护理工作与临床检验.ppt

护理工作与临床检验 一 样本送检须知二 护理与样本的关系三 样本分析前的质量控制四 真空管采血顺序及结果的影响因素五 样本的送检及注意事项六 样本的验收七 小结 目录 检验样本本包括血液样本和其他各种体液样本 检验样本的采集是保证检验结果准确的前堤 因此 要求各临床科室医护人员 送检单位及相关人员认真掌握并严格按以下方法操作 一 样本送检须知 样本问题的特点 影响要素并非检验人员完全可控 需要医生 护士甚至患者的参与和互相配合 这个过程并非检验人员单方面所能完全控制 质量缺陷的隐蔽性 所有质量缺陷的样本并非在分析前都可以及时发现 重新采集样本复查与原先样本做比对的情况下方可发现 即使这样也并非所有缺陷的样本都能发现 一 样本送检须知 责任难确定性 从病人准备 样本采集直至分析前样本处理每一个环节发生问题 都可以影响到样本质量 甚至样本容器也可能影响到样本质量 而追查原因及责任往往存在困难 标本问题的特点 一 样本送检须知 二 护理与样本的关系 二 护理与样本的关系 临床检验信息占临床诊疗辅助信息量的70 以上 但临床检验结果与临床诊断不相符合约为70 而在实验误差中 检验分析前误差占70 其中有65 与临床护理工作有关 可见护理与检验两学科关系之密切 护士在临床检验分析前工作之重要 但从检验样本分析前误差的数据反映出 临床检验样本分析前的护理工作质量没有得到应有的重视 二 护理与样本的关系 对此 临床护理协会特邀请卫生部医政司申子瑜研究员作为特别策划顾问 组织了相关的专家 介绍了临床检验分析前样本采集 运送方面国内外的现状 存在的问题及其质量保证措施 针对不同放置条件 放置时间对样本检测的影响进行了实验性研究 二 护理与样本的关系 对采集样本时所导致的污染状况也进行了回顾性分析 揭示采集样本与结果之间的影响关系 均提示出在这诸多环节中 应严格规范护理技术操作及其流程 以避免临床检验分析前样本采集 放置 运送各环节不当给检测结果造成的不准确 也提示护理管理者应强化临床检验分析前的护理质量管理 加强相关知识培训 建立健全相关的制度及其监督机制 保证患者安全 提高医疗 护理质量 二 护理与样本的关系 二 护理与样本的关系 本指南的问世本指南通过推广采血的最佳操作 旨在改善血样采集的质量 以及医护人员和患者采血安全性方面的质量 2008年4月 世界卫生组织注射安全项目 日内瓦世卫组织总部基本医疗技术部 EHT 的一个分项目 组织了静脉采血和血液采集最佳操作的专题研讨 研讨工作涵括了各种特定的分类 如动脉采血 毛细血管血液采样及儿童采血等 国际专家和世界卫生组织各部门的同行组成了工作组 确认了采血指南的必需性 本指南由此而成功问世 本文件提供了安全采血的推荐操作指南 重申了血液采样和血液采集的公认原则 本指南的基础是大量的文献和综述 重点为系统性的文献回顾和发展中国家采血操作的特定相关的案例证据资料 本指南的初稿由专家小组进行审稿 并达成一致的修改意见 静脉采血是临床医护人员必须掌握的基本技能之一 静脉采血操作规范与否直接关系到血液标本的质量 检验结果的可靠性以及患者对医疗服务的评价 该指南系统 全面地介绍了静脉采血过程中的规范操作及注意事项 重点描述了不同采血方法和用于不同检验目的血液标本采集的操作流程 并对血液标本采集的影响因素 静脉采血的质量保证和废弃物的处理作了详细的说明 静脉采血指南 第2版 内容简介 三 分析前的质量控制 一 患者的准备 二 样本采集及注意事项 三 样本的验收 四 特殊检测项目样本采集要求 1 患者状态检验结果的影响2 患者饮食对检验结果的影响3 药物对检验结果的影响4 