2013年基础班儿科学讲义 (6).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导儿科学 第六单元泌尿系统疾病急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎西医发病机理中医病因病机临床表现诊断要点与鉴别诊断西医治疗原则严重病例（严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全）的西医处理原则中医辨证论治预防与调护西医发病机理病因最常见的是A组乙型溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，细菌型随感染部位而不同：咽部感染多为12型；皮肤感染多为49型。葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。另外，某些病毒（如流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒等）、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染也可并发急性肾炎。西医发病机理发病机制细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变。病理APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球炎症。中医病因病机感受风寒，或风热客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下达，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”。疮毒疖肿内侵皮肤，邪毒湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。在疾病发展过程中，若水湿泛滥、热毒炽盛，正气受损，正不胜邪，可出现一系列危重变证：中医病因病机邪陷心肝 水凌心肺 水毒内闭临床表现前驱感染 发病前13周有上呼吸道或皮肤等前驱感染。典型表现 起病时可有低热、疲倦乏力、食欲不振等，肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。浮肿、少尿 浮肿为早期最常见的症状，自颜面眼睑开始，12日渐及全身，呈非凹陷性。血尿 几乎所有病例都有镜下血尿,约30%50%的病例有肉眼血尿。高血压 病程早期约30%70%的患儿有高血压。严重表现严重的循环充血 由于水钠潴留，血容量增加而出现循环充血。表现为呼吸急促、肺部闻及湿啰音，严重者可出现呼吸困难、胸闷及频咳，两肺满布湿啰音，甚至出现心界扩大、肝大及压痛，水肿加剧。高血压脑病 由于血压骤升，脑血管痉挛，导致脑组织缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。常见于病程早期，血压在150160100110mmHg以上，并有剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍、惊厥、昏迷等临床表现。严重表现急性肾功能衰竭 病初由于尿量减少可表现暂时血尿素氮增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒，一般持续35日或1周以上，随尿量增加而好转。少数严重病例可持续数周不恢复，预后较差。非典型表现诊断要点与鉴别诊断诊断要点 根据急性起病，13周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿，高血压和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，总补体及C3暂时性下降，可临床诊断为急性肾炎。鉴别诊断急性肾盂肾炎 在小儿也可表现有血尿，但多伴有发热、尿路刺激症状，尿检以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。慢性肾炎急性发作 常在呼吸道感染后24天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。 急进性肾炎 起病与急性肾小球肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。病毒性肾炎 其特点为病毒感染的极期突然发生肉眼血尿，12天内肉眼血尿消失，镜下血尿持续较长，高血压、浮肿及全身症状较轻。西医治疗原则防治感染 有链球菌感染灶者应用青霉素1014天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。利尿 水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪，每日12mgkg，分2次口服；明显循环充血患者可用呋塞米，每次1mgkg静脉注射，每日12次。西医治疗原则降压 凡经休息、限水、限盐、利尿而血压仍高者，或血压迅速升高至14090mmHg，且有明显自觉症状时，应给予降压。严重病例的西医处理原则严重循环充血 严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或利尿酸静脉注射）。高血压脑病 选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿者尤宜，起效快，但维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴。急性肾功能不全 是急性肾炎的主要死亡原因。治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。中医辨证论治急性期常证风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。治法：疏风宣肺，利水消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。湿热内侵证候：浮肿或轻或重，小便黄赤而少，甚者尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。邪陷心肝证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。治法：平肝泻火，清心利水。方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。治法：泻肺逐水，温阳扶正。方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。治法：通腑泄浊，解毒利尿。方药：温胆汤合附子泻心汤加减。恢复期阴虚邪恋证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾，兼清余热。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。气虚邪恋证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。治法：健脾益气，兼化湿浊。方药：参苓白术散加减。预防与调护预防 平时加强锻炼，增强体质；积极预防各种感染，已患感染性疾病者及时治疗。调护彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动。调护水肿期及血压增高者，应限制盐和水的摄入。每日准确记录尿量、入水量和体重，监测血压。急性期应限制蛋白质摄入。【A2型题】1.患儿，女，10岁。西医确诊为急性肾小球肾炎。症见眼睑先肿，继而四肢，皮肤光亮，指压不显，小便短黄，镜下血尿，体温38，间有咳嗽，苔薄白，脉浮散。其证型是A.水气上凌心肺B.邪陷厥阴C.风水相搏D.湿热内侵E.肺脾气虚答疑编号700357060101【正确答案】C【A2型题】2.患儿，男，8岁。西医确诊为急性肾小球肾炎，病程第10日，症见全身浮肿，尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，口中气秽，苔腻脉弦。其证型是A.风水相搏B.湿热内侵C.水气上逆心肺D.水毒内闭E.邪陷厥阴答疑编号700357060102【正确答案】D肾病综合征 肾病综合征主要临床特点和分型诊断与鉴别诊断常见并发症肾上腺皮质激素治疗方案中医辨证论治主要临床特点和分型肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失的临床综合征，具有以下四大特点：大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇血症（高脂血症）和不同程度的水肿。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型：90%以上患儿属原发性；继发性患者多见于过敏性紫癜、乙型肝炎病毒相关肾炎和系统性红斑狼疮等疾病；先天性患者在我国较少见。诊断与鉴别诊断诊断要点 大量蛋白尿（尿蛋白+，1周内3次测定24小时尿蛋白定量50mgkg）；血浆白蛋白低于30g/L；血浆胆固醇高于5.7mmolL；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。鉴别诊断 临床可分为两型，符合上述标准诊断为单纯性肾病；在符合单纯性肾病基础上凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎性肾病：2周内分别3次以上离心尿检查红细胞10个HP，并证实为肾小球源性血尿者。反复或持续高血压（学龄儿童13090mmHg，学龄前儿童12080mmHg）并除外使用糖皮质激素等原因所致。肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。持续低补体血症。常见并发症感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 肾小管功能障碍 急性肾衰竭肾上腺危象 生长迟缓肾上腺皮质激素治疗方案肾上腺皮质激素治疗目前为肾病综合征治疗首选药。初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗，多采用中、长程疗法。复发和糖皮质激素依赖性肾病的激素治疗激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：代谢紊乱。消化性溃疡和精神欣快感，还可出现白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等。易发生感染或诱发结核灶的活动。急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。中医辨证论治本证肺脾气虚证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉虚弱。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。脾肾阳虚证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲蜷卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。治法：温肾健脾，化气行水。方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚，实脾饮加减。肝肾阴虚证候：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热或有面色潮红，目睛干涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸加减。气阴两虚证候：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，舌苔少，脉细弱。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪。标证外感风邪证候：发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风。 方药：外感风寒，麻黄汤加减。外感风热，银翘散加减。 水湿证候：全身浮肿，肿甚者皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，脉沉。治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。方药：防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。湿热证候：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等，或口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差等，或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤浑浊、小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：上焦湿热，清热解毒；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿； 下焦湿热，清热利湿。 方药：上焦湿热，五味消毒饮加减。中焦湿热，甘露消毒丹加减。 下焦湿热，八正散加减。 血瘀证候：面色紫暗或晦暗，眼睑下青暗，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。治法：活血化