凝血、抗凝、溶栓与检测.ppt

凝血 抗凝 溶栓与检测 唐恺 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血血栓 抗凝出血 纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物t PAu PA aK a 纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物 水解 X 纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D D等 PLG 血小板聚集 血栓形成机制 组织因子 III VIIa 凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 纤维蛋白 Ia 血栓 血小板聚集 糖蛋白IIb IIIa受体的构象激活 胶原 血栓素A2 ADP XIIa XIa IXa Xa VIII V 内皮损伤诱发血栓形成示意图 凝血酶是血管损伤 凝血及血小板激活的纽带 胶原 组织因子 凝血酶IIa 血小板激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血瀑布 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板聚集 凝血酶是凝血过程中的重要介质 可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集 PollackCV etal TheJournalofEmergencyMedicine 2008 34 4 417 428 动脉血栓 血流速度快 更依赖血小板的作用 因此治疗以抗血小板为主静脉血栓 血流速度慢 对血小板作用依赖性低 因此静脉血栓以抗凝血因子为主 指南中也不推荐抗血小板治疗 附壁血栓 心房心室中 血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低 以预防为主 治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高 治疗以抗凝血因子为主要措施 斑块破裂 胶原暴露直接使血小板聚集释放TXA2启动内源性凝血系统激活血小板平滑肌释放的组织因子启动外源性凝血系统激活血小板 心房颤动 Virchow三要素 左房内可见明显异常的血流淤滞 在超声下有自发的异常显影心内膜 血管壁异常进行性加重的心房扩张裸露的内皮激活内源性凝血系统细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润显著的血液成分改变凝血成分和血小板的活化炎症因子和生长因子的异常改变 常用抗凝药物抗凝机制 三大抗凝体系 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 组织因子途径抑制物 抗凝血酶III 蛋白C 蛋白S 肝素类 戊糖及水蛭素抗凝作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺达肝癸钠 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 肝素类抗凝药物抗凝机制 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 接触性血栓途径 XIIa 激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa DouglasB Cines Chest1986 89 420 426 肝素 组织因子 抗凝血酶III 分子量5400以上才具有抗IIa活性 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175CanalesJF etal AmJCardiovascDrugs 2008 8 1 15 25 肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用 为分子链长度依赖性 Xa AT 肝素分子链 IIa AT 肝素分子链 抗IIa示意图 抗Xa示意图 肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用 不依赖分子链长度 抗IIa活性随分子量增加而升高 各类肝素分子量 抗IIa活性与肝素分子量相关 抗Xa活性1IU ml时的抗IIa活性 GerotziafasGT etal JThrombHaemost2007 5 955 962 肝素类抗凝药物 戊糖及水蛭素抗凝特性 抗凝药物 代表药物 抗凝特性 普通肝素 普通肝素 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素 法安明 达肝素 依诺肝素那曲肝素 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖 磺达肝癸钠 只有抗Xa活性 水蛭素类 比伐卢定 只有抗IIa活性 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 外源性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 激活 Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径 VIIa DavieEW THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY 2003 278 51 50819 50832 组织因子 肝素 低分子肝素抗IIa活性差异 药物 平均分子量 D 抗Xa 抗IIa比例 UFH 普通肝素 15000 100 100 Tinzaparin 亭扎肝素 6750 100 50 Dalteparin 达肝素 法安明 6000 100 40 Nadroparin 那屈肝素 速碧林 4500 100 28 Enoxaparin 依诺肝素 克赛 4200 100 20 Fondparinux 磺达肝癸钠 1725 100 0 肝素类及戊糖抗Xa 抗IIa比值 GerotziafasGT etal JThrombHaemost2007 5 