骨科住院医师指南.doc

骨科住院医师指南患者入院后，阅片，头、颈、胸、腹、四肢查体，以防漏诊，必要时加拍X线片。询问病史，特别是：药物过敏史、糖尿病史、心脑血管病史、结核病史。开具术前检查 所有病人，除小儿外，均需查空腹血糖。重症患者，估计住院期间需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、血型、术前六项、生化八项、空腹血糖、心电图。胸椎损伤患者除常规做胸椎X线片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT检查。不能正常饮食者、老年患者状态较差者、颈椎损伤状态较差者急查生化八项。估计住院期间不需输血者查：血常规、尿常规、血凝四项、肝功能、乙肝六项、空腹血糖、心电图。较小手术者查：血常规、尿常规、血凝四项、空腹血糖、心电图。不需手术者查：血常规、尿常规、空腹血糖、心电图。夜间24点以后入院患者，静点液体尽量不用葡萄糖，以防影响清晨空腹血糖的测定。股骨髁上、胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/71/9。根据病人年龄、肌肉发达情况增减。有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。胫腓骨远端、跟骨骨牵引，牵引重量约为体重的1/11。有可能做胫骨锁钉的患者不做胫腓骨远端骨牵引。行骨牵引后每日检查患肢体位及牵引弓、牵引针的位置是否正常。牵引重量是否需增减。颅骨牵引重量，基础重量4kg，每增加一椎节增加1kg牵引重量。如C5损伤牵引重量为：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牵引，后改为后伸位牵引。随病情申请床旁拍片。复位后4kg维持重量牵引。颅骨牵引前3天，每日拧紧颅骨牵引弓螺栓半圈，以防牵引弓脱落。皮牵引重量不超过4kg，以防皮肤坏死。术前教育胸腰椎损伤需手术治疗患者，术前指导患者练习适应手术时的腹卧体位，需能耐受在此体位2小时以上。颈椎损伤需手术治疗患者，术前指导家属协助练习牵拉患者气管、食道（根据手术入路选择牵拉方向）。嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定时拍背、翻身，以适应术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。告知入院患者行股四头肌等长收缩功能锻炼、踝关节主动背伸20次/2小时，以预防静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发生。将以上对患者进行术前教育的内容记入病程记录。患者入院随即书写首次病程记录，包括：病史、查体、辅助检查（X线片等）、初步诊断、治疗措施、术前教育等。24小时内完成住院志。为防范纠纷，病历中有关致伤原因的书写，一律描述为“外伤”。查找术前检查结果科内随时可查空腹血糖及血压，如有异常及时向上级医师汇报，并做相应处理，必要时请相关科室会诊协助诊治。清晨抽血，检查结果最晚于当日下午下班前即有回报，请及时查找并予以粘贴。检查结果有异常应及时向上级医师汇报。心电图有异常，特别是老年患者及拟行大型手术治疗的患者，应急请心内科医师会诊协助诊治，以确保手术安全并避免差错及纠纷。患者入院24小时内完成住院志，入院3日内每日均需书写病程记录，包括术前检查结果、主任查房对病情的诊断、拟采取的治疗方案、对合并症的处理及病人对手术的耐受性等。术前1天再次核实术前检查结果是否有异常并汇报上级医师；下术前医嘱预计需做植骨术者，供骨区备皮；预计手术需输血者，填写输血申请单，将输血申请单交护士处置，请患者本人在输血治疗同意书上签字；大型手术、术野临近会阴区者、术前便秘者，需清洁灌肠。书写术前病程记录，填写术前小结、术前讨论（附讨论发言记录，例如：李主任对病情的分析及治疗意见），除小儿，手术协议书需患者本人签字。为避免纠纷，术者姓名一栏暂不填写。需向骨折病人及尽可能多的家属交代术中及术后有如下风险：急诊及多发伤的患者有可能出现漏诊；麻醉、心脑血管意外（如：术中心梗可导致死亡，特别是既往有心脑血管疾病或糖尿病者）等，如发生上述情况患者可能死亡；伤口感染、切口皮缘坏死，骨折复位困难、骨延迟愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如发生上述情况，患者可能需要进行多次手术治疗；脂肪栓塞综合征（特别是老年患者、多处骨折者、多发伤者、合并肺部损伤者、拟行关节置换者）、静脉血栓形成栓子脱落致重要脏器栓塞（特别是凝血机制异常者、老年患者及长期卧床者）等，发生上述情况患者可能死亡。关节周围及关节内手术术后可能出现：关节功能障碍（包括关节活动受限、关节僵硬、关节强直、活动时疼痛）、创伤后关节炎等。如发生上述情况，患者可能需要康复治疗甚至多次手术治疗，即便如此，关节功能可能亦难以恢复正常。晚期可能需要关节融合术或关节置换术。手术可能使用植入物者应向患者本人及尽可能多的家属交代应用植入物有如下风险：内固定物有松动、移位、断裂之可能；内固定物亦可能刺激机体出现无菌性炎症反应等；如发生上述情况，患者可能需要进一步的治疗甚至需多次手术治疗；置换的关节假体设计上的使用寿命为：1520年，其间可能需进行翻修手术。术后先返回病房，看望病人、摆体位，嘱患者及其家属如何进行术后护理，下术后医嘱并书写术后病程记录。24小时内由术者或在术者指导下完成手术记录。术后3天内每天需书写术后病程记录（包括：术后X线片、术后各项检查结果及术后治疗效果），并记录主任查房意见。病情有变随时记录。一般情况下，引流片24小时内拔除，引流管48小时内拔除。去除引流后申请拍片。术中进行过输血治疗或大手术术后的患者，术后常规复查血常规，必要时检查肝功能及生化八项，并及时查找检查结果（一般当天即有回报），及时向上级医师汇报予以对症处理，并将化验结果回报单粘贴于病历之中。一切诊疗操作需下医嘱（例如：换药术、骨牵引术）。换药纱布一般以812层为宜。术后3天以后切口红肿，及时申请理疗.髋关节置换术后患者，术后3个月内不侧卧、不盘腿、不坐矮凳（低于膝关节高度）。即：“三不”。病情平稳，1周至少记录2次病程记录（需有主任查房意见）。长期住院病情变化不大者1周记录1次主任查房意见。住院时间超过1个月者，每月需书写阶段小结一次（格式同转科小结）出院下出院医嘱并通知护士（写医嘱通知单），填写出院卡片。整理并完成出院病历，注意病历各项的排列次序、内容是否齐全、每页页眉各项内容是否填全（特别是化验单粘贴页页眉中X线号是否已填写），病历首页各项内容是否填全。注：损伤原因一律写“外伤”。出院小结出院医嘱一栏必有的内容为：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地负重（即：禁止患肢负担体重）；胸腰椎骨折患者未经经治医生同意禁止下地；骨折患者术后1.5个月门诊复查，有情况随诊。若使用了内植物，在出院小结中注明内植物的名称及厂家，若不了解情况请请教上级医师。书写出院小结时，请应用复写纸复写一份，请上级医师签字后，向患者及其家属交代，并由患方签字后交由患方保存一份。嘱患者复查时，需带出院小结及所有X线片。出院病历于患者出院后3日内完成并交上级医师。注意：医保患者一切诊疗活动一定要下医嘱，一切检查结果回报单必粘贴于病历之中。整理医保患者出院病历时，注意核对开出了那些检查，并要找到相应的结果回报单骨科病人术前谈话手册第一部分 骨与关节损伤1锁骨骨折开放复位、内固定术伤口感染、骨髓炎、针眼慢性溃疡骨折延迟愈合骨不愈合需再次手术或多次手术钢针钢丝松动、断裂、刺穿皮肤、脱落骨折对位不佳，畸形愈合，再次骨折胸膜或大出血损伤危及生命，神经损伤，上肢麻痹p少数难以预料的并发症2肩胛骨骨折开放复位内固定伤口感染、骨骼感染、骨髓炎内固定物松动、断裂、穿破皮肤骨折难以完全复位肩关节活动障碍、创伤性关节炎胸膜破裂、气胸少数难以预料的并发症3肩锁关节脱位开放复位、内固定伤口感染、伤口瘢痕增生、疼痛钢针、钢丝松动、断裂复位不理想复位后再脱位，需再次手术诱发肩周炎4上肢长骨干骨折开放复位、内固定伤口感染、骨髓炎、伤口瘢痕增生疼痛为使骨折尽快愈合，不过分破坏骨周围软组织，不强求完全对位，骨折处可能对位欠佳。骨折延迟愈合或骨不愈合，需再次手术植骨金属内固定物断裂、松动骨折移位、畸形愈合、骨折处可能对位欠佳邻近血管神经损伤（具体写明损伤哪一神经及损伤后的体征表现）邻近关节功能障碍上肢活动不便5上肢长骨骨干骺端或关节内骨折开放复位内固定术伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎骨折对位不佳、畸形愈合、延迟愈合、骨不愈合需反复多次手术（肱骨下端者可出现肘内翻、肘外翻）内固定物松动断裂、退出皮外关节功能障碍、关节僵硬、强直骨化性肌炎、缺血性没，挛缩血管、神经损伤（具体表现根据具体伤情填写）6股骨、胫腓骨骨折开放复位、内固定术伤口感染，甚至深部感染，骨髓炎骨折延迟愈合、不愈合需多次手术内固定松动、弯曲、断裂骨折不强求完全对位，只要求达到功能复位即可关节功能障碍需长期系统康复治疗,难以恢复者遗留跛行血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；骨筋膜室综合症、缺血性挛缩脂肪栓塞，危及生命7下肢长骨干骺端或关节内骨折内固定术1伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎金属内固定物松动、断裂，再次骨折、移位，需再次手术骨折难以完全复位，部分对位不佳，畸形愈合致跛行关节粘连、僵硬、强直、功能丧伤，不能弯曲及下蹲，跛行创伤性关节炎、骨化性肌炎膝内翻、膝外翻,畸形（胫骨平台骨折）可能出现肢体不等长神经、血管损伤、足下垂脂肪栓塞，危及生命血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；并发骨筋膜室综合症、缺血性挛缩麻醉意外危及生命 