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文档简介

长沙市卫生许可证申请书申请单位名称 地址 电话 邮编 长 沙 市 卫 生 局 制卫生许可证申请书填写须知1、本申请书由申请者如实填写后交市卫生局窗口2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，空格处以“无”字填写。3、申请人名称以按工商行政管理预先核准通知。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5、地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。6、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7、许可项目：填写申请许可项目按餐饮服务、公共场所、生活饮用水填写。8、要求保密的材料应提出保密意见。申请人名称经济性质法定代表人/负责人（业主）电 话身份证号码单位地址联系人及电话职工人数应体检人数使用面积竣工验收认可书原许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请单位保证：本申请表所填报的内容，所附的资料均真实、可靠，如有不实之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人、业主（签章）：年 月 日资料完整性审查：经办人： 年 月 日现场卫生审查：核准许可项目：审核人： 年 月 日审批意见： 法监处审批人： 局领导： 年 月 日 年 月 日卫生许可证编号盖 章 年 月 日有效期限 年 月 日 年 月 日止备 注需要提交全部材料目录：餐饮业114、20项公共场所15项和7、9、10、11、12、14、15、17、18项生活饮用水1、2、4、5、7、9、15、19项所提交资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章。1、申请书2、法定代表人资质证明、身份证复印或负责人、业主身份证复印件；3、工商行政部门的企业名称预先核准通知书或工商营业执照复印件；4、委托代理人资格证明：委托申请办理的应提供法定代表人（或负责人、业主）委托书；5、卫生管理组织和卫生管理制度；6、食品卫生管理员资格证；7、从业人员健康证明及培训证明；8、食品卫生责任承诺书；9、新、改、扩建建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书；10、生产经营活动的场所和设备布局，卫生设施等示意图（生产经营场所平面布局图）；11、基本卫生设施情况；12、经营场所场地合法使用的有关证明（房屋场地租赁合同或房屋产权证明）；13、水质全分析报告（使用自备水源的应提供）；14、有效期内的监测资料（核、换证的应提供）；15、卫生行政部门认定的检验机购出具的产品检验报告单和卫生学评价报告；16、经营食品的索证资料（生产者的卫生许可证、检验合格证、特殊食品的卫生批件）；17、消防合格证明；18、使用的洗涤剂、消毒剂、化妆品等产品情况（名称、卫生许可证、检验合格证）；19、供水单位
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