反向教学法在ICU临床教学中的探索.doc

反向教学法在ICU临床教学中的探索陈伟焘1、2 叶金2（1广州中医药大学第一临床医学院，广东，广州，510405；2广州中医药大学第一附属医院重症医学科，广东，广州，510405；）（作者简介：陈伟焘（1983），男，重症医学科医师）【摘要】反向教学法是运用逆向思维、由已知的结果、推出问题产生的过程、再推导出问题的原因的一种教学模式，为抓住学生在整个教学活动中的注意力，适应危重病医学在实际临床抢救或治疗的处理模式，在教学中偶尔使用该教学法，可以使效率成倍提高，深化对问题的认识，使学生融会贯通。【关键词】反向教学法；危重病医学；ICU；临床教学；An exploration of contra-traditional teaching approach on clinical teaching of ICU CHEN Wei-Tao. The First Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China【Abstract】Contra-traditional teaching approach, applying the contrary-thinking as a teaching didactics, starting from some known result, deducing the problem generating process, tracing back to the question origin, turn out to be more easily to grab the interns attention, more suitable to the situation of CCM clinical teaching.【Key Words】contra-traditional teaching approach; Critical care medicine; ICU; Clinical teaching1. 概念1.1 反向教学法“反向教学法”是相对于传统教学的方法而言的。它是由已知的结果，推出问题产生的过程，再推导出问题的原因的一种教学方法。反向教学设计提倡从“终点”，即所追求的结果（目标或标准）出发开始设计活动，要求教师在确定了所追求的结果后，首先考虑评估方案，再具体设计教学活动。1.2 危重病医学及其临床教学危重病医学（Critical care medicine, CCM）是现代医学的重要组成部分，是一门研究危重病发生、发展及诊断治疗的临床综合学科，自上世纪70年代初美国创立危重病医学学会以来，随着医学理论的发展、科技水平的提高，危重病医学在世界范围内得到迅速发展。重症监护室（ICU）是医院危重病人集中管理的单位，是危重病医学的实践基地，这里应用最先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的治疗，从而大大地提高危重病人救治成功率1。危重病患者的特殊性，注定其病情的复杂性、整体性，诊断与治疗时必须跳脱于医学生既往培养那种孤立的心血管系统、呼吸系统或血液系统的思维；危重病医学的快速发展，要求在临床教学中补充灌输危重病医学基础，追踪理论构建、药物研究、仪器应用的发展前沿。1.3 反向教学法在CCM临床教学中的应用综合上述，即要求培养学生整体全面的医学思维、把握纷繁复杂的医疗行为。然而，在临床教学中，如果重复课堂教学的由“概念”-“病理生理”-“诊断”-“治疗”的传统教学顺序，一则较难牢牢抓住学生在整个教学活动中的注意力，二则不适应危重病医学在实际临床抢救或治疗的处理模式，故在教学中偶尔使用反向教学法，有时可以起到意想不到的效果，特别是在提高学生学习兴趣方面具有独特的妙处。2. 教学举例2.1 便携式呼吸机的培训“瞄准”与“开枪”的先后关系第一次进入我院ICU轮科的实习生，虽然其学历均为硕士或博士研究生,但在基础学习过程中，几乎没有涉及过危重病医学的专科知识，对他们针对性进行便携式呼吸机培训的课程上，学生们普遍在抱有浓厚兴趣的同时，伴随着较强的陌生感。开场时对他们引用一句急危重症领域的行话：“军人用枪，是先瞄准后开枪，我们ICU却常常先开枪后瞄准”，以这种貌似有悖逻辑的思维，迅速吸引他们对该堂课程的兴趣，同时让他们明了此课的总纲与大体内容（“开枪”与“瞄准”两部分），先教大家学会“开枪”（组装便携式呼吸机、并使用于病情危重的病人身上、稳定生命体征），再与大家探讨“瞄准”（分析呼吸机工作原理、进而详解呼吸机参数的调节、），有了上述的铺垫后，回顾各种需要进行机械通气的病理生理基础，在此基础上提纲挈领地归纳机械通气的适应症，令学生们有一个由浅入深的过程，同时是一个从实际应用升华到理论总结的过程，在1个小时的时间里，课堂的注意力始终得到良好的保持，学生的主动学习意愿高涨，收到了满意的授课效果。2.2 血液净化技术（CBP）的临床应用从罕见病历“甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，PHPT）”引入甲状旁腺功能亢进症在我国发病率较低，而且确诊者多为出现严重并发症的晚期病例3，我院ICU曾接收2例患者，均应用到CBP以维持内环境稳定。学生对罕见疾病兴趣浓厚，但平时的课堂学习中鲜有提及该内容，故在临床带教中尝试以此为切入点，初步讲解这种疾病，并逐步展开阐述血液净化技术的临床应用。学生对PHPT病人的认识，通常都是在上级医生得出了这一罕见疾病的诊断后，才表现出极大的关注的，与一般临床带教不同，若通过重新回顾病史、进行体格检查、分析实验室与影像学检查指标、开展鉴别诊断、讨论治疗方案的常规模式，容易造成重复、关注度下降；而从患者床旁各种治疗中选择体积最大、新鲜感最明显的持续肾脏替代技术（CRRT）开始，前10min简单介绍CRRT机器（型号Baxter BM25）的组成、管路、滤器、工作原理，继而提问急诊透析指标4AEIOU（Acidosis酸中毒、Electrolytes电解质紊乱、Input摄入、Over transfused水负荷过多、Uremia尿毒症相关症状），再者引导学生思考PHPT使用CBP的原因，此时听课者对即将讲述的、更为深入的理论已经拥有一定的背景知识，引入PHPT的病理生理基础、CBP的分类与适应症便水到渠成了。3. 教学思路小结3.1 思路清晰，由浅入深对于“反向”的内容安排，在备课时首先教师自己的思路要清晰，反向教学并非简单将书本的授课内容顺序反转，而是为听课者量度一种由浅入深的知识体裁，令学生始终保持学习兴趣的前提下，掌握一种学习新知识的方法。3.2 适当设问，保持引导反向教学法与近年来受到广泛关注的情景式教学法（PBL）有一个内在的共同点，即讲课者以引导为主，这种引导基于适当的设问，但与PBL的不同点在于，要恰当的参与到问题的解答过程中，因为临床教学有一定的随机性，学生不一定能像课堂教学时拥有1到2周的资料准备、自我学习时间，教师的作用是充分调用学生脑中零散的知识，通过引导、重组这种知识的结构，产生新的闪光点，让学生体会临床工作的趣味。3.3 回归基础，追溯源头上述两个案例在授课内容上都回到同一个起点-病理生理基础，原因在于反向教学是一种启发智力的方式，它虽有悖于通常人们的习惯，但正是这一特点，使得许多靠顺向不能或难于解决的问题可迎刃而解，正如数学证明中的反证法；在逆向的参与下，过程可以大大简化，效率可以成倍提高，并进一步深化对问题的认识；但若要学生融会贯通，则需要返回到理解疾病的共同起点病理生理基础，这个内容相对枯燥、涉及面广泛，所以才需要以点带面，用“逆向思维”其自身的逻辑规律，出乎意料之外，又回到情理之中。【参考文献】1 刘大为.危重病医学主治医生600问M.北京：北京医科大学中国