患者体位对检验结果的影响5 采样时机对检验结果的影响6 样本本身对检验结果的影响 一 患者的准备患者的准备是保证送检样本质量的内在条件及前提要求 而保证送检样本的质量是这一阶段质量保证工作的核心 1 患者状态对检验结果的影响原则上患者应在平静 休息状态下采集样本 特别是血液标本 患者在激动 兴奋或恐惧状态时 血红蛋白 白细胞增高 剧烈运动后体液丢失 呼吸剧烈可以造成体内多项指标的变化 如 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶 肌酸激酶等一过性升高如ALT在停止运动1h后测定 其值仍可偏高30 50 2 患者饮食对检验结果的影响 1 进食后的一定时间内可以使血液中许多化学成分发生变化原则上要求患者空腹采血 空腹12小时左右 对进食有特殊约定的项目除外 大多数检验项目的临床参考范围是以空腹血液测定值为基础的 建议 早晨空腹采血进食高脂肪食物 TG大幅增高 血液标本出现乳糜现象进食咖啡 AMY 促甲状腺激素 TSH AIP ALT AST GLU增高进食高蛋白或高核酸食物 可以引起血中尿素氮 BUN 和尿酸 UA 的增高一顿标准餐 甘油三脂 TG 增高40 50 血糖增高15 20 2 患者饮食对检验结果的影响 2 长期素食者低密度脂蛋白 LDL 极低密度脂蛋白 VLDL 会降低胆固醇 甘油三脂一般只有杂食者的三分之二短期素食对各项指标影响不大 2 患者饮食对检验结果的影响 3 禁食过久对检测结果的影响补体C3 白蛋白 转铁蛋白和血糖浓度会下降饥饿状态下血清胆红素浓度上升绝食状态下脂肪酸和酮酸成为肌肉能量主要来源 因此血清中酮体 脂肪酸和甘油三脂增高 血清中尿酸盐显著增高身体处于饥饿状态时 醛固酮分泌量增加 肾脏排钾增加 使血钾浓度下降 同时血液中钙 镁和磷酸盐浓度也下降禁食刚开始时 血浆生长激素可能升高15倍 3 4天后基本恢复正常 4 咖啡因对检验结果的影响 咖啡 可乐 茶等都含有咖啡因咖啡因能刺激肾上腺髓质 使儿茶酚胺分泌量增加 血糖轻微上升咖啡因刺激肾上腺皮质 使血浆皮质醇上升咖啡因是磷酸二脂酶的抑制物 可以使血浆三酸甘油脂 皮质醇 游离脂肪酸和总脂质增高血清胆固醇浓度下降 2 患者饮食对检验结果的影响 5 乙醇对检验结果的影响饮酒后会使血糖立即上升 造成三酸甘油脂血症中毒酒精量使血清肌酸激酶 CK 上升 ALT和AST上升长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高 平均血细胞体积增加 谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高 甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查 2 患者饮食对检验结果的影响 6 抽烟对检验结果的影响香烟中的尼古丁会刺激肾上腺髓质和肾上腺皮质 使血液中肾上腺素升高 另外从尿中排出的儿茶酚胺及其代谢产物也升高 抽烟者的皮质醇浓度 血糖浓度比不抽烟者高 血液中生长激素对浓度对抽烟特别敏感 抽烟后30分钟内生长激素可以升高10多倍 生化指标如 脂蛋白 胆固醇 甘油三脂等高于不抽烟者 高密度脂蛋白低于不抽烟者抽烟者红细胞数 血红蛋白 白细胞数量高于不抽烟者 2 患者饮食对检验结果的影响 药物对检验的影响非常复杂 在采样检查之前 以暂停各种药物为宜 如某种药物不可停用 则应了解可能对检验结果产生的影响 1 药理作用对检验结果的影响2 对检验项目的测定方法产生影响 3 药物对检验结果的影响 1 药理作用对检验结果的影响甲状腺素药 