腹腔镜基础.doc

腹腔镜基础操作课程标准课程名称：腹腔镜基础操作培训课程培训对象：低年资住院医生、研究生、进修生培训科室：肝胆外科一、培训目标1.熟悉腹腔镜技术相关基础知识。2.掌握腹腔镜手术的基本操作方法。二、培训内容1.基础知识：腹腔镜技术发展简史，腹腔镜手术的适应证、禁忌证，腹腔镜手术常用器械的基本功能和使用方法，腹腔镜手术与传统手术的区别。 2.腹腔镜手术的基本操作。3.术后观察处理：术后处理要点，术后观察，可能的并发症及处理。4. 扩展内容（选学或自学）：腹腔镜技术发展简史，目前腹腔手术的最新进展。三、培训学时：16学时（800分钟）1基础知识回顾 20分钟2操作要点讲解及示范 30分钟3学员操作练习 640分钟4教员总结学员操作情况 10分钟5考核 100分钟四、培训实施（一）培训组织1集中讲解基础理论知识（幻灯、视频）。2运用腹腔手术模拟器，对腹腔镜手术器械的使用进行讲解和示范。3. 学员分组：1-2人/组。3学员每人一套模拟器，进行操作练习：利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。打开腹腔镜模拟器，调节镜头角度,使操作界面显示在显示器上，训练者在模拟器操作箱箱体后方,于箱体表面依具体训练要求分别插入各种器械即可在电视画面下进行左右手器械操作的训练。4教员巡回检查、指导学员练习情况。5教员总结学员受训情况。（二）培训条件要求1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台，投影仪1台，腹腔镜手术模拟训练器（6-10台），常用腹腔镜手术器械如：平头抓钳、分离钳、剪刀、持针器、钛夹施夹钳等（每台模拟器至少配一套器械）操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。2.所需基本物品（耗材）及数量（1）黄豆或绿豆、一次性小纸杯若干（2）小圆针（每台模拟器配3-5个）、1#丝线若干、钛夹若干。（3）小纱布、橡皮引流管、输液管若干。3.场地要求：门窗需有较好的遮光措施，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。（三）参考资料主要参考书：腹腔镜外科手术学 张能维、陆少美主编，人民卫生出版社。参考文献：1. 张爱民,戴一扬. 腹腔镜模拟训练在腔镜外科中的应用, 中国微创外科杂志,2008,8(1):7-10.2. 吕平,刘芳,戚昭恩. 腹腔镜外科百年发展史, 中华医史杂志,2001,31 (4 ):217-219.3. 丁生才,李靖,左国华等. 腹腔镜技术的教学与培训, 重庆医学,2009,38 (13 ):1684-1685.五、考核测评1.考核方式：以操作考试的方式进行。2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。具体标准：步骤名称具体内容评分标准（根据完成情况酌情扣分）1钳夹将散落黄豆夹入纸杯内（每分钟完成30个为合格）302缝合、打结在小纱布上缝针并打结（每30分钟完成8个为合格）503施夹用钛夹将橡皮管或输液管上指定位置夹闭，钛夹不能脱落（10分钟完成15个为合格）20总 分100 六、附录知识（一）基础知识1.腹腔镜设备的组成：影响系统、气腹系统、冲洗吸引系统、电切割系统。2.腹腔镜手术与传统手术的区别（1）腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、痛苦少、术后康复快及切口美观等特点。（2）手术入路不同。（3）二维的空间观念感：传统手术手术者的视野是三维空间，人眼可以很容易的判断不同层面、不同距离的物体，而且可以很准确的夹持，但在腹腔镜手术的二维空间中这些本来很简单的事情变得有些困难，如何迅速完成从三维操作向二维的转换，是临床医生所面临的难题。（4）手术器械不同：腹腔镜器械操作距离长，不易精确定位。（5）腹腔镜下解剖的识别能力：腹腔镜下术者基本失去触觉反馈，而且解剖结构较开放手术明显放大，使得细节更加详细。（6）双手的协调性：传统手术中同样需要双手的协调性，但腹腔镜手术对双手协调性提出了更高的要求。（7）并发症的预防和处理及处理，与传统手术相比腹腔镜手术具其特殊并发症，包括穿刺并发症、气腹相关并发症以及能量器械相关并发症。（二）适应症与禁忌症适应症：大部分腹部外科手术，腹腔镜手术都能完成。禁忌症：不能耐受包括试管插管在内的麻醉者；病人情况严重不宜作剖腹手术时；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔或隔肌疝；肠胃明显胀气如肠梗阻，肠管扩张等以及其它不能作穿刺的情况，如晚期弥漫性腹膜炎，腹腔广泛粘连等；多次腹部手术史。（三）操作要点1.钳夹训练：使用平头抓钳、分离钳钳夹指定物品到指定位置。2.缝合打结训练：使用持针器和分离钳在小纱布上进行缝合、然后打结，剪刀剪线。3.施夹训练：用施夹钳将钛夹夹闭指定管道。（四）术后并发症的预防与处理穿刺并发症 腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器。腹腔镜穿刺并发症的预防措施主要有：保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性；改变第一Trocar穿刺位置对有腹部手术史者特别是有腹部纵切口手术史者，可选择脐和剑突之间或者左上腹(Palmer点)，以避开粘连的部位，减少并发症；应用更安全的Trocar。气腹相关的并发症 主要包括充气并发症以及CO2吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡的改变。充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1升分钟为宜。皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。处理措施包括立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血pH值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。CO2吸收引起的并发症：CO2经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。预防措施主要包括：充气速度不要太快、气腹压力不要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的CO2气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无气腹腔镜。能量器械有关的并发症 腹腔镜手术中的止血及切割，通常需要应用有能量的器械，如电手术器械、激光、超声刀等。手术前应检查器械的工作状态，绝缘层包括负极板有无破损；术