中西医结合外科学部分复习重点.docx

1 中医外科总病机（P13）邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和2 内治法三个总则：消法（溃疡初期）、托法（成脓期）、补法（溃疡后期）（P24）清法定义：是用寒凉的药物，使内蕴之热毒得以清解。也就是内经所说“热者寒之” 的治法。具体运用： 清热解毒，如五味消毒饮 清气分热，如黄连解毒汤 清血分热，如犀角地黄汤、清营汤 养阴清热，如知柏地黄丸 清骨蒸潮热，如清骨散、青蒿鳖甲汤 托法定义：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。 具体运用：透托法 肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅，多用于实证。以清解药和透脓药为主，补药为辅，方有：透脓散。 补托法 肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出，见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐的虚证。以补药为主，清解药和透脓药为辅，方有：托里消毒饮。 3 消毒、灭菌、无菌术（P43）无菌术:概念：针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法，包括灭菌法、消毒法和一系列的操作规则及管理制度所组成的。其他：外科无菌术应以预防手术感染为主，是各种手术、穿刺、注射、插管、换药等过程需要遵守的。灭菌指杀灭一切活的微生物。（一般以物理方法为主，化学方法亦可使用）消毒指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物（如芽孢等）。（常用化学方法）4 脱水类型？脱水的临床症状特点及实验室检查要点 （西医课本表格）（P43） 类型 临床表现 实验室检查要点 等渗性脱水 舌干，不渴 血浓缩，血钠正常 低渗性脱水 神智差，不渴 血钠升高 高渗性脱水 有口渴 血钠下降5 高低血钾的诊断依据、补钾注意事项（P114） 诊断依据：高血钾：血清钾浓度5.5 mmol/L， 低血钾：血清钾浓度40m/L2、尽量口服：轻度口服氯化钾等3、低浓度、慢速度：静脉输给KCL浓度0.3%(40 mmol/L)，速度80滴/分（即20 mmol/L）；严禁以10%KCL溶液推注、静滴 4、分阶段补给：一般性每日补钾3-6g。 钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注(中西医结合书上没)。6 代谢性酸中毒突出的临床症状、诊断依据（P121）突出的临床表现：轻者因机体代偿可无症状。重者早期疲倦、头晕、嗜睡。最突出表现为呼吸深而快，呼吸频率有时可达可达4050次/分。呼出气带有酮味。诊断依据：血气分析： HCO3降低（22mmol/L），PH值下降（7.35）7 外科补液原则 补液程序（P129）外科补液原则： 缺什么，补什么；缺多少，补多少；边治疗，便观察，便调整。（1、详细了解病史 2、找出并积极治疗引起代谢失调的原发病 3、 制定纠正水、电解质和酸碱平衡失调的治疗方案时应根据其轻重缓急，依次予以纠正，包括积极恢复血容量、积极纠正缺氧、纠正严重的酸中毒或碱中毒、处理重度离子失衡）补液程序： 先扩容，继而适当纠酸，再酌情纠正K、Ca等离子紊乱，即“先快后慢、先盐后糖、盐糖交换，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整。” （内容:1、先补充血容量 2、恢复和维持血浆渗透压 3、纠正酸碱平衡失调 4、纠正重要离子失衡 5、补充能量）8 手术分类、切口分类、切口愈合分类（P206） 手术分类： 按紧急程度 择期手术、限期手术、急症手术（紧急手术、一般急诊手术）按彻底程度 根治性、姑息性 按细菌接触 无菌、感染、污染按手术程序计划 一期、分期 切口分类：类切口：无菌切口，如甲状腺、疝修补术等。类切口：可能污染切口，如胃肠道手术、胆道手术等类切口：感染切口，如阑尾穿孔、消化道穿孔等。切口愈合： 分三级 甲级愈合，用“甲”代表，指愈合优良，无不良反应。 乙级愈合，用“乙”代表，指愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、积液等，但未化脓。 丙级愈合，用“丙”代表，指切口化脓，需要作切开引流者。 切口愈合记录方法 切口分类/切口愈合 如/甲9 拆线时间（P206） 1. 头、面、颈部切口术后4-5 天 2. 下腹部、会阴部切口术后7天左右 3. 胸部、上腹部、背部、臀部切口术后9天左右 4. 四肢切口术后12天左右 5. 关节或有减张缝合的切口术后14 天，也可采用间隔拆线 6. 年老、体弱、营养不良或患有糖尿病者酌情延缓2-3天拆线10 局部化脓性感染的鉴别（括号里的为中医名称）（P313） 疖（疖）：定义：是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌常为金黄色葡萄球菌。表现：局部出现红、肿、痛的小硬结；一般无全身症状。面部 “危险三角区”的疖肿，如被挤压，易引起化脓性海绵状静脉窦炎痈（有头疽）：定义：是多个相邻的毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，好发于皮肤厚韧的项部或背部，致病菌为金黄色葡萄球菌。 