风湿病临床ppt课件.ppt

1 心血管系统包括心脏 动脉 微循环和静脉 它是维持血液循环 血液和细胞间物质交换及传递体液信息的结构基础 心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的一类疾病 在人类各种疾病的发病率和死亡率中 心血管疾病占第一位 本章主要讨论风湿病 心瓣膜病 原发性高血压 动脉粥样硬化和冠心病等心血管系统的常见疾病 2 第五节风湿病 一 病因和发病机制 一 致病因素 二 发病机制二 基本病理变化 一 非特异性炎 二 肉芽肿性炎三 风湿病的各个器官病变 3 风湿病 概述 1病变部位 病变主要累及全身结缔组织 最常累及心脏 心脏炎 关节 多关节炎 其次为皮肤 环形红斑 皮下组织 皮下结节 脑 Sydenham舞蹈症 和血管等 其中以心脏病变最为常见 2病变性质 风湿病 rheumatism 是一种与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症 2病变特点 风湿小体形成3临床表现 急性期称为风湿热 临床上除有心脏和关节症状外 常伴有发热 皮疹 皮下结节 血沉加快 抗链球菌溶血素抗体滴度增高等表现 一 概述 4 4发病情况 1 发病率 我国年发病率20 05 10万 现有风心病患者237 250万人 2 地区 多发生寒冷地区 东北 华北多发 3 季节 多发生在冬 早春 4 多发生在5 15岁 以6 9岁为发病高峰 风湿病 概述 5 一 病因与发病机制 本病的发病与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关 但不是A组乙型溶血性链球菌 化脓菌 感染直接引起的 而是一种与链球菌感染有关的变态反应性炎 风湿病 病因与发病机制 6 风湿病 病因与发病机制 本病的发生与A族乙型溶血性链球菌感染有关依据为 1 风湿病的好发地区 季节 发病率与链球菌性咽喉炎的好发地区 季节 发病率密切相关 2 病人血中抗链球菌溶血素抗体滴度增高 3 应用抗菌素预防和治疗A族乙型溶血性链球菌感染可明显减少风湿病的发生 7 风湿病 病因与发病机制 本病并不是由A族乙型溶血性链球菌感染直接引起 证据为 1 链球菌感染为化脓性炎症 但风湿病为非化脓性炎症 2 风湿病发生不在链球菌感染初期 而在链球菌感染后2 3周后出现 3 风湿病并不发生在链球菌感染的直接部位 而在远离感染的心 关节等部位 4 在病灶内不能分离出链球菌 说明病灶内可能没有链球菌存在 8 风湿病 病因与发病机制 2发病机制 1 多数人支持抗原抗体交叉反应学说 a链球菌细胞壁的C多糖抗原引起的抗体可与结缔组织 如心脏瓣膜及关节等 发生交叉反应 b链球菌细胞壁的M蛋白抗原的抗体可引起心肌和血管平滑肌交叉反应 2 也有认为链球菌抗原可引起患者的自身免疫反应 9 风湿病 病因与发病机制 10 风湿病 基本病理变化 二 基本病理变化 一 非特异性炎 在浆膜 皮肤 脑 肺等部位引起充血 水肿 浆液或浆液纤维素渗出 胶原纤维可能发生粘液样变和纤维素样坏死 并有淋巴细胞浸润 变质渗出期 二 肉芽肿性炎增生期或肉芽肿期纤维化期或愈合期 11 风湿病 基本病理变化 肉芽肿性炎分为三期 1 变质渗出期 早期阶段 持续约1个月 结缔组织粘液样变和纤维素样坏死病变浆液 纤维素渗出细胞浸润淋巴C浆C 嗜中性粒C 12 13 14 2 增生期 病变特点 形成风湿小体 约持续2 3个月 风湿小体组成中央 纤维素样坏死灶周围 风湿细胞 Aschoff细胞 外周 成纤维C淋巴C 单核C风湿细胞来源 巨噬细胞 15 16 17 3瘢痕期 愈合期 持续2 3个月 病变特点纤维素样坏死物被吸收风湿C转变为纤维C成纤维C产生胶原纤维玻璃样变性风湿小体转化为梭形小瘢痕整个病程约为4 6个月 由于反复发作 最终导致器官结构破坏和功能障碍 18 19 3瘢痕期 愈合期 持续2 3个月 