955 62 低分子肝素的优点 分子量小 不容易被细胞外基质 血浆蛋白和细胞受体结合与灭活 因此皮下注射生物利用度好生物半衰期延长 是普通肝素的2 4倍抗凝效果呈明显的剂效关系由于皮下注射后损失很少 按体重一定剂量的低分子肝素肝素 就会产生相应的可以预测的抗凝活性 抗因子Xa活性 一般情况下不需监测PT间接凝血酶抑制剂的抗Xa作用 不影响IIa的活性 因而监测APTT无效 必要时可监测ACT 达比加群 口服II因子直接抑制剂 2009年8月30日ESC大会 RELY试验研究显示 与良好对照的华法林组相比 达比加群酯150mg 每日两次 能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险34 P 0 001 同时不会增加大出血的风险达比加群使心梗相对风险上升了27 33 ArchivesofInternalMedicine 利伐沙班 口服的Xa因子直接抑制剂ROCKETAF研究结果解读 利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂 商品名 拜瑞妥直接 特异性 Xa因子抑制剂半衰期 7 11小时消除 1 3肾脏排泄2 3经细胞色素P450途径代谢口服 每日一次 无需监测临床研究在全球纳入超过75 000例受试者 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromWeitzetal 2005 2008 拜瑞妥 克服传统抗凝药物的种种不足 2010年11月 利伐沙班里程碑式的研究ROCKETAF试验结果在AHA2010上发布 AHA 美国心脏协会 ROCKETAF 利伐沙班用于房颤患者卒中预防的III期临床研究 来自全球5000多名心血管医生见证了这一时刻 利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究 Canada 750 UnitedStates 1 932 Mexico 168 Finland 16 Lithuania 245 Denmark 123 Hungary 237 Netherlands 161 Ukraine 1 011 Bulgaria 678 Sweden 28 Norway 49 Romania 783 U K 159 Belgium 96 Switzerland 7 France 71 Spain 250 Germany 530 Austria 32 Italy 139 Greece 29 Turkey 101 Israel 189 Poland 528 CzechRep 598 Panama 0 Chile 287 Peru 84 Colombia 268 Brazil 483 Venezuela 20 Argentina 569 SouthAfrica 247 Russia 1 292 中国 496 India 269 Korea 204 Taiwan 159 HongKong 73 Thailand 87 Philippines 368 Malaysia 51 Singapore 44 Australia 242 NewZealand 116 45个国家 1178中心 14264例患者入组 中国38个中心 496例患者入组 利伐沙班 华法林 主要疗效终点 卒中或非中枢神经系统性的栓塞 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 20mgo dCrCl30 49ml min 15mg 房颤病人 随机双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 危险因素心衰高血压病年龄 75岁糖尿病或既往卒中 短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史 至少具有2 项风险因素 CrCL 肌酐清除率INR 国际标准化比值 当有10 的入选病例达到了2个风险因素后 该项指标增加为3项 研究设计 主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞 达到预设的非劣效性终点 No atrisk 利伐沙班69586211578654684406340724721496634华法林70046327591155424461347825391538655 华法林 HR 95 CI 0 79 0 66 0 96 P 非劣性 0 001 天 事件发生率 利伐沙班 AHA2010 主要安全性终点出血事件的发生率相当 EventRatesareper100patient yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation EventRatesareper100patient yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation 主要安全性终点利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当 数值为百分比基于安全性集 抗凝药作用位点 组织因子 III VIIa 凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 纤维蛋白 Ia 血栓 血小板聚集 糖蛋白IIb IIIa受体的构象激活 胶原 血栓素A2 ADP XIIa XIa IXa Xa VIII V ASP 氯吡格雷 替罗非班 华法林 肝素低分子肝素 安卓 比伐卢定 利伐沙班 达比加群 溶栓剂的作用 纤溶酶原激活物t PAu PA aK a 纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物 水解 X 纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D D等 PLG 血小板聚集 抗凝及溶栓监测 活化凝血酶原时间激活的凝血时间ACT凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D D二聚体FDP 临床常用的实验室检查 活化部份凝血活酶时间APTT 是反映内源性凝血途径中VIII IX XI XII因子水平的实验 APTT只反映因子水平 并不反映凝血因子是否活化 