2012年科技型中小企业创新基金初步调查表1.doc

科技型中小企业技术创新基金项目摸底调查表企业名称（盖章）： 企业负责人（签名）：填报人： 联系电话：职工人数大专以上学历科技人员数从事研究开发科技人员数企业总资产销售额（2011年）高新技术产品研发经费（2011年）项目名称项目所处阶段1、研发阶段 2、中试阶段 3、批量（规模生产）项目完成投资额计划新增投资额计划新增投资来源1、企业自筹 2、银行贷款 3、财政拨款项目已有基础（已具备的请在框内划“”） 1、企业法人营业执照 12、检测报告 2、企业财务报表及报表附注 13、查新报告 3、审计报告示 14、用户报告 4、验资证明 15、项目列入国家计划文件（合同等） 5、银行贷款合同、借款凭证、贷款付息单等 16、“863”专家组推荐意见 6、高新技术企业证书 17、“攻关”合同 7、企业章程 18、中俄合作专项资金申请表 8、科技成果（新产品）鉴定证书 19、特殊产品生产许可证 9、专利证书 20、通讯、电力入网证 10、获奖证书 21、临床批文 11、技术合同（转让合同、合作合同等） 22、环保证明 23、软作著作权登记证书项目简介（请从知识产权、项目基础、技术创新、国内外发展现状、产品用途等方面简略描述项目内容）第一部分 项目基本信息申报项目基本内容项目名称申报基金类 型申请创新项目；申请创业项目；申请技术转移类项目（联合申报）初创期小企业创新项目 创业投资引导资金（机构类、企业类） 公共技术服务机构补助资金项目申请基金路 线先申请地方创新基金，然后申请国家创新基金；直接申请国家创新基金(地方匹配) 只申请地方创新基金，不申请国家创新基金创新基金支持方式贷款贴息；无偿资助（投资补贴 研发补贴）是否留学人员创办企业否； 是是否软件类项目否； 是是否高技术服务业否； 是是否开行贷款贴息否； 是起始时间计划完成时间所属领域(领域)：(子领域)：(方向)：项目概述对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。概述限500字以内。第二部分 企业概况第一章 基本信息一、基本信息企业名称成立时间注册资本法定代表人企业负责人联系人姓名最高学历专业身份证号码职称办公电话移动电话E-mail股东构成股东名称(或姓名)投资者经济形态法人代码或身份证号是否上市公司境外公司或外籍所占股份投资方式开户银行信用等级帐号上年研究开发经费投入上年度营业收入上年度缴税总额上年度创汇员工总数企业类型已有成果数（以生产产品数）已转让成果数(生产场地面积)企业登记类型企业性质企业特性注释：（1）上年度经营收入：指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现的全部营业收入;（2）员工总数：请填写企业年初和年末在编职工人数的平均值; （3）企业类型：分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业，填写已有成果数，已转让成果数；生产型企业填写已生产产品数，生产场地面积。第二章 企业现有能力企业现有人力资源配置包括企业管理人员、研发人员、生产人员、销售人员的结构、基本情况企业研发能力包括企业的研发队伍研发工作资金投入以及近年来取得的研究开发成果。企业现有生产设施设备条件包括企业已具备的生产条件企业营销能力包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等资金管理能力包括企业财务主管、会计的专业背景、专业证书获得情况（附复印件），企业财务管理状况及采取的相应措施；应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。其它特殊能力包括已获得的质量认证、高新技术企业认证以及其他特殊资格或证明等。第三章 企业发展情况包括企业最初成立情况及企业发展历程曾经获得（或申请过）创新基金支持情况重大项目开发与主要产品上市重大