其它不可预测意外情况。8腕骨开放复位内固定术伤口感染、骨髓炎，伤口疤痕形成疼痛内固定松动、断裂骨折难以完全复位、畸形愈合、骨不愈合创伤性关节炎、腕关节功能障碍、腕关节不稳定腕骨缺血性坏死，需再次手术9手部开放性损伤、手部骨折内固定术伤口感染、骨髓炎、瘢痕挛缩畸形骨折难以完全对位，骨折不愈合或畸形愈合内固定钢针、钢板等松动、断裂、刺破皮肤感染掌指关节及指间关节功能障碍、屈曲畸形僵硬手指无功能手指感觉丧失、麻木、关节疼痛10脊柱骨折锥管减压哈氏棒内固定术（包括椎弓根钉）伤口感染、锥管内感染、骨髓炎哈氏棒或锥间根钉断裂、棒端刺穿皮肤脊椎骨折难以完全恢复，仍存留畸形，锥管内骨片难以取除干净瘫痪或大小便失禁难以恢复甚至加重，神经再次损伤（水肿、瘢痕）下肢深静脉栓塞、腹腔大血管损伤、休克死亡11外伤性截肢伤口感染、迁延不愈、残端骨髓炎、败血症患肢痛、残端神经纤维痛、长期疼痛残端不愈、假肢不适可能再次手术12骨折不愈合、畸形愈合、植骨矫形术伤口感染、取骨区、植骨区骨髓炎植骨仍不愈合、假关节形成，需再次手术对位不满意或再次移位内固定物松动、断裂血管、神经损伤、肢体麻痹邻近关节功能障碍13关节脱位、髌骨脱位复位术伤口感染、关节感染脱位难以完全纠正或复位脱位关节僵硬、强直、功能丧失血管、神经损伤、肢体坏死或麻痹14骨盆骨折、髋臼骨折开放复位内固定伤口感染、骨髓炎股骨头缺血坏死（髋臼骨折）内固定金属断裂、松动异位骨化、髋关节粘连、强直、功能障碍创伤性髋关节炎、深静脉栓塞创伤大、失血多、血管损伤、休克、肢体坏死坐骨神经损伤，下肢部分瘫痪15股骨颈骨折开放复位内固定术骨折处对线、对位欠佳、难以完全复位髋内翻、髋外翻畸形关节屈伸等功能部分或完全丧失、跛行伤口感染、深部组织感染、骨髓炎内固定金属穿出骨表面至关节腔致疼痛、功能受险内固定物松动、断裂、损伤皮肤下肢骨、下肢深静脉栓塞16金属内固定物取出术伤口感染钢针、钢丝、螺钉断裂、碎片残留骨折断裂、移位、需再次手术血管、神经损伤脂肪或血栓栓塞综合征17手法复位、石膏固定术患肢严重肿胀、皮肤破损感染骨折对位不佳，需反复多次复位或最终手术开放复位石膏过紧、肿胀严重、肢体缺血性孪缩、坏死18骨牵引术针眼感染长期卧床，可发生褥疮、肺部感染等并发症牵引难以使骨折完全对位、畸形愈合必要时手术19关节镜检查或治疗术关节内感染，关节积血、积液原疾病症状体征无明显好转或加重（治疗者）或未发现病变（检查者）疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内止血带麻痹第二部分 骨病、骨肿瘤1四肢良性骨肿瘤切除术（十植骨术）伤口感染、骨骼感染、骨髓炎2.必要时植骨、植骨不愈合或被肿瘤侵蚀病理性骨折（术中、术后均可能发生）肿瘤难以完全切除干净肿瘤复发难以避免的血管、神经损伤2脊椎肿瘤切除术伤口感染、锥管内感染失血过多、休克脊髓、神经根损伤加重、瘫痪、大小便失禁肿瘤复发、恶性肿瘤可出现转移3脊柱滑脱复位植骨融合内固定术伤口感染、深部组织感染急慢性骨髓炎内固定物松动、弯曲、断裂需提前取出植骨延迟愈合、不愈合、形成假关节需再次手术不能完全复位（也无需强求完全复位）术后仍有下肢痛神经根或马尾损伤致瘫痪、大小便障碍锥管内静脉丛或锥前大血管撕裂、大出血危及生命硬脊膜破裂、脑脊液漏可能引起锥管内感染或上行感染4锥管狭窄减压术伤口感染、锥体感染、骨髓炎内固定松动、断裂大量失血、休克难以充分减压、症状不能完全改善术后瘢痕粘连、神经受压、症状加重，需多次手术下肢深静脉栓塞5腰锥间盘摘除术伤口感染甚至锥间隙感染、椎间盘炎疼痛加剧，需长期卧床、抗炎或再次手术粘连性蛛网膜炎、可有慢性腰痛、术后症状不缓解神经根粘连严重、长期疼痛，需再次手术神经根或马尾神经损伤（牵拉）致下肢瘫痪、足下垂、大小便障碍锥管内静脉丛破裂或锥前大血管撕裂、大出血危及生命硬脊膜撕裂、脑脊液漏，也可能引起上行感染椎间盘突出复发（同一间隙或另一间隙椎间盘突出）6恶性肿瘤截肢术伤口感染、迁延不愈、残端骨髓炎残端不愈、假肢不适可能再次手术患肢痛、残端神经纤维