手术室常见手术指导与配合.doc

第一篇 普外科手术配合指引第一节 疝修补手术一、 腹股沟疝、嵌顿性腹股沟疝、无张力疝修补术(一) 应用解剖： 腹股沟三角是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。三角的 后面正对腹股沟内侧窝，前面正对腹股沟浅环，腹腔内容物若经此三角突出，经浅环直达皮下称为直疝。直疝位于腹壁下动脉内侧，而斜疝则在其外侧突入深环经腹股沟管，出浅环至阴囊。故腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟直疝与斜疝的标志。 1、腹股沟区的解剖层次 由浅入深为： （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：在骼前上棘与脐间连线以下移行为腹外肌腱膜，该腱膜下缘在骼前上棘至耻骨结节之间向后、向上返折并增厚形成腹股沟韧带；韧带内侧端一部分纤维向后、向下转折形成腔隙韧带；腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带。这些韧带在腹股沟浅管浅环，腱膜深面与腹内肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟通过。 （3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2，肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内肌融合形成腹股沟镰，也至于耻骨结节。 （4）腹横筋膜：位于腹横肌深面，其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带，腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成弓状腱膜结构，称为腹横肌腱膜弓。 （5）腹膜外脂肪和腹膜壁层。2、腹股沟管解剖 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。二、术前评估 1、术前一天病房访视病人，做好术前健康教育，缓解病人恐惧心理，交代术前病人需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。 2、与手术医生沟通手术方式、特殊用物准备、手术注重点。 3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，充分评估做好防护措施，交代病人家属。 4、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、阳性体征等，术前准备是否完整。三、用物准备 1、常规布类：布类包一个，手术衣一包，无菌罐一个。 2、器械：器械包一个，电刀，吸引器。 3、一次性用物：电刀笔1，吸引管及头1，大纱布10张，小纱布2张，1、4、7号慕丝线各1，华利康可吸收缝合线4-01个，补片，网塞。四、麻醉方式 硬膜外麻醉或全身麻醉五、手术配合 1、体位：仰卧位 2、静脉置于患侧对面六、手术配合： 1、消毒皮肤 递消毒钳夹持碘伏纱球消毒皮肤。 2、协助术者铺单 依次递无菌巾、中单、大孔单。 3、骼前上棘至耻骨联合线上23cm处切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，递酒精棉球消毒，干纱垫擦干，递23号刀切开，干纱垫拭血，中弯钳钳夹出血点或电凝止血。 4、切开腹外肌腱膜，递甲状腺拉钩牵开显露术野，递11号刀切开，组织剪扩大，中弯钳止血，1号丝线结扎。 5、分离提睾肌，暴露疝囊 递中弯钳分离。 6、腹股沟疝修补术 （1）切开疝囊将疝内容物回纳：递长镊提起疝囊，递组织剪剪开疝囊。 (2)分离疝囊周围组织直至疝囊颈部：递中弯钳数把提夹疝囊四周切缘，递盐水纱垫包裹，手指钝性分离。 （3）高位结扎疝囊颈：递圆针4号丝线荷包缝合疝囊颈（线不剪断），递长镊、组织剪剪去多余疝囊。 （4）重建腹股沟管 （A）巴希尼法(精索移位法)：精索后方，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。递中弯将纱条吊起精索，直钳牵引，递圆针七号线间断缝合。 （B）福克森法（精索不移位法）：精索之前，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。递圆针七号线将两韧带间断缝合。 （C）麦克威法：联合肌腱、腹横筋膜或腹内斜肌与耻骨上韧带缝合。递七号丝线圆针间断缝合。 7、嵌顿性腹股沟疝修补术 （1）切开疝囊：递长无齿镊，中弯钳提起疝囊，递小刀切开，组织剪扩大，吸引器洗净囊液。 （2）打开疝囊：递长镊，组织剪剪开。 （3）热敷嵌顿肠管：热盐水纱垫热敷肠管。 （4）观察肠管的血液循环恢复情况如何，肠管回纳腹腔，处理疝囊 8、无张力疝修补 （1）平片无张力疝修补，补片覆盖腹内斜肌并能超过腹股沟三角上缘23cm，将补片的圆针固定在耻骨面腱膜上，下缘与腹股沟韧带的光面做连续缝合：递无齿镊放置平片，圆针4号线（4-0可吸收缝合线）固定。 （2）疝环充填式无张力疝修补 （A）将圆锥行网塞底尖部与疝囊最低点固定：递无齿镊放置网塞，圆针4号线（4-0可吸收缝合线）周边数针。 (B)回纳疝内容物，并将圆锥行网塞充填在疝环内：递无齿镊协助回纳。 (C)将网塞边缘与内环口外周缝合，固定圆锥行网塞：递无齿镊，圆针4号丝线缝合周边数针。（D）于耻骨结节至内环上方的腹股沟管的后壁放置补片：递补片，组织剪给术者修剪。无齿镊放置修整的补片。(E)缝合腹外斜肌腱膜(F)缝合皮下组织。（G）缝合皮肤覆盖切口八、注意事项1、严格遵守无菌原则2、开疝补片时，要核对规格、型号无误后方可递给上台。3、台上洗手护士接到疝补片后要注意保管好。递补片及网塞时，要求术者用镊子夹取，防止掉落。4、按要求粘贴好植入物合格证。第2节 阑尾切除术1、 解剖 1、位置 一般位于右髂窝内，盲肠后下方，为腹膜内位器官，阑尾根部连于盲肠后内壁，恰为3条结肠带的汇集点，手术时可沿结肠带追寻阑尾。阑尾根部的体表投影为右髂前上棘于脐连线的中外1/3交界处，称麦氏点；也可在两侧髂前上棘连线的右中1/3交界处，即兰氏点。 2、血管 阑尾动脉常为1支，起于回结肠动脉，在回肠后方进入阑尾系膜内，沿系膜游离缘走行，分支分布于阑尾。阑尾静脉伴动脉走行，经回肠静脉入场系膜上静脉，最终汇入肝门静脉。二、术前评估 1、术前一天病房访视病人，做好术前健康教育，缓解病人恐惧心理，交代术前病人需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。 2、与手术医生沟通手术方式、特殊用物准备、手术注重点。 3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，充分评估做好防护措施，交代病人家属。 4、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、阳性体征等，术前准备是否完整。三、术前准备 1、常规布类：布类包一个，手术衣一包，无菌罐一个。 2、器械：阑尾包一个，小S拉钩、吸引器、电刀。 3、一次性用物：1号丝线、4号丝线、7号丝线、电刀笔、大纱8、垫纱2.四、麻醉方式 硬膜外麻醉五、手术体位 仰卧位六、手术配合： 1、消毒皮肤 递消毒钳夹持碘伏纱布消毒皮肤。 2、协助术者铺单 依次递无菌巾、中单、大孔单。 3、自脐与右髂前上棘连线的中外1/3处切开皮肤、皮下组织 递酒精纱布消毒，干纱垫擦干，递23号刀片切开，干纱垫拭血，1号丝线结扎出血点或电凝止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野。 4、钝性分离腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌 更换刀片，递中弯钳撑开，甲状腺拉钩2把向切口两端拉开，钝性分离。 5、切开腹横筋膜与腹膜，进入腹腔 递中弯钳2把提起腹膜，递11号刀片切开，组织剪扩大。 6、探查腹腔，寻找阑尾 递生理盐水湿手探查，小S拉钩牵开，长镊子夹盐水纱垫及海绵钳将小肠推开，暴露盲肠。 7、处理阑尾 8、清理腹腔 递吸引器头吸净腹腔液体，干净盐水纱垫检查腹腔。 9、关腹前 清点器械、敷料、缝针等物品数目。 10、缝合腹膜 递中弯钳数把提起腹膜，递无齿镊、圆针7号线间断缝合。 11、冲洗切开 递生理盐水冲洗，吸引器头吸引，更换干净纱垫。 12、缝合筋膜 递有齿镊，圆针7号线间断缝合。 13、缝合皮肤，覆盖切口 清点器械、敷料、缝针等物品数目。递有齿镊，75%酒精纱布消毒切开周围皮肤，干纱垫保护切口，三角针1号丝线间断缝合。递有齿镊夹持酒精纱布消毒切开皮肤，酒精纱布和干纱布覆盖。七、关注点 1、严格遵守无菌原则。 2、切除阑尾时，应用无菌盐水纱垫保护切口周围；已污染的器械应分开放置。 3、接触阑尾的手术器械及弯盘应与未接触的器械分开放置，凡接触阑尾残端的器械及敷料等一律放入弯盘内，防止污染术野。第三节 胃远端切除术一、 解剖 胃是消化管的最膨大部分，由食管送来的食物暂时储存胃内，进入部分消化，到一定时间后再送入十二指肠，此外胃还有内分泌的机能。胃大部分位于腹上部的左季肋区。上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。二、术前评估 1、术前一天到病房访视病人，做好术前健康宣教及心理护理，缓解病人恐惧、紧张心理，交代术前病人自身需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。 2、与手术医生沟通手术方式、特殊用物准备、手术注意点等。 3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，做好充分防护措施。 4、根据手术需要准备好体位摆放的用物。 5、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、过敏史、阳性体征等，术前准备是否完善。三、术前准备 1、常规布类：布类包1个、手术衣1-2包、无菌罐1个。 2、器械：剖腹器械包1个、自动拉钩1个、电刀、吸引器。 3、一次性用物：电刀笔1、吸引管及吸引头、大纱10-20、纱垫2、1号丝线、4号丝线、7号丝线、血浆引流管、尿袋。四、手术配合 一、消毒皮肤 递消毒钳夹持碘伏纱布消毒皮肤。 二、协助术者铺单 依次递无菌巾、中单、大孔单。 三、1、切口 （1）上腹正中切口：备23号刀，组织镊1，大纱2，组织剪，皮肤拉钩1,。切皮后放下，用电刀分离皮下组织及皮下个层组织。（2）开腹用两把中弯血管钳提起少许筋膜，用电刀于两钳之间切开一小口，然后用电刀笔顺切口切开腹膜。换上组织剪、长平镊、方头拉钩、盐水纱布。 2、（腹腔探查） （1）按顺序探开肝、脾、大网膜、结肠、横结肠、腹主动脉等。 （2）探查完毕，上切口保护膜，备一张纱垫上自动拉钩。 3、（3）分离大网膜在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，分离胃后壁与胰头之浸润，以电刀锐性切开，备2-0或3-0钳带线。 （4）游离胃网膜左、右动脉，将胃网膜左、右动脉、静脉分别离断结扎。 （5）游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，离断胃右动脉。 （6）向右分离十二指肠下缘，切断结扎胃网膜右动静脉，向左分离胃结肠韧带至胃大弯无血管区。 （7）沿胃小弯右分离十二结肠球部，切断结扎胃右动、静脉，并向上方游离胃小弯，切断部分胃左血管分支。 （8）于幽门远端2cm切断十二指肠，缝合包理十二指肠残端，胃腔置入吻合器，取屈氏韧带下约20cm处空肠经横结肠前方，与胃残端大弯侧后壁进行吻合，在小弯侧壁距溃疡5cm，大弯侧位于无血管区，用法兰克曼闭合器闭合胃体，切除远侧胃大部；胃断端及胃空肠吻合行加固缝合，检查吻合口通畅，血供良好，胃管置入输入空肠袢，营养管置入空肠输出袢30cm。 （9）将吻合完成的胃及小肠放回腹腔，术野彻底止血，置腹腔引流管一根于肝下间隙自左侧10cm引出。 （10）清点器械。四、关腹清点用物。 1、生理盐水冲洗腹腔。 2、安置引流管接好引流袋。 3、关腹。 4、洗手和巡回再次清点用物并记录。 5、标本给家属看后由家属送往检验科。五、书中关注 1、术中严格执行无菌技术操作原则及无瘤技术。 2、关注出血量及尿量。 3、关注病人肢体温度，防止体温。 4、关注术中电刀使用情况，防止病人烫伤、烧伤。 5、关注手术进程、及时补给用物。 6、手术时间大于3小时或出血量大于1500ml时追加一剂抗生素（但总剂量不得超过该抗生素一天最大剂量） 7、关注各个通路输液情况，有无渗漏、肿胀。 8、协助麻醉师共同观察处理相关合并症。六、术后关注 1、妥善固定各种管道，并注明标示。 2、检查病人皮肤情况是否完整。 3、与手术医生共同核对手术名称、病理标本、管道。 4、与麻醉师共同核对输液量及时间（手术开始、结束、病人入室、出室） 5、吸收巡回共同核实器械的数量及完整性。 6、注意保暖。 7、防止麻醉未醒前病人躁动，以至于管道脱漏、坠床等。 8、防止病人物品遗留手术间造成丢失。第二篇 泌尿科手术配合指引第一节 肾切开取石术一、 相关解剖 肾脏分为肾实质及肾盂两部分，肾实质又分为皮质部分和髓质部分。皮质为肾边缘部分，富含血管，由肾小体、近端小管、元端小管和集合管起始部组成。深部为髓质，由15-20个肾锥体组成，椎体的底面向皮质，尖端呈乳头状突入肾小盏，称为肾乳头，乳头上有10-25个小孔，为乳头管开口，肾实质形成的尿液经此流入肾小盏，肾大盏，又汇合成为肾盂与输尿管相连。肾盂是肾脏中的一个特定的空腔解剖结构，位于肾窦内，呈漏斗形，收集并输导尿液。二、术前评估 1、病人一般情况：皮肤、肢体活动情况、脊柱有无畸形等。 2、辅助检查：贫血、电解质紊乱等。 3、合并症：高血压、糖尿病等。 4、术前准备情况：合血、术前用药、知情同意书等。三、用物准备 1、一般用物：布类、手术衣。 2、手术器械：剖腹包、肾盂拉钩、自动拉钩、肋骨剪(备用) 3、一次性用物：1号丝线、4号丝线、7号丝线、电刀笔、吸引管、导丝、双J管、4-0可吸收缝合线、2-0可吸收缝合线、血浆管、引流袋、20ml注射器、手套。四、手术配合 1、患侧上肢建立静脉通道，在麻醉诱导后，用18号两腔行保留导尿，暂时夹闭引流管。 2、取侧卧位，患侧在上，做好预防压疮的措施。消毒铺巾，清点手术用物。 3、递手术刀1把、纱布3张（2张切口纱、一张拭血）、皮肤拉钩，切开皮肤后更换手术刀、切开皮下组织及腰部各层肌肉，备圆针4号线止血。 4、显露手术野，备长平镊、直角钳、湿纱布2张保护切口，自动拉钩或方头拉钩、S拉钩拉开，钳带线4号止血。 5、显露肾周筋膜，递直角钳、电刀、协助钝性分离。 6、显露输尿管上段，游离输尿管后方，递8号硅尿管、直钳牵引输尿管。 7、切开肾周脂肪囊，显露肾盂。小圆针1号丝线纵行缝合肾盂两针作为牵引，直钳两把钳夹牵引线末端，递尖刀片于两牵引线之间纵行切开，肾盂拉钩牵开肾盂，取石钳取石。 8、递8号硅尿管、20ml注射器抽吸生理盐水冲洗肾盂，检查远端输尿管管腔通畅情况。 9、安双J管，用石蜡油润滑后的导丝穿于双J管内，末端用小弯钳钳夹固定，放置双J管后，巡回松开暂时夹闭的尿管，洗手递可吸收缝合线4-0、尖平镊间断缝合肾盂。 10、圆针1号丝线间断缝合肾周周围脂肪组织。 11、安置血浆管，递酒精小纱布、尖刀、长弯钳、血浆管，4号丝线三角针缝合2针固定，接引流袋。 12、降低腰桥，放平手术床，清点手术用物。 13、分两层缝合各层肌肉，递圆针7号丝线，缝合后再次清点手术用物。 14、缝合皮下组织，递圆针1号丝线。 15、75%酒精小纱布消毒皮肤，缝合皮肤，递介剖镊、三角针1号丝线。 16、对合皮肤，再次消毒皮肤，贴切口敷料。五、术中关注： 1、观察术中出血情况，特别是在术中需切开肾实质时，必要时可输血。 2、切开肾实质时先用2-0可吸收缝合线在肾窦部肾实质垂直缝合两针，中间间隔约1cm，在用尖刀片从中切开。 3、术中肾实质切开处必要时用圆针2-0可吸收缝合线缝合止血。 4、准备冰盐水，取石时损伤粘膜层出血，用8号硅尿管冰盐水冲洗止血。 5、观察生命体征及尿量。 6、严格执行并监督术中无菌技术落实情况。 7、协助麻醉师观察、处理相关合并症。六、术后关注： 1、检查皮肤情况。 2、妥善固定引流管，观察引流情况。 3、观察尿量及尿液颜色。 4、体位变动时，注意观察血压变化。 5、将术中取出结石与医生核对后交家属并请家属签字。七、注意事项 1、接病人入手术室，置病人与手术床上时，将病人的骼脊与手术床腰桥下缘在同一水平上。 2、侧卧位时腋枕距腋窝约5cm，病人下侧下肢屈髋屈膝60度左右，两腿之间放软枕或将棉被折成4层放入。第二节 输尿管切开取石术一、 相关解剖 输尿管是位于腹膜后的细长肌性管状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，下端终于膀胱。成人长25-30cm。通常将输尿管分为3部分。 腰部(腰段)：自肾盂与输尿管交界处至跨越骼血管处，长13-14cm，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方。输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第一、第二狭窄部。 盆部（盆段）：与骼血管处续输尿管腹部，在骨盆上口处，左输尿管越过左骼总动脉末端的前方入盆；右输尿管则越过右骼外动脉的起始部前方入盆。输尿管盆部沿盆腔侧壁走行至坐骨棘附近向前穿入膀胱组织中。 壁内部（膀胱壁段）：输尿管从膀胱底后外侧角处，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的输尿管口。此部长约1.5cm，是输尿管的最狭窄处。 临床诊断时按其解剖位置具体划分为：上段（肾盂至骶骼关节上缘）、中段（骶骼关节上下缘之间）、下段（骶骼关节下缘至膀胱入口）。 右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、及升结肠血管、回肠血管、精索内血管、回肠末端，右侧与盲肠阑尾邻近。左输尿管腹部的前方有十二指肠空肠曲，降结肠血管，精索内血管也斜越输尿管腹部的前方。输尿管盆部，在男性输尿管于输精管的后外方，经输精管壶腹与精囊之间达膀胱底；在女性输尿管有后外向前内，经子宫阔韧带基底部至子宫颈外侧2cm（阴道穹窿侧部的上外方），有子宫动脉从前上方跨过。 上13段输尿管血液由肾动脉分支供应；中13段由腹主动脉、骼总动脉分支、精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下13段由膀胱下动脉供应。静脉与动脉伴行。二、术前评估1、病人一般情况：皮肤、肢体活动情况、脊柱有无畸形等。2、辅助检查：贫血、电解质紊乱等。3、合并症：高血压、糖尿病等。4、术前准备情况：合血、术前用药、知情同意书等。三、用物准备 1、一般用物：布类、手术衣。 2、手术器械：剖腹包、肾盂拉钩、自动拉钩。 3、一次性用物：1号丝线、4号丝线、7号丝线、电刀、吸引管、导丝、双J管、4-0可吸收缝合线、血浆管、引流袋、注射器、手套。 4、手术体位：侧卧位（中上段）、平卧位（下段）。 5、手术切口：12肋缘下斜切口（仅为输尿管中上段切开取石）。四、手术配合： 1、在麻醉师麻醉插管时，将保留尿管，暂时夹闭引流管。 2、取侧卧位，患侧在上，消毒铺巾，清点手术用物。 3、递手术刀一把、纱布三张（2张切口纱、一张拭血）、皮肤拉钩，经12肋缘下斜切口，切开皮肤后更换手术刀、切开皮下组织及腰部各层肌肉，备圆针4号线止血。 4、显露手术野，备长平镊、直角钳、湿纱布2张保护切口，自动拉钩或方头拉钩、S拉钩拉开，钳带线4号止血。 5、显露肾周筋膜，递直角钳、电刀、长剪刀协助钝性分离，显露输尿管。 6、确定输尿管结石部位并固定，防止结石上移，可用阿里士固定或8号硅尿管、直钳牵引固定。 7、圆针1号丝线纵行缝合输尿管两针作为牵引，直钳两把钳夹牵引线末端，递尖刀片于两牵引线之间纵行切开输尿管，取石钳取石。 8、递8号硅尿管、20ml注射器抽吸生理盐水冲洗肾输尿管，检查远端输尿管管腔通常情况。 9、安双J管，用润滑剂润滑后导丝穿于双J管内，末端用小弯钳钳夹固定，放置双J管后、长平镊间断缝合输尿管。 10、圆针1号丝线间断缝合输尿管周围脂肪组织。 11、安置血浆管，递酒精小纱布、尖刀、长弯钳、血浆管，4号丝线三角针缝合2针固定，接引流袋。 12、降低腰桥，放平手术床，清点手术用物。 13、分两层缝合各层肌肉，递圆针7号丝线，缝合后再次清点手术用物。 14、缝合皮下组织，递圆针1号丝线。 15、75%酒精小纱布消毒皮肤，缝合皮肤，递解剖镊、三角针1号丝线。 16、对合皮肤，再次消毒皮肤，贴切口敷料。五。、术中关注点： 1、观察术中出血情况。 2、观察生命体征及尿量。 3、严格执行并监督术中无菌技术落实情况。 4、协助麻醉师观察、处理相关合并症。六、术后关注： 1、检查皮肤情况。 2、妥善固定引流管，观察引流情况。 3.观察尿量及尿液颜色。 4、体位变动时，注意观察血压变化。 5、将术中取出结石与医生核对后交家属并请家属签字。七、注意事项： 1、接病人入手术室，置病人与手术床上时，将病人的骼脊与手术床腰桥下缘在同一水平上。 2、侧卧位时腋枕距腋窝约5cm，病人下侧下肢屈髋屈膝60度左右，两腿之间放软枕或将棉被折成4层放入。第三节 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术一、 相关解剖 肾囊肿是肾脏出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，常见的肾囊肿可分为单纯性肾囊肿、成人型多囊肿和获得性肾囊肿。二、术前评估 1、术前病人一般情况：皮肤、肢体活动情况、脊柱有无畸形等。 2、辅助检查：贫血、电解质紊乱等。 3、合并症：高血压、糖尿病等。4、术前准备情况：合血、术前用药、知情同意等。三、用物准备1、一般用物：手术衣、布类。2、手术器械：腹腔镜包、腹腔镜特殊器械、冲洗管3、一次性用物：1号丝线、7号丝线、7.5号手套，血浆管、引流袋、镜套、腔镜敷贴、钛夹、50ml注射器4、特殊用物：肛管、36超声刀头、超声刀、腹腔镜系统四、手术配合1、取健侧卧位，静脉通道建立在患侧，监视系统放于健侧头端。消毒辅巾。清点用物，准备简易球囊扩张器（血浆管、7.5号手套）。2、递尖刀、中弯钳2把，在腋中线髂脊上缘2cm做第一切口，切口长约10MM切开皮肤皮下组织3、中弯钳钝性分离肌层至腹膜后间隙，置入球囊扩张器，用50ml注射器注气约300-500ml撑开腹膜后间隙，建立腹膜后空间，同时连接光源、摄像头、气腹管、吸引管。4、放出球囊内气体，取出球囊，检查完整性。5、在腋后线肋缘下做一10MM切口置入10mm穿刺器，在腋前线肋缘下做一5MM切口置入5mm穿刺。6、在第一切口置入10mm穿刺器，三角针0号慕丝线固定，向腹膜后间隙注入二氧化碳气体。7、置入30度镜，调节清晰度及亮度，观察腹膜后腔。8、递超声刀、平钳，切开肾周筋膜，钝性分离肾周脂肪，暴露肾囊肿9、用电凝钩将囊肿戳穿，扩大切口吸出囊内液体10、在距肾实质约5MM处切除囊壁组织，并用钳提出体外11、处理残留囊壁，在肾囊肿残壁边缘夹钛夹数颗。12、检查手术野，彻底止血。13、吸净液体，放置血浆引流管，三角针2-0慕丝线固定。14、放出腹膜后腔二氧化碳，取出穿刺器。15、清点用物，圆针7号线缝合第一切口肌层，三角针1丝线缝合皮肤。16、腔镜敷贴覆盖切口。五、术中关注：1、观察术中出血情况。2、观察生命体征及尿量。3、严格执行并监督术中无菌技术落实情况。4、观察腹腔镜监视系统、气腹机、电刀、超声刀使用运行情况等。5、术中提醒医生超声刀头温度较高，注意防止损伤周围组织。6、协助麻醉师观察、处理相关合并症。7、术中不需要进行冲洗腹膜后腔。8、简易气囊使用前洗去表面的滑石粉，用后马上检查其完整性。如有破损，马上检查能否拼凑完整，有无遗漏在腹膜后腔内。六、术后关注：1、检查皮肤情况。2、因腹腔镜器械有许多细小部件，术后需仔细检查器械的完整性。3、妥善固定引流管，观察引流情况。4、观察尿量及尿液颜色。5、体位变动时，注意观察血压变化。七、注意事项：建立操作通道后，第一切口使用小拉钩暴露切口，用圆针0号线缝合肌层。手术结束后不再缝合肌层。肾囊肿残壁边缘不用夹钛夹。第三篇 肝胆科手术配合指引 腹腔镜胆囊术一、相关解剖： 胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分。胆囊位于肝的脏面，其表面为脏腹膜所覆盖，是左、右肝叶的标志分界点。胆囊颈上部囊性膨大的部位称为Hertmann袋，胆囊结石易在此滞留。胆囊管是由胆囊颈延伸而成，多呈锐角汇入肝总管的右侧壁，但也常出现解剖学上的变异。胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方的胆囊淋巴结是术中寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。腹腔镜胆囊切除术常用与治疗胆囊结石、胆囊息肉等疾病，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。二、术前评估：1、做好术前访视了解患者基本情况和术前检查结果等，做好沟通协调。2、做好术前宣教使得病人及家属积极配合。三、手术用物准备：1、器械：腹腔镜器械包，腔镜基本器械，30镜1,10mm穿刺器2个，10mm内芯1,5mm穿刺器2个，5mm内芯1，腔镜平钳1,5mm分离钳2,10mm抓钳1,5mm剪刀1，电凝钩1，电凝棒1，吸引棒1，转换器1，注水棒1，钛夹施夹器1，光纤1，气腹管1，单极电凝线1.腔镜摄像系统、气腹系统、电切割系统一套。2、常用耗材：引流管1，引流袋1,7号丝线、1号丝线、镜套、钛夹数颗、大纱布10张、纱条4张。四、手术配合：（一）、手术体位：头高脚低30，向左倾斜10-15（二）手术步骤： 1、连接用物：连接并固定冷光源、气腹管、电凝线、摄像头。 2、建立人工气腹：用尖刀沿脐窝上缘做弧形切口1cm达皮下，将气腹针刺入腹腔，巡回护士开气腹机向腹腔内注入二氧化碳气体。 3、打孔： 建立第一个操作孔，沿气腹针切口刺入10mm穿刺鞘，巡回护士开启冷光源机与摄像头。 建立第二个操作孔，剑突下4-6cm切开皮肤，皮下组织，刺入10mm穿刺鞘，套上转换器。 建立第三个操作孔，右锁骨中线肋缘下2cm刺入5mm穿刺鞘。 4、切除胆囊： 递弯钳、平钳、电凝钩用于游离胆囊。分离胆囊三角区、切断胆囊管和胆囊动脉，钛夹钳进行钳夹胆囊管和胆囊动脉，剪刀剪断胆囊颈管，电凝钩剪=切断胆囊动脉。电凝钩将胆囊游离胆囊床，胆囊床止血用电凝棒。 5、用胆囊抓钳夹持胆囊拖至脐部切口，用一把大弯钳钳夹住胆囊颈部，另一大弯钳扩开切口将胆囊取出。如果胆囊结石过大，可先将胆汁排空或结石取出。 6、检查止血后安置引流管。 7、撤出腹腔镜器械并放出腹腔内二氧化碳后，7号丝线缝合切口。五、术中关注点：1、腹腔镜仪器运行状态和参数设定是否正常。2、处理胆囊三角时关注胆囊动脉和胆总管，做好意外损伤的应急准备。3、做好中专开腹的器械及物品准备，防止异物遗留体内。4、胆囊取出后注意检查胆囊颈管处的钛夹，避免遗离在皮下组织。5、胆汁或结石污染腹腔时，做好冲洗腹腔或腔内标本袋的准备。切口污染时及时更换手套和消毒切口皮肤。五、术后关注：1、有无皮肤损伤发生。2、有无术中低温发生。3、有无管道脱落等。第三篇 骨科手术配合指导第一节 人工髋关节置换术一、 相关解剖1、髋关节hip joint由股骨头与髋臼相对结构，属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。在髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子之间嵴的内侧（距转子间嵴约1厘米处），因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面侧完全包在囊内。所以股骨颈骨折时，根据其骨折部位而有囊内、囊外或混合性骨折之分。髋关节周围有韧带加强，主要是前面的骼股韧带，长而坚韧，上方附于骼前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。骼股韧带可限制大腿过度过伸，对维持直立姿势具有重要意义。此外，关节囊下部有耻骨囊韧带增强，可限制大腿过度外展及旋外。关节囊后部有坐骨囊韧带增强，有限制大腿旋内的作用。关节囊的纤维层呈环形增厚，环绕股骨颈的中部，成为轮匝带，能约束股骨头向外脱出，此韧带的纤维多与耻骨囊韧带及坐骨囊韧带相编织，而不直接附在骨面上。股骨头韧带为关节腔内的扁纤维束，主要起于髋臼横韧带，止于股骨头凹。韧带有滑膜被覆，内有血管通过。一般认为，此韧带对髋关节的运动并无限制作用。2、髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头仅2/3，所以关节与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力，因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性甚差。这种结构体征是人类直立步行，重力通过髋关节传递等机能的反应。当髋关节屈曲、内收。内旋时，股骨头大部分脱离髋臼抵向关节囊的后下部，此时若外力从前方作用于膝关节，再沿股骨传到股骨头，易于发生髋关节后脱位。二、术前评估 1、术前一天病房访视病人，做好术前健康教育，缓解病人恐惧心理，交代术前病人需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。 2、与手术医生沟通手术方式、特殊用物准备、手术注重点。 3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，充分评估做好防护措施，交代病人家属。 4、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、阳性体征等，术前准备是否完整。 5、根据手术需要准备好体位垫。三、术前准备： 1、一般用物：手术衣、布类。2、手术器械：骨科包、高压电钻、股骨内固定、髋关节置换术外来器械。3、一次性用物：电刀头、吸引管、纱布、负压引流、4号丝线。(备用：骨蜡、明胶海绵、0号可吸收缝合线) 。4、仪器设备：电刀，吸引器。5、关节假体：备各种型号的人工关节假体。6、体位用物：腋枕、头圈、卡齿、双层托手架、压膝带。四、手术配合 （一）手术体位：侧卧位：1）患肢在上，病人侧卧于侧卧位体位床上；2）腹侧骼部、背侧肩胛部予以侧卧位架固定；3）下侧下肢伸直，两腿间根据医生要求垫一软枕；4）双手置于双层托手架上。 （二）消毒铺巾：1） 无菌皂液清洁手术区域皮肤2）消毒：碘伏纱球消毒至少3遍。3）桌单1张铺于患肢下方。4）治疗巾4张铺于髋关节外侧口，巾钳4把固定。5）治疗巾2张重叠在一起包扎未被消毒的患肢远端，卷带适当加压包扎固定。6）患肢穿大，小孔单。7）桌单1张纵行铺于患肢下方，1张横行铺于切口上方。8）皮肤保护膜将患肢全部包裹。9）固定电刀笔，吸引管，灯柄。10）操作者戴第二层手套，生理盐水冲洗双手手套。