关节境下膝关节手术术后康复.doc

关节镜下膝关节手术术后康复一.术后康复的含义 即综合协调地运用各种手段，促进术后病人身心健康，尽 快并最大限度地恢复功能，以使患者重返社会。二.术后康复的重要性 患者良好的术后功能，取决于相互关联并制约影响的三个 方面： 1、完美的外科手术。 2、及时正确的康复。 3、患者良好的自身条件及积极主动的配合。三.术后康复的原则 1、对手术的从属原则： 使用关节镜可进行多种膝关节手术；如半月板的修整和切 除；增生滑膜的切除；关节腔内粘连的清扫；骨性关节病的软 骨修整；前、后交叉韧带重建等等。根据手术的种类、方式、 术中情况、术后的临床处理以及病人情况等，康复治疗、护理 及功能锻炼的方式、方法、时机均不同。均应在外科医生的认 同下协调进行。 2.早期康复的原则： 关节镜手术的特点是：创伤小；恢复快；可于术后早期开展 功能康复训练。 因此在术后生命体征平稳、麻醉消退后，应即刻介入康复， 如体位的摆放、及功能锻炼等。 此外，早期康复还包括术前教会病人用拐和体位转移等必要 的康复教育；以及进行一些肌力及关节活动度的训练，为对抗 术后制动造成的萎缩等建立较高的基础体能。 3.重视心理康复的原则： 关节镜手术的功能恢复较传统切开手术为快，但完全恢复功 能，达到重返社会的水平，仍需进行长期的功能训练。 因此，心理健康就显得尤为重要。 应通过康复教育、心理疏导及治疗练习过程中及时的交流和 语言刺激等方式使病人树立信心、消除恐惧心理、克服急噪及 惰性等负性情绪，建立相互信任相互配合的良好医患关系。 4.注重个体差异的原则： 患者体质的个体差异在术后表现尤为明显，同一手术的术后 恢复过程差异很大。这就要求我们在应用既定的康复程序指导 功能练习进行康复治疗时，应根据患者的不同情况不同反应， 在与外科医生协商后，随时调整治疗计划。 5.功能训练的科学性原则： 1）确保安全 关节镜手术的创伤小，但术后仍存在出血、或重建的韧带等 组织尚脆弱等问题。因此康复治疗应以确保手术部位的安全及 不造成新的创伤为前提。 2）整体观 功能训练不仅针对患膝，还应考虑到改善整体身体状态对局 部损伤恢复的促进；练习的交叉作用；以及良好健侧功能对于 患侧暂时功能障碍的代偿等因素，安排进行整体的功能训练， 包括健侧、甚至上肢等。 3）全面性 术后的康复治疗应综合运用各种方式方法。如主动练习与被 动治疗相结合；功能训练与物理治疗相结合；各种运动方式相 结合等，全面考虑，全面安排练习。 4）循序渐进 考虑到患膝组织的耐受能力，损伤愈合的规律，康复功能练 习应遵循运动训练学的原则，在运动强度、时间、运动量、以 及动作强度的安排上，均应循序渐进，由弱至强，由易至难。四.康复功能训练的禁忌症 1生命体征不稳定。 2出血。 3疼痛剧烈。 4发热。 5明显衰弱无力、无运动意愿的。五、膝关节术后组织的生理变化 关节镜术后虽组织创伤小，但仍需给予加压包扎或夹板固定等，不同程度的制动，此外手术的创伤性炎症所引发的一系列酶及神经冲动传导的变化都会造成膝关节局部组织的异常变化。可归纳如下表： 制动 关节缺乏必要的运动刺激 手术 转下 酶的变化 创作性炎症 代谢障碍 关节内感受器受到刺激 关节囊、韧带短缩 关节挛缩 关节周围肌肉、肌腱短缩 接前 滑液囊萎缩、粘连 关节活动 滑膜血管翳增生 关节粘连 度受限 关节腔狭窄 新生纤维与原纤维粘连 韧带强度降低 韧带附着点骨质吸收 关节牢固性下降 关节运动 废用性肌萎缩 功能下降 关节源性肌萎缩 关节软骨所受应力刺激不足 关节软骨退变 滑液分泌及流转障碍 六、康复功能训练的理论基础1 运动的基本类型 被动运动 按完成动作的主动用力程度分 助力运动 主动运动 抗阻运动 开放链：指几个部位通过关节联接而组成的复合链，按运动链分 在运动中其末端在空间是自由的。 