使血糖升高 胆固醇降低咖啡因 使血糖和胆固醇增高冠心平 使甘油三脂 乳酸脱氢酶降低庆大霉素 氨苄青霉素可使谷丙转氨酶活性增高维生素C 使乳酸脱氢酶降低 总胆固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白胆固醇 尿酸降低口服避孕药 使甲状腺结合球蛋白 纤溶酶原 转铁蛋白 血清铁和甘油三脂升高 白蛋白和血清锌降低某些药物能够造成肝 肾功能的损害 引起相关指标的变化 3 药物对检验结果的影响 2 药物对检验项目的测定方法产生影响对于用比色法检测的项目 某些药物的物理特性比例颜色会影响比色药物参与检测时的化学反应 如有还原性的药物对于利用氧化还原法测定项目会有影响 某些药物可以抑制酶的活性 对于测定酶活性的项目会使结果降低 3 药物对检验结果的影响 体位影响血液循环 由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变 细胞成份和大分子物质的改变较为明显由卧位改为立位 血浆ALB TP 酶 胆红素 血清总胆固醇及TG等浓度增高 Hb HCT RBC等亦可增加 体位从立位到卧位时血红蛋白HGB下降4 Hct下降6 K 下降1 Ca2 下降4 ALT下降7 AST下降9 ALP下降9 TG下降6 4 患者体位对检验结果的影响 病人准备还应考虑病人的生物规律 特别是激素水平分析 如 女性生殖激素与月经周期密切相关 胆固醇则在经前期最高 排卵时最低 纤维蛋白原在经前期最高 血浆蛋白则在排卵时减少 血Ca往往在中午出现最低值 故采血应在相同时间进行 生长激素于入睡后会出现短时高峰 胆红素 血清铁以清晨最高 血浆蛋白在夜间降低 5 采样时机对检验结果的影响 1 标本溶血 疾病或采血过程中处置不当 光学干扰红细胞内的某些物质与血清或血浆中的含量相差悬殊 如 钾离子 镁离子 磷离子 ALT AST 血清铁 LDH等 胆红素中的蛋白使血清总蛋白和白蛋白升高注 中度或重度溶血时必须重新采集标本 6 标本本身对检验结果的影响 2 脂血标本脂血造成的混浊会在比色测定时引起光线散射 导致吸光值假性增高脂血会造成电解质检测错误脂血产生的原因 1 抽血前食入富含脂肪的食物 2 空腹患者有脂血现象 属于病理因素 甘油三酯过高血浆或血清呈浑浊状 胆固醇含量高 血清或血浆外观没有变化 有乳糜微粒会在血清液面浮上一层奶油状物质 3 黄疸标本光学干扰胆红素中的蛋白使血清总蛋白和白蛋白升高注 血清中有过量胆红素是患者体内的病理反应 请在检验单上注明有黄疸现象 6 标本本身对检验结果的影响 A 血液样本1 全血样本2 血清样本3 末梢血样本4 注意事项B 尿液样本1 尿液样本的采集2 尿液样本的保存3 收集的注意事项 C 粪便样本1 粪便样本的采集2 注意事项D 脑脊液 浆膜腔积液 关节液 滑膜液 1 样本的收集2 注意事项 二 样本的采集及注意事项 E 痰液1 痰液的收集2 注意事项F 尿道分泌物 阴道分泌物 宫颈分泌物1 样本的采集2 注意事项G 其他样本 如精液 前列腺液 胃液 十二指肠引流液 H 微生物样本的采集1 基本原则2 样本采集要求 二 样本的采集及注意事项 A 血液样本 血液样本主要分为 全血样本 血清样本和末梢血样本 1 全血样本全血样本的采集 采用真空采血管静脉采血 2 5ml 若血样加入含有抗凝剂的试管中 立即轻轻颠倒混匀全血样本的保存 抗凝全血应常温 18 25 保存 低温将影响部分测试项目的测定结果 如血小板减少 中性细胞和单核细胞的形态改变等 切忌冷冻全血样本 易造成样本溶血 血液样本主要分为 