麻醉手术中常见心率失常.ppt

麻醉手术中常见心律失常的识别及处理 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 正常心电图 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 定义 当心脏节律起源的位置 频率及规律性的改变和 或 冲动在传导系统内传导速度 方式和顺序发生改变正常人心脏起搏点位于窦房结 并按正常传导系统顺序激动心房和心室分类 激动起源异常激动传导异常 传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心律失常 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 心脏冲动 异常 心律失常的病因及诱因 某些生理情况 如窦性心律失常 早搏等 一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性 慢阻肺 急性胰腺炎 急性脑血管病 妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒 中暑 电击伤 农药 蛇毒 有毒植物 药物等 一 激动起源异常窦性心律失常过速 过缓 不齐 停搏 病窦主动性异位心律期前收缩 房性 交界性 室性 心动过速 房性 交界性 室性 扑动与颤动 房性 室性 被动性异位心律逸搏和逸搏心律 心律失常的分类 激动传导异常生理性传导障碍 干扰与脱节病理性传导阻滞 窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞 室内阻滞 左 右束支 左束支分支 意外传导传导途径异常 预激综合征 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 病史体检ECGHolterUCG心内电生理检查 心律失常的诊断 一 连续心电图监测最常用的监测项目 可检测心律失常 心肌缺血 电解质紊乱等的发生 还可评估起膊器功能 常用 导联二 12导联心电图检查项目 心电图监测方法 BPHRPSPO2PECO2尿量TEESWANS导管有助测定心功能 麻醉中评估心脏功能的常用方法 ECG监护的作用测定心率检测心律失常 标准电极安放位置 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 抗心律失常药物分类 分为类 A B C IA类中度减慢动作电位0相上升速率 减慢传导 延长动作电位时程代表药 奎尼丁 普鲁卡因胺用于 室上性 室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率 稍减慢传导 缩短动作电位时间 促3相钾外流 代表药 利多卡因 美西律 苯妥英钠用于 室性心律失常 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物分类 IC类明显减慢0相上升速率 显著减慢传导 轻微延长动作电位时程代表药 普罗帕酮 氟卡尼 恩卡尼用于 室上性 室性心律失常II类阻断 肾上腺素能受体 减慢动作电位上升速率 抑制4相除极代表药 普萘洛尔 美托洛尔等主要用于 室上性心律失常 抗心律失常药物分类 类延长动作电位时程代表药 胺碘酮 溴苄铵用于 室上性 室性心律失常 类阻滞钙通道代表药 维拉帕米 地尔硫卓主要用于 室上性心律失常 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物分类 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 怎样看ECG 如何诊断心律失常 分析ECG的要点 分析节律 心室与心房 P P间期和R R间期心率 分析P波 有P波 P波波形正常 分析P R间期 是否正常 固定 分析QRS波 正常或畸形 P波与QRS波的关系分析S T段和T波 是否正常 T波的方向 内容 正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理 一 首先寻求帮助二 从ABC进行评估和处理A 气道管理 评估气道并保证气道通畅呼吸管理 呼吸正常或麻醉机工作正常 听诊双肺通气正常C 循环管理 检查BP HR或P SPO2 血流动力学是否紊乱 术中心律失常处理方法 三 进一步处理提高吸入氧浓度减少吸入麻醉药浓度保证通气正常 避免CO2蓄积关注手术进程 若需要可暂停手术操作有心律失常导致血流动力学不稳定者 应早发现 快处理 麻醉和手术操作相关的心律失常一过性的室上速和室速心动过缓心房纤颤 术中药物性的心律失常引起心率增快的药物KTM乙醚阿托品泮库溴铵引起心率减慢的药物阿片类药物 