闭合链：指运动链的远端联接成环状和闭合圆圈。 等张收缩：指肌肉收缩时肌张力基本不变，但肌 长度发生变化，产生关节运动。 按肌肉收缩分 又分为等张缩短（向心性收缩）：即收缩时肌肉 起止点间距离缩短。 反之为等张延伸（离心性收缩）。 2决定关节活动的因素1）关节解剖结构的变化。2）产生关节运动的原动肌肌力。3）与原动肌相拮抗的拮抗肌的伸展性。3肌力练习1）肌力为0-1级时：采用功能性电刺激；意念训练；被动运动 以刺激本体感受器。 肌力为2-3级时：采用功能性电刺激；生物反馈；助力运动 主动运动。 肌力为4级及以上时：抗阻运动。 如短促最大收缩练习；渐进抗阻练习； 等速练习等。 2）肌力练习可分为耐力性、力量性练习两大类： 耐力性练习：使用最大强度收缩的40%为负荷，进行轻负荷多 次数的抗阻练习。主要动员型肌纤维，使相 应部位肌肉耐力提高，对于维持姿势及关节稳 定有较大意义。 力量性练习：使用至少大于最大强度收缩的50%为负荷，进行 大负荷少次数的抗阻练习。主要动员型肌纤维 使相应部位肌肉绝对力量提高，对于提高关节 的运动能力有较大意义。3）力量练习的两点注意： a.肌力练习的效果与患者的主观努力程度密切有关。 因此应教育患者明确力量练习对于功能康复的重要性，充分 发挥自身的主观能动性。 b. 肌力练习应尽可能在无痛范围进行。 因疼痛将反射地引起脊髓前角细胞抑制,会妨碍收缩，使练习 效果下降。4.关节活动度练习1）术后及时适时适度的关节活动度练习，可避免因组织粘连而致的 关节僵直。2）且肌腱、韧带等纤维组织与骨组织一样，都根据承担的应力负荷 进行组织改建，经系统训练也可在镜下见增生肥大。这对于关节 镜下韧带重建后的功能康复起至关重要的作用。3）韧带、肌腱等纤维组织在外力牵拉表现为黏弹性。 包括： 蠕变：纤维组织在应力牵拉下延长后，如应力维持不变，组织还 能缓慢地延长。 应力松弛：纤维组织被拉长后，如此长度被保持不变不使回缩， 则组织内部张力逐渐下降。 在实际中表现为： 反复牵拉与放松，则组织延长量逐渐增加。反复牵伸至同 一长度，则所需应力逐渐降低。但此变化经一段时间后将 趋于稳定。因纤维组织每次牵伸最大只能延长原长的6-8% 过度牵伸将导致断裂。 纤维组织的此特性即为关节镜下粘连松解术后关节活动度练习的 理论依据。七.康复程序 在关节镜手术的术后康复工作中，通常依据既定的康复程序（即计划）进行。以便确保治疗的安全有效；统一治疗方式方法；便于比较疗效收集数据等。 康复程序应根据手术方式的不同，结合自身医疗条件等因素，由康复医师、治疗师、外科医师共同协商，并参考国内外有关文件及数据等综合协调制定而成。一旦既定；则应严格执行。 既定的康复程序可分为两种。一是只制定短期长期目标，功能练习的时机、原则等，由治疗师在治疗过程中具体分析加以灵活运用执行的治疗方案。另一是由治疗师在医师许可下制定，有具体练习方法、次数、时间等详细内容，交与患者以指导其练习的康复计划 所有康复程序，应在运用中不断修改完善，以适合手术方式的发展变化及患者对功能水平的不同要求。八.膝关节镜术后常规练习方法1.肌力练习：（1）踝泵（如附录1，图1），即缓慢、用力、全范围屈伸踝关节。并于极限位置保持数秒。5分/组，1组/小时。可逐渐增加强度至“抗重力踝泵”（如附录1，图3）。此法除预防小腿肌肉萎缩外，对于促进循环、消退肿胀及预防深静脉血栓均有重大意义。