病变特点纤维素样坏死物被吸收风湿C转变为纤维C成纤维C产生胶原纤维玻璃样变性风湿小体转化为梭形小瘢痕整个病程约为4 6个月 由于反复发作 最终导致器官结构破坏和功能障碍 20 三 风湿病的各个器官病变 一 风湿性心脏病 RHD 二 风湿性关节炎 rheeumaticarthritis 三 皮肤病变 四 皮下结节 subcutaneousnodules 五 风湿性动脉炎 rheumaticarteritis 六 风湿性脑病 风湿病 各个器官病变 21 风湿性心脏病急性期的风湿性心脏炎静止期的慢性风湿性心脏病风湿性心脏病多见于20 40岁 17 18岁为高峰 心脏炎 carditis 慢性风湿性心脏病 CRHD 一 风湿性心脏病 rheumaticheartdisease RHD 风湿病 各个器官病变 RHD 风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎 22 1 风湿性心内膜炎 1 病变部位 主要累及心瓣膜二尖瓣 二尖瓣 主A瓣 主A瓣 三尖瓣和肺A瓣 2 病变 早期 变质渗出性变化瓣膜肿胀继而 瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物肉眼 单行排列 粟粒大小 灰白色 质硬 半透明 不易脱落 镜下血小板和纤维素构成小灶状纤维素样坏死周围出现风湿C 少量 23 病变后期 瓣膜风湿病变纤维化 赘生物机化形成瘢痕 由于风湿性心内膜炎反复发作 形成大量瘢痕组织最终导致瓣膜增厚 变硬 卷曲变形 或瓣叶彼此粘连 腱索增粗 融合 缩短 最终发展为风湿性心瓣膜病 McCallum斑 由于心内膜风湿病变 引起左房后壁因机化增厚 粗糙 皱缩 称为McCallum斑 24 25 26 2 风湿性心肌炎 成人常表现为灶性间质性心肌炎 以心肌间质内小血管附近出现风湿小体为特征 风湿小体多见于室间隔和左室后壁上部 其次为左室后乳头肌 左室后壁及心耳 此外见间质水肿 淋巴细胞浸润 儿童常表现为弥漫性间质性心肌炎 心肌间质明显水肿 有较多的淋巴细胞 嗜酸性粒细胞甚至中性粒细胞浸润 心肌细胞水肿及脂肪变性 有时可见左房心肌发生条束状纤维素样坏死 风湿病 各个器官病变 27 28 29 30 31 32 3 风湿性心外膜炎 风湿性心包炎 1 病变特点 呈浆液性或纤维素性炎症以浆液渗出为主 形成心包炎性积液 湿性心外膜炎 以纤维素渗出为主 形成绒毛心 干性心外膜炎 2 病变结局溶解吸收机化纤维性粘连缩窄性心包炎 33 34 35 36 二 风湿性关节炎 1部位 肩 肘 腕 膝 髋等大关节2 病变关节腔内大量渗出浆液为主 少量淋巴细胞和纤维素渗出关节周围有少数风湿小体3结局 浆液性渗出物可完全被吸收而不留痕迹 4临床表现 游走性关节疼痛 关节局部红 肿 热 活动受限等表现 37 三 环形红斑与皮下结节 1环形红斑 躯干和四肢出现淡红色环状红晕 中央皮色正常 病变 渗出性病变2皮下结节 部位 四肢大关节附近伸侧皮下病变 肉眼 单个或多个直径0 5 2cm的结节 无压痛 镜下 增生性病变病变持续数周后纤维化形成小瘢痕 38 39 四 风湿性动脉炎 部位 以小动脉病变为常见病变 急性期动脉管壁粘液样变纤维素样死 甚至形成风湿小体 后期 血管壁因纤维化而管腔狭窄 并发血栓形成 依动脉狭窄程度出现相应区域的缺血 40 五 风湿性脑病 1发病年龄 多见于5 12儿童 2部位 大脑皮质 基底核 丘脑及小脑皮质3 主要病变 脑风湿性动脉炎和皮质下脑炎镜下神经细胞变性 胶质细胞增生和胶质结节形成 4 临床表现 小舞蹈症 41 二 风湿性关节炎 风湿病 各个器官病变 42 续 风湿病 各个器官病变 43 第五节感染性心内膜炎 infectiveendocarditis 44 一 急性感染性心内膜炎 acuteindocarditisendocarditis 1病因 多由金黄色葡萄球菌引起2侵犯正常心内膜3主要引起瓣膜急性化脓性炎4基本病变 瓣膜上形成赘生物 