瘤肿瘤转移复发、危及生命7骨髓炎病灶清除术骨髓炎复发、需反复手术治疗，炎症扩散、败血症病灶难以彻底清除干净、伤口迁延不愈病理性骨折邻近关节僵硬、强直、功能障碍患骨吸收溶解、残肢功能丧失血管、神经损伤、肢体瘫痪、麻痹8骨与关节结核病灶清除术伤口感染结核复发或它处播散、多次手术病灶难以彻底清除、伤口迁延不愈，瘘管或窦道形成病理性骨折，关节僵硬、强直、功能障碍（跛行）大量失血、休克血管、神经损伤9关节滑膜切除术伤口感染、关节化脓性感染滑膜病变症状不能完全控制或复发、功能障碍、跛行创伤性关节炎，关节退变关节粘连、强直关节周围血管、韧带损伤、关节不稳定10关节融合术伤口及关节内感染、皮肤坏死、伤口迁延不愈血管、神经损伤、患肢功能障碍（如足下垂等）关节疼痛、关节僵硬跛行（下肢关节融合者）大量失血、休克关节融合不完全、仍有部分功能、伴有慢性疼痛11股骨头坏死减压术伤口感染减压后仍不能中止坏死发展，或不能改善头缺血情况，股骨头继续坏死、破坏、变形导致跛行病理性骨折髋关节粘连、僵硬、功能障碍大量失血、大血管、神经损伤疼痛不消失甚至加重12股骨头坏死减压加血管或带血管蒂肌骨瓣植入术伤口感染减压、植入血管或骨瓣后仍不能中止坏死发展、症状体征继续加重供骨区疼痛关节粘连、功能受限下肢深静脉栓塞大量失血、休克、大出血、坐骨神经损伤13四肢骨截骨矫形术伤口感染、骨髓炎截骨处不愈合或畸形愈合内固定物断裂、松动、刺破皮肤截骨角度难以精确，矫形不理想邻近关节僵硬、功能障碍大量失血或血管神经损伤14下肢骨骺延长术针眼感染、疼痛邻近关节僵硬、粘连延长效果不佳，不能达到理想长度足内翻、屈肌腱短缩、足、趾功能障碍血管、神经紧张、痉挛或麻痹受刺激骨骺发育增快或减慢15下肢长骨干延长术伤口感染、针眼感染人工截骨处移位、畸形愈合或迁延愈合软组织挛缩、血管、神经短缩，需再次手术手术需分期进行16脊柱结核病灶清除术（减压术）伤口感染、结核灶难以彻底清除、复发、瘘管或窦道形成截瘫或原瘫痪加重、大小便失禁腰神经干损伤硬膜破裂、脑脊液漏胸膜（或腹膜）破裂、气胸、腹腔结核大血管损伤植骨块移位、压迫引起相应症状17病灶活检术感染出血一次病检难以确诊病理性骨折（骨活检处）18 外翻矫形术伤口感染骨髓炎患趾疼痛、创伤性关节炎爪形趾畸形、 趾关节活动障碍 过伸 内翻畸形 外翻畸形未矫正或复发、需多次手术19脊柱畸形（侧弯、后凸等）矫形术伤口感染脱钩、断棒、断钉内固定物断裂变形、松动畸形复发或近期矫形满意，日久后效果丢失脊髓神经损伤、瘫痪或肢体疼痛、麻木、跛行肠梗阻、肺不张第三部分 软组织手术1清创缝合术伤口感染，需反复清创患肢功能障碍，肌腱粘连小异物难以取除干净伤口瘢痕增生、疼痛2肌肉、肌腱、神经损伤修复吻合术伤口感染，需反复多次清创肌腱、肌肉吻合后断裂或粘连，相应功能丧失神经吻合端形成神经瘤，神经功能难以恢复需再次手术吻合或松解粘连3周围神经损伤显微镜修复术伤口感染神经瘤形成，神经修复失败，需再次手术神经松解后再次瘢痕形成，功能难以恢复神经功能难以恢复、形成各种畸形，如爪形手、垂足等神经断裂后缺损过大需行神经移植4带蒂皮瓣皮管移植术伤口感染（包括供皮、受皮区感染）、需再次取皮、植皮部分皮神经损伤、感觉丧失大量出血休克带蒂需34周后断蒂、邻近关节功能障碍皮瓣或皮管坏死，需再次手术5植皮术创面感染植皮难以全部存活或全部不能存活需多次植皮瘕痕挛缩畸形6瘢痕挛缩畸形松疤植皮术伤口感染肢（指）体功能障碍皮肤松解彻底后因肌腱、关节挛缩，矫形仍不理想瘢痕收缩、矫形效果逐步丢失肌腱、血管、神经短缩，一次不能完全伸直、需分步手术植皮未全成活，再次瘢痕形成或两次植皮7狭窄性腱鞘炎腱鞘切除术伤口感染肌腱粘连瘢痕形成、狭窄复发邻近血管神经损伤8腕、尺、踝管综合征伤口感染神经、血管损伤、神经受压过久、功能难以恢复局部瘢痕形成，压迫神经症状复发或无明显改善9虎口挛缩开大术（加皮瓣移植术）伤口感染、术后再次瘢痕挛缩、虎口缩小拇、食指功能障碍虎口开大程度难以达正常水平截骨移位、内固定松动、断裂、移位（做截骨手术者）带蒂或游离皮瓣坏死，需多次手术10掌腱膜挛缩、掌腱膜切除术伤口感染皮肤坏死，瘢痕挛缩指神经、肌腱损伤手指功能障碍挛缩扩大或继续向周围发展11体表肿瘤切除术肿物难以彻底切除邻近血管、神经损伤、大量出血、休克肿物复发或恶变瘢痕形成伤口感染12半月板损伤切除术伤口或膝关节感染半月板切除不彻底，残留疼痛创伤性关节炎、关节腔积血膝关节功能障碍，股四头肌继续萎缩跛行13膝关节韧带损伤伤口及关节内感染创伤性关节炎膝关节僵硬、强直、功能丧失韧带修复效果不佳，膝关节仍不稳定跛行、疼痛14粘连性关节僵硬、关节挛缩松解术伤口感染大量失血、休克邻近血管、神经损伤关节僵硬难以完全恢复，关节功能不能彻底改善、仍呈跛行15前臂缺血性挛缩、肌腱延长或转位术伤口感染、伤口迁延不愈只能部分改善手功能或某一关节功能转移肌腱后供腱支配区力量减弱肌腱断裂、粘连、功能无改善16臂肌挛缩松解术伤口感染、死腔形成、伤口迁延不愈坐骨神经损伤、下肢麻痹松解难以彻底、遗留部分症状，不能疾跑，或并腿下蹲大龄患者骨盆发育难以恢复正常、步态异常17滑囊炎切除术伤口感染滑囊炎复发肌腱、血管、神经损伤18锤状指畸形矫正术伤口感染锤状畸形难以彻底矫正末节指间关节强直、不能屈伸第四部分 先天性畸形1斜颈、胸锁乳突肌切断术伤口感染颈部大出血损伤、危及生命、喉部神经损伤、声嘶矫形不满意，面部畸形难以改变、仍存留轻度斜颈气胸（胸膜破裂）大龄患者只能中止或减缓畸形加重，原有畸形不能改善2多指畸形伤口感染邻近保留指血管、神经损伤，一侧指麻木邻近指发育较差，功能受限瘢痕挛缩畸形3并指畸形伤口感染手指坏死，皮肤坏死，需多次手术瘢痕挛缩，手指外形及功能受影响，需行瘢痕松解矫形不满意，仍有部分并指，指蹼过窄4先天性屈指畸形，巨指畸形伤口感染矫形不满意患指功能障碍（无屈伸功能、强直位）需多次手术（巨大指需截除）5先天性马蹄内翻足、截骨矫形，肌腱转位术皮肤坏死、伤口感染或骨髓炎创伤性关节炎、长期疼痛患足功能障碍，跛行畸形不能完全矫正或畸形复发或新的畸形6先天性胫骨假关节植骨矫形术伤口感染、骨髓炎金属内固定物松动、断裂患肢功能障碍，关节强直，跛行畸形未矫正或加重、短缩、踝关节外翻畸形假关节处清理、植骨后仍不愈合,假关节仍存在可能需多次手术7先天性高肩胛矫形术伤口感染内固定钢丝等断裂，皮肤坏死臂丛神经牵拉伤翼状肩肩胛骨残骨缘骨增生、肩胛骨再度高出8先天性髋关节脱位开放复位切开复位前，需先行内收肌，髂腰肌切断，牵引12周伤口感染术后再次脱位或术中不能完全复到正常位股骨头缺血，坏死、疼痛、跛行关节僵硬股骨下段骨折（牵引，复位过程中发生）神经、血管损伤、足下垂、跛行9先天性膝反张，膝关节脱位畸形难以完全矫正、复发、习惯性脱位膝关节功能障碍，跛行伤口感染，骨髓炎可能需多次手术10先天性髌骨脱位山沟感染髌骨再脱位膝关节粘连、强直、跛行可能需多次手术11先天性长骨缺损、关节成形术伤口感染血管、神经损伤成形关节功能障碍畸形难以完全矫正或随年龄生长需多次手术12先天性髋内翻伤口感染髋内翻复发股骨近端骨骺早闭、下肢不等长、跛行金属内固定物松动、断裂、滑囊炎第五部分 组织再植（移植）术1断肢（指）再植术伤口感染，坏疽骨折对位欠佳、金属内固定物松动、断裂、骨折畸形愈合大量失血、休克再灌注损伤、肾衰、危及生命再植不能存活或仅部分存活，需再次截除再植肢（指）体无功能或部分功能障碍2游离皮瓣移植术供皮区、供皮瓣区、受皮瓣区三处均可能感染、迁延不愈、再次取皮植皮患肢或邻近关节功能障碍游离皮瓣缺血性坏死供皮瓣区部分感觉丧失，植皮未存活需多次手术3拇（手）指再造术供、受区感染、伤口迁延不愈再造指功能受限足部不适，轻度跛行移植足趾或皮瓣缺血坏死，再造不成功第六部分 人工关节置换术1全髋关节置换术伤口感染，甚至关节间隙感染，长期不愈，假体需取出，致手术失败人工关节松动，头柄下沉，疼痛人工关节脱位，需再次手术异位骨化，关节功能障碍，仍有跛行因骨质疏松，大转子骨处可能劈裂坐骨神经损伤（含牵拉伤），下肢功能障碍因骨水泥单体释放，毒性物质致心跳骤停，危及生命人工关节有使用周期，需再次更换（翻修）2人工膝关节置换术感染、假体需取出、关节融合或再植入膝部伤口愈合不良，皮肤坏死，裂开，假体外露假体松动关节磨损，有日后翻修可能腓总神经损伤髌骨并发症（髌骨脱位、骨折、疼痛）膝关节功能障碍、跛行3人工肩关节置换术感染、假体需去除、肩关节融合人工肩胛盂松动肱骨骨折、肩关节脱位臂丛神经、血管损伤肩关节功能障碍4、内固定发取出术伤口感染、慢性骨髓炎。再次骨折。内固定断裂，无法取出或只能部分取出。麻醉意外，并发心血管意外 。脂肪栓塞，危及生命。血管损伤大出血危及生命，神经损伤。少数难以预料的并发症电刀的使用技巧电刀使用越来越广泛，特别在头颈外科，但是真正懂得使用电刀的并不多，以下供同行参考：1 不要开得太大。各个仪器或者同一电刀的不同状态实际能量输出有变化。我一般电切和电凝不超过35瓦。原则： 调到能完成操作的最小功率。脊柱后路除外，通常调到45，45。2 电刀不是刀。电切的原理是间断放电造成的电火花切开，所以不能将电刀当成刀。让电刀和组织保持很小的距离，产生均匀的小火花即可。而不能把电刀用力压到组织上，造成组织损伤。3 组织的牵拉非常重要。一定要将皮瓣上提45度角，让组织有一定的间隙。电刀走在间隙内，这样解剖层次清晰。4 电刀的游走速度控制。太慢，损伤组织；太快，会损伤重要组织。5 止血时用电凝。一般借助血管钳提起血管钳夹止血效果好。6 皮下脂肪肥厚的患者少用电刀。 