2014年1季度万古霉素分析.doc

2014年一季度万古霉素/去甲万古霉素评价分析万古霉素能够抑制细菌细胞壁的合成，改变细菌细胞膜的通透性，具有杀菌作用，体外对革兰氏阴性细菌无效。主要适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其它细菌所致的感染，包括败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎等。去甲万古霉素为国内产品，其化学结构、药理性质和抗菌作用与万古霉素相似。金黄色葡萄球菌是院内及社区感染中最常见的病原菌之一，多年来，MRSA感染多采用万古霉素进行治疗，随着万古霉素的广泛应用，耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)和万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)已出现，同时国外调查发现：金黄色葡萄球菌虽对万古霉素仍敏感，但MIC值有逐渐增高趋势。为了延缓作为临床上治疗MRSA感染最后一道防线万古霉素耐药的产生，对2014年我院应用万古霉素/去甲万古霉素的住院患者病例进行监测。1 资料与方法1.1 资料 采用回顾分析法，从HlS系统中抽取病例，按“万古霉素/去甲万古霉素”为关键词，时段为2014.1.1-2014.3.31，对所抽取的案例进行临床资料的统计分析。1.2病例点评根据北京市医疗机构处方专项点评指南、万古霉素/去甲万古霉素说明书和抗菌药物临床应用指导原则进行点评，结合患者微生物检验样本送检、是否发生不良反应及治疗结果，评价万古/去甲万古霉素适应症、用法用量、溶媒及疗程的适宜性。2 结果2014年一季度共有13份使用万古/去甲万古霉素的病例，实际点评11份，其中3份使用不合理，不合格率为27.3%。3 分析 在药物点评过程中发现，使用万古/去甲万古霉素很多情况是患者病情较重，细菌培养及药敏结果需要时间长，先经验用药再根据临床疗效判定是否适合，这样就使得适应症不适宜增加；随着抗菌药物临床应用管理办法的出台和施行，抗菌药物实行分级管理的执行，微生物检验样本送检率提高，作为“特殊使用”类别管理的万古/去甲万古霉素选用指证更加严谨，使得万古/去甲万古霉素的适应症更加合理。我院不合理应用情况如下：3.1 适应症不适宜 根据万古霉素的治疗建议（美国MRSA感染指南）、万古霉素治疗的感染疾病及病原菌（抗菌药物临床应用指导原则）等，有三例无明显指征用药。其中二例与药敏结果不符，细菌培养为耐万古霉素肠球菌，对万古霉素耐药，对利奈唑胺敏感。 一例为细菌培养结果为肺炎克雷伯菌，选用万古霉素无效。3.2 未监测血药浓度万古霉素/去甲万古霉素不需常规监测其血药浓度。根据中国专家共识和美国MRSA指南，建议做血药浓度监测（TDM）的患者为：应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在1520mg/L并且长疗程治疗的患者；肾功能不全（包括接受透析治疗的患者）、老年人、新生儿等特殊群体患者；合用其他耳肾毒性药物的患者；严重感染患者；伴有病理性肥胖患者；分布容积有波动的患者。使用万古/去甲万古霉素的13份病例中，有4份病例需要监测血药浓度，但4份病历均未进行监测。3.3 无特殊级抗菌药物申请单根据抗菌药物临床应用管理办法等，使用特殊管理级抗菌药物需要特殊管理级抗菌药物申请。我院2013年院发15号文明确规定，使用特殊管理级抗菌药物需要特殊管理级抗菌药物申请单，申请单签字需齐全，会诊专家应符合医院规定。而本次点评13份病历中，有4份无申请单。 总之，万古霉素为一类较为特殊的抗菌药物，不仅要求有严格适应证，在用法用量、注意事项等都有明确要求。目前，对于许多耐药的革兰阳性球菌引起的严重感染，万古霉素仍然是一线用药，尚没有更好的替代方案，特别是如MRSA、MRSE等引起感染。有文献报道屎肠球菌对万古霉素的耐药率已达到了19%，所以，临床在使用过程中应采取谨慎、合理的措施，