反映内源凝血的筛选实验 参考范围32 43秒 受检者较正常对照值延长10s以上才有意义 白陶土 接触因子激活剂 部分凝血活酶 脑磷脂 Ca2 凝固时间 血浆 APTT的临床意义 APTT延长 和 因子中某一项或几项因子水平缺乏 血友病甲 血友病乙 当凝血酶原 纤维蛋白原及因子V X缺乏时 但敏感性略差 如肝脏疾病 肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高 肝素治疗的监护 一般在肝素治疗期间 APTT维持在正常对照的1 5 2 5倍适宜 均需测血小板计数 使其维持在正常范围内 若低于50 109 L需暂时停药 溶栓治疗时 ATPP与PT TT应将值控制在正常值的2倍 APTT缩短 见于血液呈高凝状态 DIC早期 血栓前状态 血栓性疾病 激活的凝血时间ACT 意义同普通CT 试管法 监测内源系统 但敏感性更稿 主要用于大剂量肝素使用时的监测 必要时可用于低分子肝素的监测CT即将血置于玻璃试管内 令其自然凝固的时间 参考值为4 12min原理 血液中加入惰性硅藻土 可增加血浆接触活性 加速血液凝结过程 从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT用硅藻土监测ACT的正常值为60 130s 不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能 纤维蛋白原水平 温度 抑肽酶及鱼精蛋白过量影响房颤消融术中 ACT以250 320S为宜体外循环 至少大于300SPCI术 以300 350S为宜拔鞘管前应低于180S 凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径中II V VII X因子水平的实验 反映外源凝血的筛选实验 参考范围平均值为 12 1 s 超过正常对照值3s为异常 凝固时间 血浆 组织凝血活酶 含TF Ca2 PT的临床意义 PT延长 先天凝血因子异常 如I II V VII X因子中某一项或几项因子水平缺乏 可用于外源凝血因子缺陷的筛查 后天凝血因子缺乏 如肝脏疾病 肝硬化 大多数凝血因子由肝脏合成 维生素K缺乏 可见于阻塞性黄疸 可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段 DIC后期 由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长 因此可用作DIC的检测 口服抗凝药 可密定 华法林 PT最敏感 肝素等 PT缩短 高凝状态 DIC早期 心梗 脑血栓形成 深静脉血栓形成 口服避孕药 PT时间缩短 但并不常见 INR 1 凝血酶原时间比值 PTR PTR PT受检 PT对照参考值为0 85 1 152 国际标准化比值 INR WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式 INR PTRISI 参考值为0 1 INR 采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量 使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1 术前2周或口服抗凝药INR1 5 3 2 25 2 原发 继发性静脉血栓的预防INR2 3 3 0 2 5 3 活动性静脉血栓 反复静脉血栓 肺栓塞预防INR2 0 4 0 3 0 4 动脉血栓预防INR 5 3 5 5 INR缩短 表示高凝状态 用低分子量肝素时 临床大多不用监测 除非病人肥胖 吸收 或肾功能不全 排泄 由于其对IIa作用小 所以用APTT测量不准 需要做抗Xa监测 anti Xaassay 不适用INR的三种情况 INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆 血浆纤维蛋白原测定Fg 参考值 2 4g L 意义 减少 1 先天性纤维蛋白原缺乏症 原发性Fg减少 原发纤溶2 DIC晚期 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 血栓性疾病 急性炎症 手术创伤 恶性肿瘤等 Fg是急性时相蛋白 2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 血浆 凝固时间 标准凝血酶 参考范围 16 18秒 以超过正常对照3秒以上为有病理意义 TT的临床意义 TT延长1 血浆纤维蛋白原水平低下 如低 无 纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症等 FIB减少时TT延长 2 循环中有抗凝血酶活性增高 如FDP存在 高肝素血症 抗凝血酶 活性增高等 3 肝硬化 肝肿瘤 DIC 异常抗凝物质增多 TT缩短较罕见 异常纤维蛋白血症 巨球蛋白血症可缩短 无特别临床意义用链激酶 尿激酶作溶栓治疗时 可用TT作为监护指标 以控制在正常值的2 5倍为宜 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 参考范围 5mg L意义 1 FDP增高 是体内纤溶亢进的标志 但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进 2 可作为血栓形成的观察指标 D 二聚体 已交联的纤维蛋白降解产物 参考范围 D 二聚体 300 g L 视为病理状态 表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D 二聚体 500 g L时 就可以确定有血栓形成 D 二聚体水平增高 见于继发纤溶症 继发于血管内凝血 血栓形成的纤溶亢进 作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标 其水平升高多见于深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 弥散性血管内凝血 DIC 陈旧性血栓时不增高 另外 妊娠时D 二聚体也有升高 但很高的D 二聚体水平则预示有并发症 如先兆子痫 溶栓治疗的监测 溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 纤维蛋白原在溶栓后数