由于电刀起作用点是接触电阻最大的地方，所以，要避免地线连接皮肤接触不良，应可靠接触（面积尽量大），以免灼伤！不要试图切开取下的标本，由于没有形成回路，是没反应的，如有反应，那就是术者自身，这时术者将被电击！对于一些肌肉丰富的地方，如要切断肌肉，使用电凝来切出血会少点，原因是电凝不会切的太快，而且电流小，有充分的时间使肌肉“炭化”止血。当钳夹组织较多，电凝凝不住时，使用电切止血将收到很好的效果。腰椎不稳的诊断标准1、动态侧位X线片示椎体向前或向后滑移大于3mm，和（或）椎体在伸屈过程中旋转活动度增大，L5S1节段大于20度，其上位节段大于15度。2、反复发作的下腰痛。3、活动或轻微的用力即可引发下腰痛。4、休息或用围腰、支具外固定治疗可缓解。5、腰椎内固定手术史。以上五点若满足前两项，同时满足后三项之一者即可诊断临床不稳。脊柱的稳定性反映了载荷与其作用下所发生位移之间的关系。在同样的载荷下,位移越小, 稳定性就越强。因此, 脊柱的不稳意味着在正常载荷下即出现了异常活动、应变和变形。White 提出了临床稳定( clinical stability ) 和临床不稳( clinical instability) 这一概念。认为在生理载荷下, 脊柱各结构能维持其与椎体之间的正常位置关系, 不会引起脊髓或脊神经根的损伤或刺激, 故称为临床稳定; 当脊柱丧失这一功能时, 就称为临床不稳。临床不稳在生物力学上, 是指运动节段的刚度下降、活动度增加, 与正常结构相比, 不稳的脊柱在同样载荷作用下发生更大的位移; 在临床上, 不稳脊柱的过度活动可导致疼痛, 潜在的脊柱畸形可能导致脊髓及脊神经组织受压损伤。上述两方面的含义可以分别命名为“脊柱不稳”和“脊柱不稳征”。也就像楼上前辈所说的, 当存在脊柱的过度活动和(或) 异常活动时,并不一定伴有明显的临床症状；而不稳引起的疼痛后，真正不稳移动的范围又不大，达不到诊断影像学不稳的标准。脊柱的不稳一般经历不稳，代偿性稳定重建，再次失稳三个阶段。而早期治疗目的为.使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合；.防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能；.防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。 腰椎节段性不稳目前临床上多采用Frymoyer等8极度屈曲与过伸的侧位X线检查，其诊断标准是临近的椎间隙成角超过15或位移超过3mm。必要时可加摄正位侧屈动力片，观察椎间关节有无松动及其程度。此标准不仅可作为诊断依据，同时也是判定治疗效果的标准之一。White等通过对体外腰椎运动范围的生物力测试及文献回顾，认为静态测位X线片上椎体水平位移4.5mm或相邻椎体矢状位成角22即可确立诊断，并认为动态侧位X线片相邻锥体矢状位成角（L12，L23，L34）15、L4520，、L5S125可诊断为腰椎不稳，此标准目前为多数学者所采用。颈椎不稳的诊断指标上颈椎不稳的诊断指标项目测值 项目 测值 寰枕轴向旋转 度 寰枕轴向位移 mm 寰枢轴向旋转 45度 寰枢前间距 mm 寰枢后间距 13mm 寰枢侧间距之差 mm 寰枢侧间距之和 6.9mm White等采用顺序破坏韧带的方法总结出下颈椎不稳的量化诊断标准,总分大于等于为不稳定。受 损 结 构 评分 前柱破坏或丧失功能 2后柱破坏或丧失功能 2 X线诊断：休息位：相对矢状面位移3.5mm （2） （共4分） 相对矢状面成角11度 （2）伸屈位：矢状面位移3.5mm （2）矢状面旋转20度(附件1) （2） 发育性椎管狭窄矢状径小于13mm或Pavlovs距离:d/c0.8 1脊髓损害 2神经根损害 1椎间盘异常狭窄 1危险性负重 1 腰椎间盘置换椎间盘置换的适应症:1、年龄在55岁以下,最好年龄45岁或50岁;2、单节段或多节段退行性椎间盘疾病；3、椎间盘切除术后疼痛性腰背综合征；4、轻度的脊椎滑脱()；5、邻近融合节段的退变 ；6、退行性椎间盘疾病所致脊柱节段性不稳和/或与椎间孔狭窄有关的根性刺激症状；7、继发于 遗传性正常胶原形成功能不良的异常椎间盘的年轻病人；8、孤立性椎间盘吸收 ；椎间盘置换的禁忌症:按Meyerding分型脊柱前移达以上及椎弓崩裂性脊椎滑脱因其后侧结构紊乱；假体支撑椎体节段有退变,代谢性骨病,骨质疏松,骨软化等；因增加了假体下沉和椎体骨折的危险；以前手术遗留严重的瘢痕及病人脊柱没有足够的顺应性和活动性；因椎管狭窄引起的症状； 术后并发症:1、椎间盘假体的沉陷；2、假体的破裂；3、骨未能长入固定于假体表面；4、假体反复磨损产生磨屑；5 、腹壁血肿;6 、假体感染;7 、假体发生迁移和向前移位,这可通过加大终板和假体之间的接触面积或许可以减少假体迁移和滑脱;8 、髂血管的 损害及栓塞,这可通过显微外科缝合;9 、交感神经兴奋症状在6个月内可恢复;10 、Femayer报道在男性病人中有1%2%者并发阳痿,尤其发生在L5S1置换节段; 多发性骨髓瘤诊断标准常见的临床表现主要是:疼痛,贫血以及X光片颅骨,盆骨,肋骨,脊椎骨的穿凿样溶骨表现.