全血样本 血清样本和末梢血样本 1 全血样本全血样本的采集 采用真空采血管静脉采血 2 5ml 若血样加入含有抗凝剂的试管中 立即轻轻颠倒混匀全血样本的保存 抗凝全血应常温 18 25 保存 低温将影响部分测试项目的测定结果 如血小板减少 中性细胞和单核细胞的形态改变等 切忌冷冻全血样本 易造成样本溶血 A 血液样本 2 血清样本血清样本的采集 采用真空采血管静脉采血 3 5ml 血样加入空白或带有分离胶的试管中 室温或置于37 水浴箱中 1小时左右分离血样 最迟不超过2小时 否则影响测试结果 如 血糖 由于糖酵解 血糖浓度酶小时下降约5 而血清钾 K 则随着时间的延长而增高血清样本的保存 对于分离好的血清样本 为了防止样本中水分的挥发 应移入带塞的试管中 若不能及时送检 应置冰箱 冷藏 2 8 保存 为保证血清中待测成分的稳定 基本能够保存3天以上 GLU除外 冷冻保存 20 可保存更长时间 A 血液样本 3 血液样本采集注意事项1 微量元素血样的采集 多用肝素抗凝 采血时尽量避免使用一次性橡胶手套 如需使用则需应用5 硝酸处理 以防橡胶中金属元素的干扰 应用酒精消毒皮肤 避免使用碘伏2 对于全血样本应正确使用测定相应的抗凝剂 并且应注意血液与抗凝剂的比例 真空采血管多标有具体的采血量 目前常用的抗凝剂有枸橼酸盐 EDTA盐和肝素等3 血清样本应避免溶血 对于严重溶血的样本应拒收4 要特别注意采血不能在输液的同侧进行 更应杜绝在输液管内采血 因输液成分会影响检测结果 使相应的结果偏高 如输K GLU时 可使所测K GLU明显升高 或使血液稀释结果偏低 A 血液样本 5 采集血样做血液细菌培养 染色体检查 PCR检查时 要采用无菌技术 防止污染6 采集末梢血血样时要避免血液凝固 让血液自然流出并弃去第一滴血 不要挤压 避免混入组织液而造成样本的稀释 故针刺要顺利 A 血液样本 1 尿液样本的采集根据采集时间可分为清晨空腹尿 随机尿 计时尿 2h 3h 12h 24h等 午后尿 餐后尿 症状典型时尿等 1 晨尿多为住院病人留尿的方法 早晨起床后收集第一次尿 可用于尿常规检验 直立性尿蛋白检查 尿HCG检查 细胞学研究等2 随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法 适用于常规和急诊检查3 餐后尿为收集进餐后2h尿 主要用于了解葡萄糖代谢情况 用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病 4 计时尿应于计时开始时排空尿液 收集一段时间内的尿液样本 多用于肾功能和有形成分排出率的评估 亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率 B 尿液样本 B 尿液样本 尿液易生长细菌 如不能计时送检或需留大量样本 如24小时尿 应置冰箱冷藏或加防腐剂 防腐剂应在收集第一次尿液时加入 并根据检测项目选择适当的防腐剂 1 甲苯 或二甲苯 适用于尿液生化检测 如总氮 尿素 肌酐 尿酸 钾 钠 蛋白等 加入量为0 5 1 0ml甲苯 100ml尿液2 盐酸 适用于测定尿17 羟皮质类固醇 17 酮类固醇 肾上腺素 去甲肾上腺素 香草扁桃酸 尿儿茶酚胺等试验 加入量为0 5 1 0ml浓盐酸 100ml尿液3 麝香草酚 常用于尿液浓缩结核菌检查和尿沉渣Addis计数 不适合尿蛋白测定4 冰醋酸 适用于测定24小时尿醛固酮 加入量为0 5 1 0ml冰醋酸 100ml尿液5 甲醛 适用于尿液管型和细胞检查 加入量为400g L甲醛0 5ml 