1 光镜 由脓性渗出物 血栓 坏死组织 大量细菌构成 45 2 大体 体积较大 灰黄色 质松软 易脱落 5易致瓣膜破裂 穿孔 键索断裂 死亡慢性心瓣膜病感染性梗死和脓肿 6结局及并发症 46 二 亚急性感染性心内膜炎 subacuteindocarditiendocarditis 47 主要病理变化 1心脏 1 病变特点 侵犯已有病变心内膜 2 在瓣膜上形成赘生物 大体 较大 呈息肉状 菜花状 污秽 灰黄色 质松脆 易破碎 脱落 镜下 血栓 坏死组织 细菌 少量中性粒细胞构成 3 瓣膜易增厚 变形 重者发生溃疡 穿孔 常发生钙化 48 49 50 2血管 1 动脉性栓塞和血管炎 2 无菌性梗死 3变态反应 1 肾小球肾炎 2 Osler结节 4败血症 发热 脾肿大 皮肤 黏膜小出血点 贫血等表现 51 52 53 结局 1治愈率达89 但易造成慢性心瓣膜病 2少数因急性瓣膜口关闭不全而死亡 54 第六节心瓣膜病 valvularvitiumoftheheart 55 一 概述 1定义 是指心瓣膜因各种原因损伤后或先天性发育异常造成的器质性病变 表现为瓣膜口狭窄和 或 关闭不全 2病因 主要由风湿性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎 少数亦可由主动脉粥样硬化或先天发育异常导致 3部位 二尖瓣 二尖瓣 主动脉瓣 56 4 表现形式 1 瓣膜口狭窄 表现为瓣膜机化和钙化使瓣膜增厚 变硬 相邻瓣叶粘连 使瓣膜开放时不能充分张开导致瓣膜口狭窄 使血流通过障碍 2 瓣膜口关闭不全 瓣膜缩短 卷曲 穿孔 腱索融合缩短 使瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合 形成瓣膜口关闭不全 使部分血液反流 瓣膜双病变 联合瓣膜病 57 二 二尖瓣狭窄 mitralstenosis 1病因 多由风湿性心内膜炎引起 少数由感染性心内膜炎引起 2 病理分型 隔膜型 瓣膜轻度增厚 瓣叶边缘轻度粘连 弹性良好 漏斗型 瓣膜极度增厚 瓣叶广泛粘连 瓣膜口缩小呈鱼口状 58 3 血流动力学变化 59 二尖瓣狭窄 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张 肥大 左房血液淤积肺静脉回流受阻 肺淤血 水肿漏出性出血 腔静脉回流受阻体循环淤血 血液流经狭窄口引起漩涡 心尖部舒张期隆隆样杂音 呼吸困难 咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 颈静脉怒张 肝脾肿大下肢浮肿 肺内小A收缩肺A压升高 右室扩张右房淤血 右室代偿性肥大 60 61 4临床表现 1 心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音 2 X线检查 早期左心房肥大呈倒置梨形心 3 左心及右心衰竭的表现 4 继发附壁血栓 栓塞 62 三 二尖瓣关闭不全 mitralinsufficiency 病因 多由风湿性心内膜炎引起 也可由急性 亚急性心内膜炎引起 常与二尖瓣狭窄同时发生 动力学改变 左房扩张 肥大左室扩张 肥大右室扩张 肥大左心及右心衰竭 63 二尖瓣关闭不全 左室收缩时血液返流回左房 血液反流引起漩涡 心尖部收缩期吹风样杂音 心舒张期左室容量负荷增加 左室代偿性肥大扩张 左心血液淤积肺静脉回流受阻 肺淤血水肿漏出性出血 呼吸困难咳粉红色泡沫样痰 肺小动脉收缩肺动脉压升高 右室肥大 右室扩张右房扩张 颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿 腔静脉回流受阻体循环淤血 左房淤血 64 3临床表现 1 心尖区可闻及收缩期吹风样杂音 2 X线检查 左心室肥大呈球形心 3 左心及右心衰竭的表现 65 66 四 主动脉瓣狭窄 aorticvalvestenosis