教学查房急性心肌梗死ppt课件.pptVIP

急诊科查房EmergencyDepartmentRounds急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction AMI 宋玲莉 1 掌握急性心肌梗死的临床表现 掌握急性心肌梗死的诊断 熟悉急性心肌梗死的处理原则 培养同学们的临床诊断思路 授课目的和要求 2 病例 一 病人资料 PatientInformation 二 主要病情 Themaincondition 三 辅助检查 Auxiliaryexaminatio 四 治疗经过 Treatmentcourse 五 治疗评价 Treatmentevaluation 3 一 病人资料 PatientInformation 科室 急诊科床号 EICU 9床姓名 曲 性别 男年龄 61岁民族 汉住院号 962614 4 主要病情 Themaincondition 主诉 上腹痛2 5小时 突发神志不清1小时 现病史 患者于2 5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适 为持续紧缩样钝痛 程度剧烈 周身出汗 伴有胸闷 恶心 呕吐1次 呕吐物为胃内容物 无咖啡样物 呕吐后未好转 未诉头痛胸痛 无远处放散 无转移性右下腹痛 于家中自行口服 奥美拉唑 阿莫西林 654 2 等药物 无缓解 于1小时前来我院 于急诊突发意识不清 心电监护示 心室颤动 立即给予 胸外心脏按压 非同步电除颤 气管插管 人工辅助通气 反复静脉注射 胺碘酮 艾司洛尔 利多卡因 等药物心肺复苏 持续抢救30分钟后心跳恢复 急查心电图提示 急性下壁心肌梗死 急症收入院拟行 介入治疗 患者自发病后无发热寒战 无出血黄染 未进食水 无二便失禁 阴性鉴别诊断 5 主要病情 Themaincondition 既往史 高血压病史10余年 最高血压140 110mmHg 未规律服用降压药物治疗 诉近期查体血压不高 具体不详 慢性非萎缩性胃炎 病史10余年 间断口服 奥美拉唑 治疗 6天前行 结肠息肉切除术 术后无腹胀 便血等异常 吸烟20余年 约1 2支 天 偶饮酒 无冶游史 婚育史 结婚40年 育有2女 配偶及女儿体健 家族史 父母健在 父亲有 心绞痛 病史 4个妹妹均体健 6 辅助检查 Auxiliaryexamination 7 辅助检查 Auxiliaryexamination 8 辅助检查 Auxiliaryexamination 9 辅助检查 Auxiliaryexamination 10 辅助检查 Auxiliaryexamination 11 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级 心肺复苏术后 高血压病3级 极高危 慢性非萎缩性胃炎 结肠息肉术后 12 治疗经过 Treatmentcourse 13 治疗经过 Treatmentcourse 内科护理常规 特级护理 禁饮食 重症护理 心电监护 监测血压 心率 呼吸机辅助呼吸 保持大小便通畅 入院后完善相关辅助检查 心电图 心脏超声 血尿大便常规 凝血功能 血生化 心肌三项 BNP等辅助检查 入院拟急诊行冠脉造影 PCI血管再通治疗 充分向患者家属告知病情风险及手术风险 同意急诊PCI治疗 阿司匹林 替格瑞洛 替罗非班抗血小板聚集 血塞通改善循环 艾司洛尔控制心室率 泮托拉唑保护胃黏膜等治疗 14 治疗经过 Treatmentcourse 22 50 23 25急诊在局麻下行冠脉造影术 支架植入术 冠脉造影示 冠脉呈右优势型 LM正常 LAD开口正常 近段可见钙化影 管腔边缘不规则 血流TIMI3级 LCX开口正常 管腔边缘不规则 血流TIMI3级 RCA开口正常 第一转折后急性闭塞 血流TIMI0级 于右冠植入Firebird24 0mm 29mm支架1枚 术中诊断 冠脉单支病变 RCA 术后予替罗非班抗栓 调脂 水化等治疗 15 五 治疗评价 Treatmentevaluation 患者现无胸痛及腹痛 无胸闷 患者现大便正常 潜血阳性 注意复查 心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消失 EF48 6月15日 心电图示III AVT出现Q波 下壁导联T波倒置 6月16日 心肌酶示CK MB40 7U L 6月16日 16 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 新定义 缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 17 病史采集要求 病史 疼痛部位 性质 程度 放射 持续时间 诱发与缓解因素 救治过程 18 查体 生命体征心肺听诊 腹部检查 19 病例特点 M 61y 70kgAcuteonsetMainsymptoms abodominalpainfor2 5hMainsigns 20 诊断 从3 2模式转变为1 1模式传统3 2模式1 缺血性胸痛的病史 2 心电图演变 3 心肌损伤标志物动态演变三条符合两条符合急性心肌梗死诊断 21 诊断 1 1模式第一个1 有典型心肌损伤标志物的动态演变第二个1 下列4条满足1条1 心肌缺血症状 2 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 3 ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞 4 出现病理性Q波 22 警惕症状不典型心肌梗死 无痛性心梗以脑循环障碍为主要表现的心梗以休克和急性左心衰为主要表现者中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗以心律失常为主要表现的心梗以牙痛 咽痛为主要表现的心梗 23 分类 旧分类 Q波性和非Q波性 新分类 STEMI和NSTEMI 24 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重塑 remodeling 心壁变薄 体积增大 形状改变 对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响 泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 25 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出 症状疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效 全身症状 大汗 发热 心动过速 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 26 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音 血压 一般都降低 且可能不再恢复 其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 27 心电图表现 ST段抬高的传统标准V1 V3ST段抬高 0 2mv或0 3mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mvST段抬高的新标准V1 V3ST段抬高 0 2mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mv需要在相邻的两个导联出现 28 心电图表现 病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mm 29 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2 4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V3R 5R 30 一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK MB肌酸激酶同功酶TnI TnT肌钙蛋白I T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶 实验室检查 31 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 心肌梗死治疗原则 32 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施 消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 33 心肌梗死的再灌注治疗 34 介入治疗 发病时间在12小时以内 伴心源性休克者可延长到18 36小时 Door to ballon在90min 直接PCI 补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 35 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时 溶栓时间越早 冠脉再通率越高 36 1 适应症 病后12h内 相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 75岁 发病虽超过12h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 37 2 禁忌症 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 38 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 39 消除心律失常必须及时消除 以免引起猝死VT Ventrivulartachacardia 胺碘酮立即ivVf Ventrivularfibrillation 非同步直流电除颤缓慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克补液 升压药 IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭 40 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 41 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 42 该患者就诊后应首先进行哪些检查 做哪些处置 43 心电图 最重要最迅速 10min 动态监测强调18导联心电图 防止漏诊POCT 44 诊断思路 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 45 思考问题 1 冠心病的二级预防 2 常见抗血小板药物及机制 3 急诊PCI为什么选择替格瑞洛 46 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆归纳为A B C D E为符号的5个方面 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigare