解剖重建膝关节镜进阶培训ppt课件.ppt

ACL解剖重建 AACLR 2 1 ACL重建目标 3 ACL解剖重建 PhotoCourtesyofDr CharlesBrown 4 ACL重建目标 肿胀和疼痛的消除关节活动度和肌肉强度的恢复本体感觉的恢复重新工作和运动预防退化性骨关节炎恢复正常的膝关节运动和功能 5 ACL重建的愈后 正常的膝关节运动 特别是旋转稳定没有恢复 Georgoulisetal 2003ESSKAJournal 14 30 病人显示轴移实验有差值 Leratetal 1998ESSKAJournal 对90年代的ACL单束重建成功率后设分析 60 95 Yunes Arthroscopy2001 FreedmanAJSM2003 10to30 病人抱怨持久的不稳 Freedmanetal 2003 90 病人ACL单束重建7年后影像学上有退化性改变 FithianDC al AJSM2005 6 2 ACL解剖 7 ACL解剖 研究已经显示ACL自然解剖含有2单独的束 前内束 AM 后外束 PL 可清楚地可以在孕期16周的胎儿看到 这些束的命名是根据其在胫骨足迹上的止点位置来命名的 前内束和后外束在宽度 长度和插入区域上不同 CourtesyofDr F Fu 8 ACL解剖 PhotoCourtesyofDr CharlesBrown 9 AM束和PL束的胫骨插入点 前内束 AM 后外束 PL 根据其在胫骨足迹上的止点位置进行命名 PL AM 10 ACL解剖 每个束都有不同的功能 AM 限制胫骨前移PL 限制旋转AM束在屈曲时紧张PL束在伸直时紧张伸直 2束是平行的 AM PL PhotoCourtesyofDr FFu 11 ACL解剖 AM束在屈曲时紧张PL束在伸直时紧张伸直 2束是平行的 12 解剖要点 Source TheInteractiveKnee 1998 13 ACL股骨止点 PhotoCourtesyofDr CharlesBrown 14 膝关节弯曲时股骨止点调整变化 AMBUNDLE PLBUNDLE StudyoftheanatomyoftheACLinsertionsiteisperformedat0 butACLsurgeryisperformedat90 AM PL AM PL 15 髁间凹的形态 住院医师脊 起初由WilliamG ClancyJr MD命名 这个住院医师脊是一个在股骨髁内侧壁的骨性标志 从近端延续到远端和在膝关节解剖位置的前至后 误将住院医师脊作为真正的过顶点位置将导致ACL股骨端隧道靠前 PhotoCourtesyofDr FFu 16 重要的骨性标志 PhotoCourtesyofDr FFu 17 鉴定出原本ACL适当的足迹是必须的 避免用刨刀将髁间凹的软组织移除 使用VULCAN 探头来清除髁间凹的软组织 在髁间凹保留骨性标志 18 运动学 双束vs 单束ACL重建 生物力学调查研究证明单束ACL重建恢复前后稳定 单束ACL重建后充分的旋转稳定在评估和回顾 Yagietal 2002 报道解剖ACL重建恢复膝关节功能接近于正常比单束ACL重建 这医生和其他医生收集生物力学数据提出解剖ACL重建提供更好的前后和旋转控制相较ACL单束重建 19 恢复解剖 AACL重建手术旨在恢复正常的解剖结构 恢复ACL2束解剖以及每一束的止点和张力解剖止点要在胫骨和股骨侧鉴定出和标志出每束原本的止点 在原本的止点上钻取隧道 AM和PL移植物穿过和在膝关节屈曲60度和0度时拉紧分别恢复每一束原本的张力 20 AACL A 概念 不是一个技术 AACL是一个概念 不是一个技术它能用于单束重建 一束增加和修正ACL手术为了更接近于恢复正常的ACL解剖概念是通用的 和对于每个病人有个体差异每一个膝关节对于髁的大小和止点的解剖结构是唯一的治疗是适应病人自身特性的解剖 21 一个人能够说他出生 生活 死亡都伴随着一双束ACL FreddieFu OrthopaedicsToday 2007 16weeks 25Years 88Years PhotoCourtesyofDr FFu 22 3 双束ACL解剖重建使用Smith NephewACUFEX