脑外伤手术记录及术后记录.doc

术后记录患者谭正素，女，55岁，因“车祸伤致昏迷1+小时”于2012-12-11 16：30入院。诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；5、双侧顶骨粉碎性骨折；6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。于今日17：00在手术室全麻下行右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。主要手术步骤：1、待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌敷料无加压包扎，术毕。手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。 术后诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外、硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；5、双侧顶骨粉碎性骨折；6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。 术后处理：1、按脑外科术后护理常规特级护理； 2、密切监护观察维护生命体征，注意观察神志瞳孔变化，注意观察脑科引流管引流情况，必要时及时复查头部CT，了解颅内情况； 3、积极护脑、控制颅内压、适当止血、保护胃黏膜、维持电解质、预防血凝块堵塞引流管及对症支持治疗； 4、向患方交代病情仍极其危重； 5、适时换药、拔管、拆线。手术记录姓名：谭正素性别：女年龄：55岁病区（科）：ICU手术日期：2012-12-11开始时间：17：45结束时间：20：45术前诊断：1.右侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。术中诊断：1.右侧颞顶部硬膜下、硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。手术名称：右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。手术者：毛成远助手：侯光志、廖传洪手术护士：袁仕先麻醉方法：全麻麻醉者：刘兴建巡回护士：石秀芳手术体位：仰卧位切口部位：右侧颞顶部输血量：1400ml术中用药：见麻醉单手术经过：待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