100ml尿液 3 尿液样本收集的注意事项1 容器上应贴上标记 不可贴在盖子上 标记内容必须包括 病人的全名 可识别病人的样本特异性编码和样本收集的时间2 尿液样本应避免经血 白带 精液 粪便等混入 此外 还应注意避免烟灰 糖纸等异物混入3 尿胆红素和尿胆原等化学物质可因光分解或氧化而减弱 样本送检时应注意避光4 24小时尿液样本 送检前记录尿液总量 混匀后取5ml送检 B 尿液样本 C 粪便样本 1 粪便样本的采集粪便样本应选择其中脓血黏液等病理成分送检 若无病理成分 可多部位取材 粪便样本应不污染容器外表 一般以无渗漏容器留取5 10g即可 检查蛲虫则不必送检粪样 而应于晨起时排便前用棉拭子擦拭肛门周围 可得虫卵 2 注意事项1 采取样本后 应在1h内完成检测 否则可因pH及消化酶等影响而使粪便细胞成分破坏分解2 隐血试验 应嘱患者于采集样本前3天起禁食动物性食物 连续检查3天 并选取外表及内层粪便 采集样本后须迅速进行检查 以免因长时间放置使隐血反应的敏感度降低3 粪胆原定量检查应收集3天的粪便 混合称量 从其中取出约20g送检 查胆汁成分的粪便样本不应在室温中长时间放置 以免阳性率减低4 做原虫阿米巴滋养体检查应立即送检 冬季需采取保温措施 D 脑脊液 浆膜腔积液 关节液 滑膜液 均由临床医师穿刺采样 实验室应提供专用的各种试管或容器 及时送检 1 样本的收集1 脑脊液 分别收集于三个无菌试管 或小瓶 中 每管1 2ml 第一管做细菌培养 必须留于无菌小管中 第二管做化学或免疫学检查 第三管做一般性状检查和显微镜检查 脑脊液细胞计数管应避免样本凝固 遇高蛋白样本时 可用EDTA盐抗凝 2 浆膜腔积液 3管 一管用于细菌培养 一管用于观查标本的凝固性 一管用EDTA抗凝的用于细胞检查 3 滑膜液 应用消毒注射器收集 正常时滑膜液量甚少 病理时则可多达3 10ml 因检查项目不同 容器不同 故应事先准备有关容器 微生物培养应置于灭菌消毒试管 显微镜镜检应用肝素抗凝样本 每毫升约用肝素钠25单位 不可用肝素锂 草酸盐或EDTA干粉 以免人为形成晶体 干扰显微镜检查 2 注意事项收到样本后立即送检 久置可致细胞破坏 影响细胞计数及分类检查 葡萄糖含量降低 病原菌破坏或溶解 E 痰液 1 痰液的收集1 痰液的一般检查应收集新鲜痰 在医生或护士直接监视下采集标本 让患者反复漱口三次以上 祛除表面杂菌指导患者用力深咳 产生下呼吸道标本 勿混入唾液及鼻咽分泌物2 细胞学检查用上午9 00 10 00点深咳的痰液及时送检 清晨第一口痰在呼吸道停留时久 细胞变性结构不清 应尽量送含血的病理性痰液3 小儿取痰时 用压舌板向后压舌 将拭子伸入咽部 小儿经压舌板刺激咳嗽时 可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检 幼儿还可用手指轻扣胸骨柄上方 以诱发咳痰 在咽后壁取材 拭子尽量避免接触口腔 舌粘膜和唾液 F 尿道分泌物 阴道分泌物 宫颈分泌物 1 样本的采集1 男性尿道分泌物取材 用棉球沾无菌生理盐水洗净尿道口 细小棉拭子取尿道分泌物或伸入尿道约2 4cm 略捻拭子取分泌物 应略带黏膜 收集于无菌试管内送检2 女性宫颈分泌物取材 分泌物样本采样应在非月经期进行 采样前3天内不使用阴道内药物 不冲洗阴道 24小时内不应有性行为 用棉签沾无菌生理盐水洗去宫颈外分泌物 去除白带 再用无菌棉拭子插入宫颈内 停5秒钟后旋动棉拭子采取宫颈分泌物 收集于无菌试管内送检3 阴道分泌物取材 棉拭子取材4 尖锐湿疣应采集疣体或组织液于无菌试管内送检2 注意事项由临床医师采样 及时送检 