（三）手术步骤1、做髋关节后外侧切口，用20#圆刀切开皮肤，甲状腺拉钩牵拉皮肤，更换圆刀切开阔筋膜，滑囊，关节囊，脱出股骨头。2、骨磨剥离器剥出周围组织3、递摆剧切骨，用骨刀取出股骨头，颈。备检4、递S拉钩牵拉肌肉，髂臼拉钩安放于髂臼前下，后下壁，暴露髋臼。5、由小到大依次传递髋臼锉磨削髂臼，生理盐水冲洗。安放合适的髋臼试模。6、取出试模，安放髋臼假体，骨锤均匀用力捶击。7、上螺钉3颗固定。8、修整髋臼周围多余的增生骨质，安放相应配套的内衬、置换股骨柄、股骨头。9、患者患髋屈曲90，内旋90，暴露股骨上端。10、递开槽器，骨锤开槽，髋腔探针顺行插入髂腔。11、由小到大依次传递髋腔锉、骨锤击入、生理盐水冲洗髋腔。12、安放股骨头试模，测试其稳定性。测试后，取出股骨头试模，递髋腔锉手柄取出髋腔锉，生理盐水反复冲洗髋腔。13、递测试好的假体柄，骨锤击入，安放测试好的假体头，将关节复位。14、放置引流，关闭切口。15、彻底止血16、洗手护士，巡回护士共同清点所有用物17、安放少孔引流管，4#慕丝线固定18、0#可吸收线缝合关节囊及肌肉层，皮下组织，4#慕丝线缝合皮肤19、连接引流袋，纱布粘贴切口五、术中关注点1、接病人时和家属共同搬运病人，注意患肢需成一字型搬运，术后患肢外展30，避免内收，内旋。2、严格执行查对制度，正确摆放手术体位。3、严格执行无菌技术操作，控制手术间人员，做好空气消毒。禁止人员参观。4、术中出血量、尿量的观察、术中输血、输液量及静脉通畅性5、术中放置髋臼和股骨柄前应用大量的生理盐水冲洗，尤其安置骨水泥柄时，注意脂肪栓塞的发生。6、使用骨水泥时应注意调节手术间的温度在23左右，同时注意观察病人的血压、心律的变化防止肺栓塞的发生以及骨水泥过敏。六、术后关注点：1、注意观察病人皮肤，术中有无压疮的发生。2、各管道情况：包括静脉通道、尿管、引流管的通畅及固定情况，引流液的量。3、搬运病人时注意病人的体位：患肢保持外展30，两腿间放置梯形枕，防止患肢内收内旋。4、术后取下的股骨头是否送病检，不送病检者及时在登记本上签字。七、注意事项1、术前应有一人保护病人的患肢，避免搬运的过程中加重病情；2、术后，全髋关节置换术，股骨头置换术后的病人应在两腿间放置梯形枕，患肢外展30，避免内收，内旋引起关节脱位。3、全髋置换手术：备电钻，全髋置换一般不用骨水泥，只有年龄大（70岁以上）或体质差的病人才使用，打骨水泥时，注意病人血压、心律变化情况，有可能会引起一过性的血压下降或上升，心律加快。4、半髋置换手术：不备电钻，备摆据，也是有器械商提供。第二节 股骨骨折钢板内固定术一、相关解剖股骨femur是人体中最大的长管状骨，可分为一体两端。1、上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头，与髋臼相关节。头的中央稍下方，有一小凹，叫做股骨头凹，为股骨头韧带的附着处。头的外下方较细的部分称股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，约为120130。颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝。大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。2、体粗壮，为圆柱形，全体微向前凸。前面光滑，后面有一纵行的骨嵴，叫做粗线。粗线可分为内侧、外侧两唇，两唇在体的中部靠近，而向上、下两端则逐渐分离。外侧唇向上外移行为臀肌粗隆，内侧唇向上前止于小转子。两唇向下形成两骨嵴，分别连于股骨下端的内、外上髁，两唇在股骨体下端后面围成的三角形骨面，叫做腘平面。3、下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别叫做内侧髁和外侧髁。两髁的下面和后面都有关节面与胫骨上端相关节，前面的光滑关节面接髌骨，称为髌面。在后方，两髁之间有一深凹陷，叫做髁间窝。内侧髁的内侧面和外侧髁的外侧面各有一粗糙隆起，分别叫做内上髁和外上髁。内上髁的上方有一三角形突起，叫做骨收肌结节，为内收肌腱附着处。二、术前评估: 1、术前一天病房访视病人，做好术前健康教育，缓解病人恐惧心理，交代术前病人需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。 2、与手术医生沟通手术方式、特殊用物准备、手术注重点。 3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，充分评估做好防护措施，交代病人家属。 4、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、阳性体征等，术前准备是否完整。 5、根据手术需要准备好体位垫。三、术前准备： 1、一般用物：手术衣、布类。2、手术器械：骨科包、高压电钻、股骨内固定、下肢持骨器，股骨内固定外来器械。3、一次性用物：电刀头、吸引管、纱布、负压引流、4号丝线。(备用：骨蜡、明胶海绵、0号可吸收缝合线) 。4、仪器设备：电刀，吸引器。5、关节假体：备各种型号的人工关节假体。6、体位用物：卡齿、体位垫、压膝带，脚套。四、手术配合： （一）手术体位：将患者垫高，在对侧骼脊处放一卡齿，防止病人坠床。（二）消毒铺巾：1、消毒：碘伏纱布至少消毒三遍。