表现：局部早期呈现稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。局部疼痛痈破溃后，溃口呈蜂窝状。浸润性水肿，淋巴结肿大、疼痛。全身有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。急性蜂窝织炎（发）：定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、其次为金黄色葡萄球菌、亦可是厌氧性细菌。表现：局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界病变中央部分常因缺血发生坏死；全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加；颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。丹毒：定义：是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和头面部。 表现：起病急，有头痛、畏寒、发热等全身症状。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起。手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复。急性淋巴管炎（红丝疔）和急性淋巴结炎（属外痈）：定义：致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或从其他感染灶蔓延到临近淋巴管，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。表现：浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者, 通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生。脓肿：定义：急性感染后，组织或器官内组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，周围有脓腔壁形成。常继发于各种化脓性感染。表现：浅表脓肿（属外痈）：局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感； 深部脓肿（属流注）： 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿。11 丹毒和蜂窝组织炎的鉴别（P317） 丹毒 蜂窝组织炎侵犯组织 皮肤黏膜网状淋巴管 皮下筋膜下肌间隙深部蜂窝组织颜色 鲜红，中间浅边缘深，分界清 暗红，中间深边缘浅，分界不清热 灼热明显 局部热肿 肿势轻，仅边缘高于正常皮肤 肿势重，超出炎症范围，中间明显，常有组织破坏痛 烧灼样痛 持续胀痛，化脓时跳痛化脓 一般不化脓 多化脓复发史 常有 常无全身症状 可先有全身症状后有局部症状 全身症状多在局部症状后出现12 全身炎症反应综合征(SIRS)：各种感染或非感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质释放失控，进而机体对致病因子防御性反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。 器官功能障碍综合征(MODS)：是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。脓毒症：有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环等改变的外科感染的统称。相当于中医“走黄”、“内陷”范畴。 脓毒综合征：脓毒症合并有器官灌注不足，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。 菌血症：细菌侵入血液循环，血培养阳性13 破伤风的诊断、中西医治疗原则（P334） 诊断：外伤史+典型的临床表现（肌肉持续性收缩、肌肉阵发性痉挛和抽搐），无破伤风免疫史肌肉持续性收缩：先是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈肌、背腹肌，最后为膈肌和肋间肌咀嚼肌：牙关紧闭 面肌：苦笑面容 颈肌：颈项强直 背腹肌：角弓反张 四肢：屈膝弯肘 呼吸机：呼吸困难，窒息 西医治疗原则：消除毒素来源，中和游离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症，采取严格隔离制度 中医治疗原则：熄风、镇痉、解毒14 急性阑尾炎的临床表现、诊断、中医内治的治则及辨证治疗（P534） 临床表现： 主症 右下腹转移性疼痛 胃肠道症状（早期恶心、呕吐，多半有便秘、食欲减退） 全身症状(发热) 体征 右下腹局限性显著性压痛（通常在麦氏点）；腹膜刺激征（压痛 反跳痛 肌紧张）；右下腹肿块（痛性，边界不清） 诊断依据：转移性右下腹疼痛及右下腹固定性压痛、血象升高等，诊断基本成立。如伴有腹膜炎（肌紧张、反跳痛）则依据更充分。 中医内治治则： 六腑以通为用，通腑泄热 通理攻下、行气化淤、清热解毒 辩证治疗： 淤滞证（气滞血淤证）： 辨证特点是：急性单纯性；治法：行气活血，通腑泄热；取方：大黄牡丹皮汤合红藤煎加减湿热证（蕴热证、淤滞化热证）： 辨证特点：化脓性；治法：通腑泄热，利湿解毒；取方：大黄牡丹皮汤合红藤煎败酱草、白花蛇舌草、蒲公英热毒证见于坏疽、穿孔；治法：通腑排毒，养阴清热；取方：大黄牡丹汤合并透脓散加减15 肠梗阻共有症状，机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别？