血管清创术1.doc

血管清创术适应证有下列情况者，应及时进行清创术，探查血管，控制出血，处理合并伤，为早期恢复血管通路作好准备：伤口持续出血或反复出血者。皮下搏动性血肿，或肢体周径不断增加，有深部血肿可能者。伤肢有温度下降，脉搏消失，皮色苍白、麻木，运动功能减弱等急性缺血征象者。深部刺伤或贯穿伤疑有重要脏器或组织损伤者。但对以下各种情况必须仔细分析，分出轻重缓急，首先集中精力抢救生命，避免为抢救肢体而危及生命：同时并有威胁伤员生命的严重复合损伤（如严重的颅脑伤、胸部伤、腹部伤或多发性骨折）者。损伤之后为时很久，已有明显感染者。除伤部持续出血不能制止或伤肢即将坏疽而须紧急探查者外，一般应在休克基本被控制和脉搏、血压稳定后才能施行手术。术前准备1.暂时止血一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血，尽量少用止血带。并有骨折的肢体，需暂时固定。2.防治休克迅速输血、血浆或其他扩容剂（如右旋糖酐）以控制休克。紧急时先输葡萄糖液或生理盐水。3.改善血运如血压较为稳定，可作交感神经节封闭，改善伤肢血运。对闭合性损伤，交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与血管痉挛。交感神经节封闭后，如伤肢血运的严重不足未能立即改善，即需手术探查。4.抗凝剂术前一般不用抗凝剂。若手术必须延迟到几小时之后，在伤员无急性出血情况下，可考虑静脉或皮下注射肝素，以减少血管远端血栓形成的机会。肝素作用短暂，对以后的手术影响不大。如有影响，可用硫酸鱼精蛋白中和。如有软组织广泛损伤，最好不用抗凝剂，以免大面积渗出。5.伤肢准备整个伤侧肢体的皮肤均需消毒，以备必要时显露远端血管，进行逆行性血栓摘除。麻醉根据不同部位应用臂丛麻醉、腰麻或全麻。手术步骤血管修复术的成败在很大程度上决定于清创是否彻底，应认真做好这一手术。1.控制出血在清创术中，应首先控制出血，并做好随时制止大量出血的准备。伤口先压迫包扎暂时止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉压迫物。图1控制近端血流止血为了减少术中出血，不得已时可使用止血带。在不能使用止血带的部位，应先在伤口上方作一小切口，显露受伤动脉的近段，分离后绕一纱布带（有条件时最好用细软胶皮管），以备必要时阻断血流，制止出血图1。控制血流的方法很多，用无损伤血管夹最为方便。如无合适的血管夹，则可选用以下几种方法：纱布带套过血管后提起纱布带绕过血管后提起将纱布带套过血管或绕一圈后提起，再用手指捏紧或用普通止血钳夹住纱布带图2 。用一段胶皮管垫在动脉上，将纱布带打结图2 。垫胶皮管后打结纱布带套胶皮管后拉紧图2控制血流方法将纱布带的两头并拢后，套上一段短的粗胶皮管，拉紧纱布带后，用止血钳夹住图2 。2.清洗伤口按清创术清洗伤口和周围皮肤。通常先初步清理伤口，摘除异物，止血和冲洗，待主要的血管修复后再进一步清创。图3伤口外压迫止血3.探查血管沿血管走向将切口上下延长，使血管充分显露。在血管的两端未完全显露和控制之前，如有出血，可在伤口外面用手压迫止血图3，或在伤口内用手指压迫止血。然后，在伤区健康组织内分别分离动脉和静脉的近段与远段，以备安置无损伤血管夹控制出血。在伤口内控制出血后，应即放松止血带或其他的近端血流控制图4。图4伤口内控制血流止血若阻断动脉的时间较长，则应向动脉远段注入少量肝素液（100ml生理盐水内含10mg肝素），以防血栓形成。最后，进一步查清血管损伤的类型、程度和范围以及邻近组织损伤的情况，以决定修复的方法。图5切除损伤部分4.整个血管血管的修复缝合必须在健康的管壁上进行。因此，管壁的损伤组织要充分整个，去除污染和损伤部分；还应仔细检查血管内膜，如内膜不完整，也应切除。如为火器伤，宜在肉眼可见的损伤部分以外再切除约5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的过多切除，以免影响血管的端端吻合。断端整修或损伤端切除后的血管两端应略呈斜形，以便吻合图5。图6部分裂伤的边缘修整血管部分割裂伤时，如裂口边缘尚整齐，可用小剪刀剪修裂口以备修复图6。但如裂口不整齐，污染较重者，应予以切除后进行端端吻合或血管移植。曾经用普通止血钳夹过的血管段也应切除。血管完全断裂伤时，血管的断端均需修整。图7彻底切除挫伤部分血管挫伤时，内膜常变粗或破裂，还可有夹层血肿或血栓形成，必须彻底清除，然后进行吻合图7。术中注意事项1.麻醉要满意，使肌肉充分松弛，手术才能顺利进行。2.伤口内出血点须看清楚后才用止血钳钳夹，不能乱夹，以免损伤邻近神经及其他组织。3.阻断血流的血管夹不应太紧，尤其在发生出血时，不可盲目地收紧血管夹，以免损伤血管内膜而形成血栓。4.对明显损伤的动脉，应作彻底切除，甚至疑有损伤的部分也应切除，以免后期形成血栓和吻合口裂开等危险。不可为了凑合血管单纯修复术，或顾虑切除太多端端吻合困难而留下已有损伤的管壁组织，以免导致血管修复术的失败。端端吻合有困难时，可用自体静脉或人造血管移植。术后处理1.全身处理防治休克。血容量不足应及时补充，注意尿量及其性质，如有血红蛋白尿、少尿、无尿等肾功能障碍和水、电解质平衡失调等情况，都应及时纠正。2.保护肢体注意保护伤肢，避免受压、温度变化、潮湿、擦伤、感染及有刺激性的外敷药等。伤肢宜保持水平位，或稍低于心脏平面约13cm的稍下垂位，并用一支架撑起被子，以免伤肢受压，有助于动脉血供给。如有明显水肿，则可每天略为抬高一定时间。局部绝对不可使用热敷加热或冷敷降温，因加热、降温反可增加组织的损伤并加重代谢的紊乱。肢体保持于室温最为安全。3.观察血运正常供血时，伤肢皮肤温暖而红润，毛细血管充盈良好，肿胀不重。静脉血栓时，肢体肿胀加剧、发凉、发紫；动脉血栓时，肢体苍白、干枯。如发现上述情况，应及时作出诊断，及早进行手术探查。但术后常有动脉阵发性痉挛现象，应与动脉血栓鉴别，查明原因后进行处理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痉挛，应及时解除。还可用血管解痉药物以及交感神经节或动脉周围神经的阻滞疗法。如缺血现象仍不好转，即应探查。4.处理肿胀手术后可有不同程度的肿胀，应排除静脉血栓的可能。肿胀明显者，可间断