诊断标准:主要标准：骨穿示浆细胞0.30（30%）；活检为浆细胞瘤；M蛋白IgG35g/L，IgA20g/L，尿本周氏蛋白1g/24h。次要标准：骨穿浆细胞0.10-0.30（10%-30%）；M蛋白未达标准；溶骨病变。正常Ig较正常减少50%，IgG6g/L，IgA1g/L ，IgM0.5g/L。凡有骨髓瘤临床表现，具有主要标准1项以上或具有3项次要标准（必须有前2项）均可确诊为骨髓瘤。脊髓损伤分级按美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级（1992）等级 功能状态A：完全性损害在骶段(S45)无任何感觉、运动功能保留。B：不完全性损害在神经平面以下包括骶段(S45)存在感觉功能,但无运动功能C：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力小于级。D：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力大于级。E：正常 感觉运动功能正常。Frankel分级是很老的标准了，是1969的强直性脊柱炎诊断标准强直性脊柱炎最早通用的诊断标准是，1961年在罗马会议提出的，称罗马标准。1966年纽约会议对罗马标准进行修订，称为纽约标准：(1)诊断：腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限；腰背痛史或现在症；第4肋间隙测量胸廓活动度小于25厘米。（2）分级：肯定强直性脊柱炎1双侧3 4级骶髂关节炎加一项以上临床标准； 2单侧34级或双侧2级骶髂关节炎加第l项或第2+3项临床标准。 可能强直性脊柱炎： 双侧34级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。X线骶髂关节炎分级：O级：正常。1级：可疑变化。2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。3级，明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有下列一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙变窄，或部分强直。 4级：严重异常；完全性关节强直。1984年，又有学者经研究提出了修改的纽约诊断标准：(1)诊断临床标准 1 腰痛、僵硬3个月以上活动改善，休息无改善。 2 腰椎额状面和矢状面活动受限。3胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3 4级。(2)分级1 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准。2 可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除去其他原因所致骶髂关节炎)。该标准提商了强直性脊柱炎诊断的敏感性，但临床上3级X线骶髂关节炎的判定并不容易，且忽略了本病的早期症状，故亦不尽如人意。 以上的诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸廓活动受限和骶髂关节炎，只要注意这些要点，则本病的诊断并不困难。男性青少年，凡有急性或慢性腰及下背部疼痛、僵硬感，均应疑及本病，必须及早作骶髂关节X线摄片检查以明确诊断。心肺脑复苏的治疗进展心肺脑复苏（cardiopulmonary-ceredral-resuscitation CPCR）涉及到各个专业,是临床工作中的重要组成部分,其之所以重要则在于瞬间决定生命的生死变幻。一. CPCR学的发展简史CPCR学也像其它学科一样，经历了漫长的发展过程,我国医圣张仲景早在金贵要略中就有关于胸外心脏按压和人工呼吸的描述。1955年天津医学院王源昶率先报道胸外心脏按压成功，比国外最早的报道早5年。1992年美国心脏病学会再次修订了心肺复苏的指南，并对所有用于心肺复苏的药物进行了“评级”，使心肺脑复苏术更加严谨，成功率明显提高。以前认为胸外按压主要是通过按压时胸骨与脊柱对心脏的压迫使心脏射血，即所谓的“心泵机制”。