（P543） 共同表现：腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。简称为“痛 、吐、 胀、 闭” 鉴别：机械性肠梗阻具有上述典型的症状和体征，早期腹胀不明显。麻痹性肠梗阻则腹胀显著，多无阵发性腹部绞痛，肠鸣音减弱或消失，常继发于腹腔内严重感染。腹腔后出血，腹腔大手术后，X线检查可显示大、小肠全部均匀胀气。而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的肠管，即使晚期并发肠绞窄和和肠麻痹，结肠也不会全部胀气。16 胆绞痛 （胆结石的典型表现）：（P562）进食油腻或体位改变时由于胆囊收缩或解释移动，加上迷走神经兴奋造成胆囊管或胆总管梗阻，胆囊压力升高，强力收缩而发生的绞痛表现为上腹持续性痛，阵发性加重，放射到肩背或胸部，伴恶心呕吐，如胆道感染，可随之发生寒战、发热、黄疸。 Charcot 三联症/夏科氏三联征（多见于结石造成胆管梗阻并发胆管炎） 即腹痛、寒战发热、黄疸先后出现但同时并见。Reynold五联症/雷诺氏五联征（多见于急性梗阻性化脓性胆管炎-AOSC）Charcot + 休克 + 中枢神经系统受抑制17 胆系影像学检查的选择（P553） 应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。 1、超声检查B超（BUS），作为诊断胆道疾病的首选方法。准确测定胆囊大小、胆囊壁厚度、胆管直径和厚度以及胆结石的大小、位置、数量。可用于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎（可以说是唯一影像学检查，必要时进行CT）、胆囊或胆管扩张、结石 2、放射学检查口服胆囊造影（胆囊影响）被超声检查代替、刺脉法胆道造影被核素胆道造影、经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影所代替。腹部平片：胆囊结石、慢性胆囊炎钙化经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：肝内外胆管情况，有利于胆道疾病尤其是黄疸的诊断、鉴别诊断。内镜逆行胰胆管造影所（ERCP）：直接观察十二指肠及乳头部情况和病变，可以获得胆囊、胆管和胰管影像。CT、MRI或和磁共振胆胰管造影（MRCP）：肝内管胆管扩张的范围和程度，结石分布，肿瘤部位大小，单管梗阻的水平和胆囊病变等。3、核素扫描检查：99mTc-EHIDA，用于急性胆囊炎检查 4、胆道镜检查：术中、术后总结：急性胆囊炎：B超检查，99mTc-EHIDA；急性梗阻性化脓性胆管炎：B超；胆囊或和胆管扩张和结石影像：胆道造影、BUS、CT或MRI检查18 胆囊及胆总管结石的排石疗法适应症、排石疗法的常用方剂（P563） 适应症： 1结石直径1cm，胆管下端无狭窄 2胆管或肝管多发小结石 3手术后胆管残余结石 4较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者常用方剂：胆道排石汤（各种胆石病），排石汤5号（胆石病缓解期），排石汤6号（胆石病发作期），胆道排石汤号（胆石病间歇期或合并慢性胆道感染者，即气质型患者）、胆道排石汤号（胆石病合并急性胆道感染着，即湿热型和脓毒型）19 胰腺炎的诊断及中医辩证施治（P571） 临床表现 主症： 1、腹痛：是本病的主要症状。腹疼剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累计全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。常于饱餐（胆源性胰腺炎）和饮酒后突然发作。2、腹胀 3、恶心、呕吐（胃十二指肠内容物）体征： 1、发热 2、黄疸 3、腹膜炎体征 4、休克 5、皮肤瘀斑 6、手足抽 7、ARDS 和MODF 诊断： 凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能性，这一条是诊断急性胰腺炎的前提。 临床诊断标准：如法上浮剧痛、二心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可排除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备以下4相中的2项即可诊断为重症急性胰腺炎：血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情而化；血性腹水，其淀粉酶增高；难治性休克；B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。 中医辩证施治 ：病机是肝郁气滞、脾胃湿热或脾胃实热 肝郁气滞证（轻度水肿型胰腺炎）治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便； 方剂：柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤一号 脾胃实热证（轻重水肿型或出血坏死性胰腺炎）治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀；方剂：大陷胸汤