神经内科住院病历---头痛待查.doc

姓名：陈桂玲 性别：女 年龄：24岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：广西平南出生地：广西平南 户籍所在地：广西平南 职业：工人单位： 电话 身份证号码 住址：广西 贵港 平南入院日期：2013年11月26日10点35分 病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。既往史：平素健康。曾于2012年自然流产1次。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。按时接种疫苗。个人史：出生于广西平南，右利者。自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。否认冶游史及性病史。婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。月经及生育史：17 5-6/28，妊2产1，足月顺产1胎，自然流产1次。家族史：父母健在，育有一子，兄弟姐妹均健康，家族中否认有类似此病患者，否认家族中存在传染病及遗传病史。体温39.1度 ，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官 头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。 耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。 鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。颈部 两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部 胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。 肺脏望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。叩诊 两侧叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。听诊 两侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等。 心脏 望诊 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起。 触诊 心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。 叩诊 心浊音界正常，无扩大。 听诊 心率95次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。桡动脉 脉率90次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。周围血管征 未发现腹部 望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。 叩诊 肝上界在锁骨中线第5肋间，上下径为11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（-） 听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及直肠 未检外生殖器 未检脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾。神经系统 高级神经活动 意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、妄想等，智力正常，计算力、定向力、记忆力正常。 颅神经 嗅觉未测，无幻嗅。视力未测，双侧眼裂等大，无眼睑下垂，无眼震颤，面部三叉神经分布区痛、温、触觉正常，咬肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧鼻纹、鼻唇沟对称，无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无歪斜，皱额、鼓腮动作正常，双耳听力粗测正常，无声音嘶哑，双侧软腭上抬正常，咽反射正常，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。肌力正常，舌肌无萎缩，伸舌居中。 运动系统肌肉状态 肌肉外形正常，无萎缩及假性肥大。不自主运动 四肢静止时无震颤，无其他自主运动。肌张力 较低肌力 四肢肌力5级-共济运动 指鼻试验准确，跟膝胫试验准确，快速轮替动作正常，起坐试验正常。Romberg征 （-）姿势步态 正常 感觉系统 未见异常 反射系统 左 右浅反射 腹壁反射 上 存在 存在 中 存在 存在 下 存在 存在 角膜反射 存在 存在 跖反射 存在 存在 肛门反射 存在 存在深反射 肱二头肌腱反射 正常 正常 肱三头肌腱反射 正常 正常 桡骨膜反射 正常 正常 膝反射 正常 正常 跟腱反射 正常 正常 髌阵挛 正常 正常 踝阵挛 正常 正常病理征 Babinskis sign (-) （-） Oppenheims sign (-) （-） Gordons sign (-) （-） Hoffmans sign (-) （-） Chaddocks sign (-) （-） Tranners sign (-) （-） Ros