（2）股四头肌等长舒缩练习：即大腿前侧肌肉放松及收缩练习。因不引起关节活动，故术后24小时即可进行。可收缩并保持5秒，放松2秒为一次，50-100次/组，10-20组/日；或轻柔收缩再缓慢放松，使肌肉始终保持一定张力，反复练习保持尽可能长时间，以分别增强肌力及肌肉耐力。（3）国绳肌等长舒缩练习：即小腿下垫枕，足跟及小腿用力下压，使大腿后群肌肉收缩、舒张。50-100次/组。10-20组/日。因膝关节镜手术多采用前侧入路，故此练习可于术后麻醉消退后即开始。（如附录1，图2）（4）直腿抬高：伸膝状态下，直抬腿至屈髋30位，保持此位置至力竭为1次。20-30次/日。（如附录1，图4）（5）侧抬腿（如附录1，图5、6），练习大腿内收及外展肌肌力。*带星号表示时间及次数、负荷等根据患者情况自行设定。以下同。（6）立位勾腿：立位，保持伸髋、屈膝后踝关节处加负荷，保持此位置。*（如附录1，图17）（7）俯卧位勾腿：俯卧位，以橡筋为负荷加于踝关节，抗阻屈膝。*（如附录1，图18）（8）立位后勾腿：立位，以橡筋为负荷加于踝关节，保持膝伸直位伸髋。*（如附录1，图19）（9）靠墙静蹲：靠墙，保持上体正直，屈膝至半蹲位，膝关节在垂直方向上与足尖呈一条直线。保持此位置至力竭。逐渐增加难度至上下移动身体。*（如附录2，图1，2）（10）坐位抗阻等长伸膝：坐位，伸膝至0位，于踝关节处加负荷，保持此位置，*（如附录2，图3）（11）立位前踢腿：立位，踝关节处以橡筋为阻力，伸膝状态下屈髋。*（如附录2，图4）（12）坐位抗阻伸膝：坐位，踝关节处以橡筋为负荷，抗阻伸膝。*（如附录2，图5）（13）立位侧踢腿：立位，踝关节处以橡筋为负荷，保持膝伸直位，抗阻内收及外展髋关节。8（如附录2，图10、11）2活动度练习A屈曲（1）仰卧位悬吊：仰卧，双手抱膝使髋于屈曲90位，踝外加轻负荷，肌肉放松，自然下垂。30分/次，2次/日。（如附录1，图9）（2）坐位顶墙：坐位，足部固定，移动坐椅或身体向前，以增大屈膝角度。至极限处保持10分，2次/日。（如附录1，图10）（3）坐或卧位抱膝：坐位或仰卧位，双手抱于踝处，回抱以增大屈膝角度，至极限处保持10分，2次/日（如附录1，图11、12）（4）坐位主动屈伸膝：坐位，最大限度地缓慢屈伸膝关节。一般于被动屈曲练习后进行，以提高膝的主动活动度及灵活性。20-30次/组。（如附录1，图13）屈曲练习后一般即刻给予冰 20分，以防止过多渗出及毛细血管破裂出血，防止肿胀。B伸展（1）坐位压腿：坐位，踝垫高以使膝部离床，于膝部加负荷，保持30分，2次/日（如附录1，图14）（2）俯卧悬吊：俯卧位，大腿下垫枕，膝以下空出床外，于踝部加负荷，肌肉放松，自然下垂，保持30分，2次/日。（如附录1，图15）（3）坐位体前屈手触踝：坐位，保持腰部伸直后体前屈，手尽可能触踝部，保持10秒，20-30次/组，2-3组/日。此法于国绳肌短缩有练习作用。（如附录1，图16）3负重及平衡练习 负重及平衡练习对于膝关节术后患者尤为重要，是患者行走的前提及关节控制能力的练习。如附录1，图7，22 左右、前后移动重心。图8 平衡练习图21，23，前后，侧向跨步练习4功能化的练习如附录1，图24，25。前向及侧向上下台阶练习如附录1，图6，负重屈伸膝练习图7，8 负重前后及侧向跨步练习图9 负重侧向上下台阶练习图12，患侧支撑蹬踏练习图14，蹲坐练习图15，膝绕环练习图13，侧向跨跳练习图16，跳上跳下练习此种练习难度较大，要求较好的膝关节控制能力，肌力及活动力广泛进行，通过此种更加功能化的练习，可使患者尽快恢复日常生活活动，及轻负荷的运动。5