断脑积水标准为什么不一 是迟后了 还是与时俱进 多向 共识与指南 请教 手术适应证 1 新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高 脑功能损害的临床表现 2 无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水 要考虑儿童认知功能有无损害 积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处 3 颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水 在血性脑脊液吸收后 有脑脊液感染者采用静脉 脑室内或鞘内用药 用抗生素 待脑脊液感染控制后 接近或达到正常脑脊液指标 可行分流术 4 肿瘤伴发的脑积水 对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤 如估计手术不能全部切除肿瘤 或不能解除梗阻因素 做术前脑室 腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期 5 伴有神经功能损害的正压性脑积水 6 脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿 原因不明 表现为双额蛛网膜下腔增宽 前囟张力正常或轻度饱满 如无颅内压增高的表现 绝大多数患儿在1岁半以后积液消失 无需特殊治疗 外伤脑积水 外伤脑积水 正压性脑积水 脑室外积水 脑室外积水 梗阻性脑积水 补充性脑积水 不能分流 药物引起灰质萎缩 药物引起灰质萎缩白质脱髓鞘 似脑积水 灰质萎缩 白质脱髓鞘 白血病男37岁 8 脑积水V P分流后并发症多吗 有那些危险性并发症 1 分流管堵塞管 引流不畅 2 分流管引流过渡 分流管术后裂隙综合症 3 分流管引流不足4 分流管术后感染5 分流管后癲痫6 分流管断裂7 分流管术后导水管综合症8 分流管术后猝死9 分流管阀门漏10 分流管其他并发症 如岀血 分流管外露 如何预防 1 1 脑积水分流术后导管经常堵 原因1 颅内分流管位置不佳 如靠近脉络丛 紧贴脑室壁 2 分流泵内红细胞或脑组织积聚 3 腹腔内大网膜包绕分流管等 判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊 能快速回弹说明分流管通畅 不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞 分流管腹腔端阻塞的判定比较困难 可以做腹部B超判定有无腹腔内包块 有包块提示大网膜包裹分流管 处理方法 做分流管调整术或更换分流管 颅脑外伤 SAH 脑岀血 脑膜炎 开颅术后感染 等 不达标不能V P分流术 分流管脑室端位置不当与堵管关系 V P分流术 分流管挿错方向 不达标 分流管末端进入腹腔何处最安全 级 引流管入腹部不达标 级 3级 1级 2级 术后感染 1 引起分流管术后感染的因素很多 如手术技巧操作路径较长 皮下隧道 创伤较大 手术室环境 手术时间手术耗时较长 手术室人数等等因素都可能造成术后感染 若患者有气管切开更易被污染 2 分流管自身引起的感染 几乎无 防止污染 感染的处理和避免 处理 抗生素治疗 拔管换管 避免感染 提高手术技术 改善手术环境 缩短手术时间等 注 美敦力所有阀门都不可再消毒使用 分流管引流过渡 分流管术后裂隙综合症 病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼 考虑是分流过渡 头痛 嗜睡 EP 呼吸窘迫 外伤性脑积水 1 1 这一类疾病可行分流术 SAH 脑室内出血 2 导水管狭窄 3 导水管狭窄 4 脑出血后脑积水 5 2004 2006 2007 2009 SAH A瘤栓塞后脑积水 6 2 颅内肿瘤产生进展性脑积水 只能行V P分流术 不作病因凊除病例 理由 1 脑积水呈进展性 2 脑内肿瘤暂不宜手术直接切除 3 V P分流术只作暂时缓解 配合下一步治疗 丘脑肿瘤 1 松果体区 2 3 此类颅内肿瘤产生进展性脑积水 只作病因清除 不能行V P分流术病例 理由 1 脑积水呈进展性 2 脑内肿瘤宜手术直接切除 3 V P分流术不解决病情 反危害病人 小脑肿瘤 1 四室髓母 2 颅咽管瘤 3 4 此类为静止性脑积水 不可行V P分流术 理由 1 原为进展性 随时间延长为静止性 如 婴幼儿脑积水 外伤性脑积水 2 原为进展性 以后病因自我解除 如 缺氧性脑病 药物性中毒 生理性突然改变 3 辅助条件 视乳头無水肿 无颅高压征 婴儿脑积水 观察2 6个月 4M6M12M 5 此类为似先天性脑积水 特殊 不可行V P分流术 脑室穿通畸形Dandy Waiker畸形等 脑室寄通畸形 1 Dandy WalkerSyndrom 2 主要表现为第四脑室中孔和侧孔闭锁 第四脑室囊肿样扩大 中脑导水管 第三脑室和侧脑室亦扩大 6 这一类不是脑积水 不可行V P分流术 1 1 外伤后脑软化 补充脑积水 2 先天发育不良 3 静止性脑积水女46岁 3 4 外伤缺氧脑萎缩 2 不是正压脑积水是老年脱髓鞘F54 4 不是正压脑积水 是老年脱髓鞘M66 特例 外伤后脑软化致萎缩 2009 11 15 2009 11 15 男 21岁被车撞伤 入滁州市某院CT为