DIRECTORSet 23 双束ACL解剖重建使用Smith NephewACUFEX DIRECTORSet ACL足迹解剖知识 股骨端通过通道钻孔的实践经验 和ENDOBUTTON技术是运用这个技术的先决条件 Ref10600202Rev C 24 病人体位 病人仰卧位放置在手术台上可选择性的应用止血带机一个外侧的大腿挡板能允许完全的伸直和屈曲以及脚部支撑 25 取腱及准备 半腱肌和股薄肌分别切取 准备和预张 PhotoCourtesyofDr CharlieBrown 26 取腱及准备 最低移植物长度需求 股薄肌 22cm半腱肌 28cm肌腱折成一个双股或者三股移植物 最小长度10CM至14CM半腱肌 8CM股薄肌 27 Tricks Tips 3股PL移植物准备用一根不可吸收线锁缝股薄肌的每一端放置一个ENDOBUTTON CL15 移植物的一段比另一段长2倍长的一股再穿过ENDOBUTTONCL 然后锁缝2CM长预张这个移植物 然后缝合移植物尾端 28 通道放置 AL 前外 和AM 前内 关节镜入路要足够近端建立来能允许向下看到ACL胫骨端的足迹对于AACL手术 迅速的在靠近髌腱内外侧边缘 髌骨下极水平建立通道 PhotoCourtesyofVivienneBrown 29 ACUFEX AnatomicACLGuidesystem 为双束重建建立在市场上第一个AACL专用器械使得隧道按照AM和PL解剖足迹放置允许在股骨和胫骨上钻取独立和分叉的骨隧道一致的隧道腱的间隙 30 股骨端器械 一个唯一的镜下股骨端PL束瞄准器 4 5mm中空PL股骨端接头 从6MM到9MM直径PL4 5mm实心钻这个瞄准器提供一个2MM的骨桥于AM和PL束骨道间 与隧道直径无关 31 胫骨端器械 2瞄准器把手 右 左 PL胫骨端接头从6mm到9mm直径这个瞄准器提供一个2MM的骨桥于AM和PL束骨道间 与隧道直径无关 Ref10600202Rev C 32 前内束股骨端放置 标记正常AM束的解剖位置选择适当的股骨瞄准器AM隧道钻取伸向10 00 10 30位置慢慢将膝关节极度屈曲至少120度使用2 4mm带孔导丝 然后4 5mmENDOBUTTON 钻头 然后最终直径的镜下钻或则RCI钻隧道深度 希望移植物插入深度 10mmto允许ENDOBUTTON CL翻转 Ref10600202Rev C 33 后外束股骨端放置 膝关节屈曲至120度用适当尺寸的解剖型ACLPL束瞄准器在先前标示PL束残迹的地方精准的钻取隧道保持膝关节屈曲在120 确定这个接头已经全部插入AM隧道旋转这个瞄准器直到镭射标记线与之前用RF探头或AWL器械标记点表明PL束的中心对齐 34 后外束股骨端放置 PL束瞄准点要放置在股骨髁软骨上一个合适PL瞄准器位置是挑剔的为了保证隧道之间的骨桥4 5MM实心钻头插入并穿透股骨外侧皮质放置一个2 4mm导丝穿透PL隧道最终直径镜下钻 35 前内束胫骨端放置 确定AM和PL在胫骨侧的解剖止点并用AWL或者RF探头标记用ACL瞄准器角度设在55度钻取AM隧道确定AM束导丝是在AM束的中心而不是ACL残端的中心是非常必要的这个放置相较于单束更靠前 36 后外束胫骨端放置 插入合适大小的接头置于解剖型ACL重建PL胫骨瞄准器上一旦完全连接 插入AM胫骨隧道直到远端与胫骨面平齐这个胫骨瞄准器在AM接头顶端有一槽缝 这个槽缝要与预先考虑的PL束中心对齐 37 后外束胫骨端放置 一旦对齐完成 套筒向前推进至胫骨套筒的顶端放置在内侧副韧带边缘的前面2 4mm导丝穿透胫骨合适的空心钻钻至关节腔 38 胫骨隧道 一在2隧道间要保持一个大约2 3MM的骨桥 PhotoCourtesyofDr CharlesBrown 39 ENDOBUTTON 股骨固定的选择 ENDOBUTTON CL用来股骨端前内束固定ENDOBUTTON DIRECT用来后外束固定 40 移植物传递和固定 用一个2 7mmENDOBUTTON 传递导针通过AMPL经骨隧道传递不同颜色的线来区别AM和PL首先传递PL束移植物和确定ENDOBUTTON 已固定传递AM移植物和确定ENDOBUTTON 已翻转循环膝关节运动20 30次 41 胫骨固定 为了固定