近几年的研究证明，按压所致的血液流动并非心泵功能而是胸泵功能。在胸部按压期间，心脏的房室瓣保持开放位，挤压胸部时胸腔内压增高，心脏和大血管内的血液被推向胸腔外血管而流动。腔静脉则由于壁薄在胸部挤压时塌陷而不发生逆流。所以说心脏并无泵血功能。二、CPCR的一般程序和方法（1）基础复苏（BLS） BLS又称基础生命支持，主要包括： 畅通气道 仰头抬颏、解除舌后坠、清除 口 腔和呼吸道异物。 人工呼吸 口对口或口对鼻呼吸。深呼吸后再吹入病人气道，氧含量约16%,潮气量约800ml， PO2可达80mmHg。 胸外按压胸外按压应以触摸到颈动脉或股动脉搏动，收缩压在80-100mmHg为标准。 以上三步，称为ABC三部曲。腹部按压术的应用 胸外按压虽然可使收缩压上升到80-100mmHg，但是舒张压往往很低，影响心肌和脑组织的灌注压及血流量，进而使心脏难以复苏和脑细胞损伤加重。近期的研究表明，维持心肌和脑细胞功能的最低供血量是正常血流量的30%，而单纯的胸外按压很难达到这个需求，所以，晚近又附加了腹部按压术，方法为：在胸部按压期间，另一救护人员双手重叠放在病人脐以上腹部，在胸部按压松弛相，以10020mmHg的力量下压或使用可充气的腹部绑带持续加压至150-200mmHg。心前区扣击术心前区扣击，可通过机械-电转换，产生低能电流，而终止异位心律的折返通路，使室速或室颤复律，但也能使室速转为室扑或室颤，且对心室停顿无效。因此，现在心前区扣击已不作为心脏复苏的常规，只在心脏骤停一时又无电除颤器可供除颤时采用。胸外按压注意事项头部不宜高于心脏水平，以防止因重力作用而影响脑血流。下肢抬高，促进静脉回流，增加循环血量。按压节律成人约60次/min，每次按压和放松的时间对等，各0.5秒。按压1分钟后，暂停5秒观察呼吸和心跳，其后每2-3分钟暂停观察一次，时间不超过5秒，如有气管插管暂停时间可少长，但也不应超过30秒。（2）高级复苏（ALS）旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自主心跳和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学稳定，以及恢复脏器的灌注。 心脏复苏药物，1992年美国第五届全国心脏复苏和心脏急诊会议上分别进行了评定分级. 各级药物的疗效 级：肯定有指征，治疗有效，较安全。 级：可使用，效果不肯定，尚有争论。 a级：有效证据多。 b级：可能有效，但不肯定，无害。 级：无应用指征（可能有害）。各级的药物是：级：肾上腺素，阿托品，多巴胺，腺甘,受体阻制剂，合心爽，碳酸氢钠。 a级：氯化钙，溴苄胺，利多卡因，普鲁卡因胺，多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，镁剂，硝普胺，异搏定。b级：苯肾上腺素，吗啡。级：洋地黄。室颤和触不到脉搏的室速的处理（VF=室颤，VT=室速）立即CPCR，直到除颤器可用心电图示VF或VT电除颤复律，如VF或VT持续，可连续除颤复律3 次（200，300，360J）。每次除颤复律后查心电脉搏。VF/VT持续或复法持续CPCR建立静脉通道肾上腺素1mg静注，每3-5重复电击除颤（360J）VF/VT持续或复发可按下列次序给药：利多卡因1-1.5mg iv，每3-5重复，最大剂量3mg/kg溴苄胺5mg/kg iv，5后可重复10mg/kg iv硫酸镁1-2mg iv（用于低镁或顽固性VF）普鲁卡因胺30mg/min，最大剂量17mg/kg在每次给药后，予电除颤复律（360J）心室停搏的处理心室停搏CPCR，直到除颤器可用气管插管建立静脉通路分析可能原因，以能对因决策 缺氧高血钾/低血钾酸中毒药物过量考虑经皮心脏起搏肾上腺素1mg iv，每3-5重复阿托品1mg iv,每3-5重复若无效，可考虑：肾上腺素大剂量，最大可用到5-10mg，每2-4一次碳酸氢钠，将PH提高到7.20终止抢救心动过缓的处理心动过缓评价气道、呼吸与循环情况 给氧 建立静脉通道 12道联心电检查有无低血压，心衰，精神状态改变等2度型或3度房室传导阻滞阿托品0.5-1mg iv，3-5重复，直到3mg。可试用经皮起搏若阿托品无效或无起搏器： 多巴胺5-10ug/kg.min 肾上腺素2-20ug/kg.min 异丙肾上腺素2-10ug/kg.min若仍无效,经静脉起搏电-机械分离及极缓慢心律失常的处理电-机械分离及极缓慢心律失常心电图示非VF或VT电活动 电机械分离 心室自主节律 室性逸搏性心律 缓慢心律伴停顿 除颤后室性自主节律评价有无脉搏若有脉：处理休克若无脉：继续CPCR气管插管建立静脉通道分析原因