检查滴虫 冬季应注意样本保温 G 其他样本 如精液 前列腺液 胃液 十二指肠引流液 根据具体检验项目而定 临床医师在开申请单前 应同实验室相关部门联系 注明检测要求 再采样并及时送检 H 微生物样本的运送 A 已采集样本 常规性细菌学检验 常温不超过1h送交实验室 延迟运送影响病原菌检出 B 常规性细菌培养样本保存在4 也不能超过24小时 C 包括厌氧菌培养的临床细菌检验样本 运送时间与原始样本的量有关 样本量少应加快运送 可在15 30min内送达 不能及时运送样本时必须保存在厌氧环境中 温度25 可保存20 24小时D 如疑似对低温敏感的淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌感染样本应立即处理 脑脊液 生殖道 眼睛 内耳样本绝不可冷藏E 样本在冬季运送应保温 如脑脊液样本常规检查 阴道分泌物滴虫的检查 粪便中阿米巴滋养体的检查 夏季防止样本的干燥 H 微生物样本的运送 A 已采集样本 常规性细菌学检验 常温不超过1h送交实验室 延迟运送影响病原菌检出 B 常规性细菌培养样本保存在4 也不能超过24小时 C 包括厌氧菌培养的临床细菌检验样本 运送时间与原始样本的量有关 样本量少应加快运送 可在15 30min内送达 不能及时运送样本时必须保存在厌氧环境中 温度25 可保存20 24小时D 如疑似对低温敏感的淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌感染样本应立即处理 脑脊液 生殖道 眼睛 内耳样本绝不可冷藏E 样本在冬季运送应保温 如脑脊液样本常规检查 阴道分泌物滴虫的检查 粪便中阿米巴滋养体的检查 夏季防止样本的干燥 真空管采血的顺序及结果的影响因素 顺序添加物测定标本试管类型1血培养基全血培养瓶 1 无血清红色盖 2 枸橼酸盐全血蓝色盖4肝素全血 血浆绿色5EDTA全血 血浆淡紫色盖6血沉管全血黑色 真空静脉采血标本溶血与凝固原因分析 采血过程中静脉穿刺处消毒液 如碘伏或酒精 未干即开始采血采血时定位或进针不准确 针尖在静脉中探来探去 造成血肿采血过程中止血带使用时间过长或过紧 从而干扰血流速度和流向 破坏体液和血细胞间的平衡 造成局部血液浓缩或激活凝血系统采血管使用不当 1 未倾斜 2 采血管顺序错误 3 未及时摇匀或用力过猛 采血量多少对检验结果的影响 血量少 凝血中的APTT会延长血常规血量多易造成凝固 血量少 血细胞处于高渗状态 WBC RBC HGB PLT MCV 血球仪 生化管血量少 因为负压作用 细胞破坏 溶血 五 样本的运送及注意事项 1 抗凝全血 末梢血样本应常温 18 25 保存和运送 切忌和冰袋直接接触 2 分离好的血清样本应在 2 8 条件下运送 保温箱中放入冰袋 3 尿液 粪便 痰液 尿道分泌物 阴道分泌物 宫颈分泌物 脑脊液 胆汁 穿刺液 胸腹水 心包液 关节腔液 鞘膜积液常温条件下 18 25 运送 不能及时送检的尿液 痰液样本可冷藏 2 8 保存与运送 4 即时送检 六 样本的验收 1 验收的基本程序和内容2 拒收原因 1 验收的基本程序和内容 1 唯一性表示是否正确无误 2 申请检验项目与样本是否相符 3 样本容器是否正确 有无破损 4 检查样本的外观及样本量 其中样本外观包括有无溶血 血清有无乳糜状 抗凝血中有无凝块等 细菌培养的样本有无被污染的可能 5 检查样本采集时间与接收时间之间的间隔 六 样本的验收 2 拒收原因 1 唯一性标识错误 脱落 丢失2 样本容器类型不符 破损3 严重溶血4 抗凝血中有凝块 抗凝血未加抗凝剂者 或