R阻滞剂氟烷 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 窦性心律失常 正常窦性心律 冲动起源于窦房结 ECG示P波在I II avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 P R间期0 12 0 2秒 频率60 100次 分 窦性心律失常 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 100次 分 但很少 150次 分 窦性心动过速 窦性心动过速 原因 麻醉过钱疼痛 手术刺激发热 脓毒血症低血容量贫血心衰药物 阿托品 乙醚 KTM 儿茶酚胺 窦性心动过速 处理方法 纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人 可用 R阻滞剂 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 60次 分 但很少 40次 分可伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 窦性心动过缓 窦性心动过缓原因 生理性心动过缓 常见于运动员和手术刺激迷走神经其他原因 1 药物因素 R阻滞剂 洋地黄 抗胆碱酯酶药 氟烷2 心肌梗死3 病窦综合征4 颅内高压5 甲减6 低体温 窦性心动过缓处理 健康青少年无需处理 HR低于45 50次 min或合并血流动力学紊乱 才处理纠正可能的原因 停止手术刺激阿托品 0 3 0 5mg单次IV 必要时重复使用 建议不超过3mg 对阿托品不敏感时 可用异丙肾上腺素 窦性心律不齐P P间距之差 0 12秒 窦性停搏 ECG 长间期内无P波发生 或P波和QRS均不出现 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 窦性心律失常 ECG 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 简称病窦综合征 病态窦房结综合征 阿托品试验阿托品1 2mgiv注前 注后1 2 3 4 5 10 15 20分钟观察ECGHR 90次 分 为阴性HR 90次 分 为阳性出现交界区逸搏心律为阳性 病态窦房结综合征 治疗 1 无症状 不必治疗2 有症状 安装心脏起搏器3 慢 快综合症安装心脏起搏器后 应用抗快速心律失常药 病态窦房结综合征 房性早搏交界性早搏室性早搏 期前收缩 早搏 ECG 提前出现的异常形态的P 波 P 0 12sP 波后QRS可正常 亦可P波后无QRS波 房早未下传 多有不完全代偿间歇 房性早搏 ECG 提前出现的QRS波群 其前无相关的P波逆行P 波可以出现在QRS波之中 之后或之前 不能上传者可以无P 波 房室交界性早搏 治疗 无症状时不需治疗有症状者 可选用镇静药 阻滞剂等 房性早搏房室交界性早搏 ECG 提早出现一个增宽变形的QRS T波群 QRS时限 0 12s T波方向多与主波相反有完全性代偿间歇 早搏的QRS波前无P波 窦性P波可巧合于早搏波的任意位置 室性早搏 PVC模式 二联律三联律 二联律 多发或频发 5次 min以上 多源性 RonT 室性早搏 处理 纠正存在的问题 保证氧合 维持循环稳定 可给与小剂量 R阻滞剂若HR小于50次 min 可给与阿托品提心率利多卡因 50 100mg 后4mg min 30min后 2mg min胺碘酮 负荷量300mg 1hr 室上性心动过速室性心动过速 心动过速 ECG 突发突停 连续出现 3次房性 或交界区性 早搏 心率160 220次 分R R间期绝对规则 阵发性室上性心动过速 室上性心动过速 治疗 终止急性期发作刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 压迫眼球腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与 阻滞剂IA IC III类抗心律失常药升压药 低血压患者直流电复律 有血流动力学障碍 阵发性室上性心动过速 ECG 连续出现 3个的室早QRS波宽大畸形 0 12s频率为150 200次 分R R间期略不规则 室性心动过速 室性心动过速 室性心动过速 原因 低氧低血压电解质紊乱 低钾 低镁 液体负荷过重心肌缺血Ad过量 室性心动过速 处理 首先 保证呼吸 维持血压稳定同步电复律终止室速 安全有效复律后再次回到室速 可给与利多卡因或胺碘酮后再复律 颤动和扑动 心房颤动和扑动心室颤动和扑动 ECG P波消失 代之以大小不等形状各异的f波R R间期绝对不等f波的频率为350 600次 分QRS波群一般不增宽 心房颤动 心房颤动 