2、中单一张铺于患肢下方。3、治疗巾4张铺于股骨外侧口，巾钳4把固定。4、治疗巾2张重叠在一起包扎未被消毒的患肢远端，绷带适当加压包扎固定。5、患肢穿大孔单。6、中单1张纵行铺于患肢下方，1张横行铺于切口上方。7、固定电刀笔，吸引管。8、操作者戴第二层手套，用生理盐水清晰洗手套。（三）手术切口：股骨下段后外侧纵形切口，自股骨大转自后下方沿股骨后外侧向远延长纵行切开皮肤，皮下及深筋膜。（四）手术步骤： 1屈膝、曲髋902暴露外侧骨折端：递深四爪拉钩牵开暴露，骨钩提拉骨折两端，刮匙清除血凝块。3骨折端复位：递下肢持骨器固定骨折两端4骨折内固定：1）选择合适钢板，折弯成形并固定：递钢板，纱垫2块抱住折弯器，将骨钢板折弯成弧形，使钢板与股骨下端的弧度相适应；递把持器固定股骨和钢板2）固定骨折端的两个孔然后在固定剩余螺孔：递电钻，钻头钻孔，递螺钉固定。5.缝合伤口：清理创面，彻底止血后安放引流管。洗手护士和巡回护士，共同清点所有用物。4#慕丝线固定引流管，0#可吸收线缝合关节囊及肌肉层，皮下组织，4#慕丝线缝合皮肤。连接引流袋，敷贴贴切口。五、术中关注：1.观察术中出血和尿液情况，出血多时准备输血。2.严密控制术中人员数量。3严格执行术中无菌操作。4注意术中保暖。5.时间超过3h追加抗生素。六、术后关注：1.注意观察病人皮肤，术中有无压疮的发生；2各管道情况：包括静脉通道、尿管、引流管的通畅及固定情况，引流液的量；3.搬运病人时注意病人的体位：患肢保持平卧位4.术后取下的骨块是否送病检，不送检者及时在登记本上签字。七、注意事项1.四肢骨折石膏固定的病人，接病人时注意扪及病人肢端动脉搏动及肢端皮温情况。2.术前应由一人保护病人的患肢，避免在搬运过程中加重病情。3.股骨中下段骨折手术：须备三爪持骨钳。4.禁止内植物品在快速消毒锅中消毒，必须送医院消毒供应室中心5.术前30分钟及手术开始后3小时或术中出血量1500ml遵医嘱用抗生素6.严格控制手术间内的参观人员，脊柱、关节手术，谢绝参观。第三节 胫腓骨切开复位内固定手术配合一、 相关解剖：1胫腓骨tibiofibula后支骨骼，由胫骨和腓骨愈合而成。在无尾两栖类中，其与股骨的长度比例具有一定功能学和分类学意义。2、常见于胫腓骨骨折：是胫骨与腓骨的合称。因为生理位置的贴近和伤害多为并发，统称胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。3、病因：直接暴力、压轧及间接暴力均可致本骨折二、术前评估1、术前一天病房访视病人，做好术前健康教育，缓解病人恐惧心理，交代术前病人需要的准备及注意事项（如饮食、皮肤清洁、着装等）。2、与手术医师沟通手术方式、特殊用物准备、手术注意点等。3、根据病人病情、体质、胖瘦等情况评估压疮发生率，做好充分评估做好防护措施，交待病人家属，填写难免压疮申报表，防止压疮发生。4、根据手术需要准备好体位垫5、关注病人一般情况，有无高血压、糖尿病、既往手术史、阳性体征等，术前准备是否完善。三、术前准备：1、常规布类：布类，手术衣。2、手术器械：骨科包，电钻，钢丝，内固定，驱血带，胫腓骨手术外来器械（备用：定位客氏针）。3、一次性用物：电刀头，吸引管，电刀清洁片，纱布，皮肤保护膜，2-0#慕丝线。4、仪器设备：高频电刀，气压止血带，吸引器。5、内固定器械：备各种型号大小的钢板与螺钉6、体位用物：脚桶，牙膝带。四、手术配合：（一）手术体位：仰卧位，患侧大腿绑气压止血带，手术床满足X线透视需要。（二）消毒铺巾：1.消毒：碘伏纱布消毒至少3-4遍。2.大布单一张，折叠1/4的治疗巾2张铺切口周边。3.铺大、小布单穿过孔单。4.贴皮肤保护膜至切口及周围。5.切口上缘横铺1张桌单，切口下缘纵铺1张桌单。6.固定电刀笔，吸痰管，灯柄。7.铺巾完后再戴第二层手套，再用生理盐水清洗手套。（三）手术切口：在髌骨韧带内侧作切口，分离皮下直达骨膜，打开胫骨近端的髓腔。（四）手术步骤：1、将术前选择号的导针安在插入手柄上，插到骨折水平，将远近端骨折复位好后，将导针一直插到踝关节附近。护士传递导针时，由于针体较长，易碰污染区，小心呈递，以免因污染而重新消毒，延误手术进程。2、用试模测定胫骨峡部的内径，选择合适的髓内针，将髓内针打入髓腔。测定髓腔内径时，护士将试模按直径大小顺序排列，同时向术者报出所呈递螺钉的直径。插入髓内针时，护士如将打入器，瞄准器和髓内针同时安装在一起，此时，护士可将髓内针安装在瞄准器上，待髓内针的一部分插入胫骨髓腔内后，再给打入器接在瞄准器上。3、锁定髓内针。护士应提前将钻头安装在电钻上，将六角改锥头安装在T型手柄上，传递髓内钉固定。4、缝合伤口：清理创面，彻底止血后安放引流管。洗手护士和巡回护士，共同清点所有用物。4#慕丝线固定引流管，0#可吸收缝合关节囊及肌肉层，皮下组织，4#慕丝线缝合皮肤。连接引流袋，敷贴贴切口。五、术中关注1、手术中加强无菌原则，控制室内人员、洗手、消毒铺巾。2、摆放体位时保护好皮肤，防止电刀烫伤，冲洗时避免铺巾潮湿。3、使用电刀气压止血带检查性能，使用后应缓慢放气。4、观察术中出血和尿液情况，出血多时准备输血。5、注意术中保暖。6、时间超过3h追加抗生素。六、术后关注1、注意观察病人皮肤，术中有无压疮的发生；2、各管道情况：包括静脉通道、尿管、引流管的通