心房颤动麻醉和手术中常见的心律失常 原因 缺血心肌病瓣膜病电解质紊乱 低钾 低镁 胸腔手术 心房颤动可诱发心衰 肺水肿和血栓 心房颤动 急性房颤的处理 首先 保证呼吸 维持血压稳定纠正促发疾病 尤其是电解质紊乱新近发病的房颤 同步直流电复律发生数小时的房颤 抗凝处理后 同步直流电复律控制心室率 低于100次 min 的药物 地高辛 血K正常 胺碘酮维拉帕米 R阻滞剂 ECG P波消失 代之以锯齿状扑动波F波 F波间无等电位线 波幅大小一致F波频率一般为250 350次 分R R间期相等QRS波群一般不增宽 心房扑动 房性心动过速和心房扑动 原因 可有麻醉和手术诱发 特别常见于风湿性瓣膜病 缺血性心脏病 高血压心脏病及二尖瓣脱垂处理 对同步电复律敏感 100 成功 首先治疗措施颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导药物 同房颤 ECG 室扑 P QRS T波消失 代之以连续 快速 规则的大振幅波动 频率达200 250次 分 室颤 QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次 分 心室颤动与扑动 心室颤动与扑动 处理 持续心肺复苏电复律 窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞 传导阻滞 束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞右前分支传导阻滞 窦房阻滞 I度房室传导阻滞P R间期延长 0 21s每个P波后都有QRS波 无脱落 房室传导阻滞 II度I型房室传导阻滞 Morbiz 型或文氏型 P R间期逐渐延长 直到QRS波脱漏一次窦性P波基本规则正常QRS波时限 房室传导阻滞 II度 型房室传导阻 Morbiz 型 无P R间期变化 P波规则出现周期性的QRS波群脱漏PR间期恒定 房室传导阻滞 III度窦房阻滞 完全性传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律P R间期个不相等 房率高于室率P P与R R间期各有固定的频率 房室传导阻滞 病因治疗I度AVB和 度I型AVB心室率不慢者 不需治疗 度 型AVB和 度AVB 心室缓慢 应给予适当治疗 阿托品 异丙肾上腺素可试用如药物无效或症状明显 心室率缓慢者 并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗 房室传导阻滞的治疗 ECG QRS 0 12 V1呈rsR I V6导联S波宽深 时限 0 04sST T改变 完全性右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 治疗 主要是病因和基础病治疗无临床症状者 无需处理 QRS 0 12 I V56导联R波宽大 顶部有切迹或粗钝 Q波消失 常无S波V1呈QS或rS波型 S波明显加深增宽ST T改变 完全性左束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 治疗 单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应安装起搏器 预激综合征 PR 0 12sQRS 0 12sQRS起始变形 deltawave 终未部分正常继发性ST T改变 治疗如无其它心律失常 无需治疗合并正向房室折返性心动过速 治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑 如有晕厥 低血压 电复律药物可用 IC类或III类 不能用洋地黄 维拉帕米3 经导管消融或外科手术 预激综合征 安装起搏器指证 有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦 晕厥 阿 斯综合征完全性右束支传导阻滞合并有左后和 或 左前分支传导阻滞等双分支 三分支阻滞 又要进行外科手术者完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需要药物治疗前急性心梗伴右束支传导阻滞 电解质紊乱的典型ECG表现 高血钾 电解质紊乱 电解质紊乱 低血钾 心肌缺血 ECG ST段水平成下斜型压低 0 2MVST段抬高T波低平双向或倒置 缺血型ECG改变 心肌缺血 麻醉中发现ST段低的处理 吸入100 的O2降低吸入麻药浓度维持血压和心率 尤其舒张压术后加强监护 充分氧疗 镇痛和维持内环境稳定 急性心肌梗死 心肌梗死的演变过程早期急性期近期陈旧期 急性心肌梗死 ECG 坏死型Q波 ST段抬高 T波对称性倒置 早期 超急性期 首先T波高耸ST段上斜型抬高