热性惊厥教学查房.ppt

热性惊厥FS FebrileSeizures 病例 病例特点 1 患儿女 1岁 急性起病 2主要 表现 发热1天 抽搐1次 抽搐持续2min 抽后到急诊测体温39 9 伴有少许咳嗽 3 患儿为足月小样儿 按时预防接种 生长发育正常 既往无抽搐病史 否认家族遗传病史 家族中无类似病史及癫痫史 否认外伤史 4 体查 T38 5 神志清 反应可 咽充血 心肺腹查体未见异常 神经系统无阳性体征 四肢活动好 肌张力正常 5 辅检 血常规 WBC7 42 10 9 L N56 8 大小便常规正常 急诊八项 心肌酶未见明显异常 PCT CRP及免疫球蛋白 未见异常 颅脑CT及EEG 未见异常 诊断及鉴别诊断 Fs的诊断应具备以下条件 Fs的诊断应具备以下条件 首发年龄多在6个月 5岁 惊厥发作时伴有发热 既往没有无热惊厥史 除外颅内感染和其他原因所致的惊厥 颅内感染 脑膜炎 脑炎 脑寄生虫病 颅内感染 脑膜炎 脑炎 脑寄生虫病 多有感染中毒症状 发热 嗜睡 烦躁 激惹等 反复而严重的惊厥发作 持续时间长惊厥发作常见于疾病初期或极期多伴有进行性意识障碍伴有不同程度颅内高压表现脑脊液检查有助诊断 颅外感染 中毒性脑病 颅外感染 中毒性脑病 大多见于严重细菌感染过程中与感染和毒素导致的脑水肿有关临床特征 原发疾病极期反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状脑脊液检查仅压力增高 非感染性病因 颅内病变 颅脑损伤 产伤 外伤 出血 伤后立即起病反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状头颅影像学检查 CT MRI 有助诊断 非感染性病因 颅内病变 颅脑发育畸形 颅脑发育异常 脑积水 常呈反复发作伴有智力和运动发育落后肿瘤常呈反复发作伴有颅内压增高定位体征病情进行性加重头颅影像学检查确诊 非感染性病因 颅外病变 缺氧缺血 窒息 溺水 休克 阿斯氏综合征等 缺氧缺血后立即起病反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高症状 非感染性病因 颅外病变 代谢性疾病 水电解质紊乱 遗传代谢性 低钙血症低血糖症低镁血症低钠或高钠血症遗传代谢性病 苯丙酮尿症等 非感染性病因 颅外病变 中毒性 杀鼠药 有机磷农药 中枢兴奋药 顽固性惊厥发作意识障碍肝 肾功能损伤 热性惊厥 FebrileSeizure 临床分型单纯性热性惊厥 Simplefebrileseizure SFS 复杂性热性惊厥 complexfebrileseizure CFS 热性惊厥附加症 febrileseizuresplus FS 惊厥持续状态 单纯性热性惊厥 SFS 临床特征 单纯性热性惊厥 SFS 临床特征 1 惊厥呈全面性发作 通常为全面性强直阵挛发作 2 发作持续时间不超过15min 3 惊厥发作出现于热程初起的24h内且无反复发作 即在1次热程中仅发作1次 同时具备以上3个条件方能诊断为SFS 复杂性热性惊厥 CFS 临床特征 复杂性热性惊厥 CFS 临床特征 1 长程发作 持续时间 15min 2 丛集式发作 一次热程中尤其是在24h内反复发作 2次 3 局限性发作和 或 伴有发作后神经系统异常 如Todd氏麻痹 4 既往有神经系统损伤病史 如脑性瘫痪或发育落后 具备上述任一条便可归类于CFS FS的分类及基本临床特征 热性惊厥附加症 febrileseizuresplus FS 是指6岁以后仍有热性惊厥 伴有或不伴有无热性全身强直阵挛发作 并且不是目前已经定义的其他癫痫综合征 否需要行常规腰椎穿刺 腰穿 美国儿科学会2011年版FS指南推荐的腰穿指征 1 FS患儿如果有脑膜刺激征或提示脑膜炎或颅内感染的症状或体征 不管年龄大小均应行腰穿检查 2 对于6 12个月患儿 如果没有接种嗜血流感杆菌或肺炎链球菌疫苗 或不能确定是否接种过疫苗时 推荐腰穿检查 否需要行常规腰椎穿刺 腰穿 3 对于表现为FS前已经应用过抗生素的病例 推荐腰穿检查 因为抗生素可能掩盖脑膜炎的症状与体征 4 CFS尤其是FSE一旦确定行腰穿 则应同时行血培养和血糖检测 头颅CT或MRI检查 各国指南均不推荐为常规检查 但对于CFS 尤其是出现局灶性神经系统异常 发育异常 神经皮肤病灶或头围异常等情况时 应行影像学检查 如有条件 推荐MRI检查更佳 而对于SFS病例一般不需要头颅影像学检查 EEG EEG检查在FS发作期或发作间期均均有可能检出背景慢波或异常放电 但随访发现即使在CFS病例EEG异常率也很低 8 6 目前认为EEG异常并不能可靠地提示FS的复发或以后癫痫的发生 因此无论是SFS还是CFS均不必常规行EEG检查 治疗 急救处理 一般治疗 1 保持安静 禁止一切不必要的刺激 2 保持呼吸道通畅 及时吸取咽喉部分泌物 头侧向一侧 避免呕吐物 分泌物等吸入 3 严重者给氧 以减少缺氧性脑损伤 4 纠正水电酸碱失衡 治疗 急救处理 对发作超过5min或来院时仍在发作的惊厥 首选静推地西泮 每次0 2 0 5mg kg 最大量为每次10mg 1mg min 肌注咪达唑仑0 1 0 2mg kg 最大量为每次5mg 或0 2 0 3mg kg 最大量为每次7 5mg 滴鼻或滴入口鼻腔颊膜 地西泮直肠给药0 5mg kg或安定栓剂 咪达唑仑鼻腔给药疗效优于地西泮栓剂直肠给药 并与其本身静脉用药疗效相当 治疗 急救处理 苯巴比妥负荷量20mg kg 新生儿为15 25mg kg 在5 10min缓慢静脉推注 为减轻呼吸抑制 也可将负荷量分2次 间隔30min 苯巴比妥常在15 20min生效 作用维持12 24h 当静脉通道未建立前 也可肌肉注射给药 抗癫痫药物插管和麻醉 治疗 急救处理 止惊药物应选择作用快 用药方便 毒性小 足量使用不影响呼吸和循环功能的药物 止惊药物应用越早 抑制成功率越高 有研究发现从抽搐开始到应用止惊药物的时间如果在30min内止惊成功率 80 60min内为75 90min内则降至63 治疗 退热治疗退热药物只能增加患儿的舒适度 并不能预防FS再度发作 病因治疗 会不会复发 热性惊厥复发的危险因素 会不会复发 热性惊厥复发的危险因素 1 年龄小 15个月 2 发热至抽搐的时间短 12h 3 体温38 5 以下 4 同次发热性疾病中反复发作 5 神经系统异常 6 FS家族史尤其是母亲家族中有FS史 无任何RF者 FS的再发风险在10 以下 具有以上1 2项危险因素者 复发率为25 50 具3项以上者 复发率为75 100 会不会继发癫痫热性惊厥继发癫痫的危险因素 会不会继发癫痫热性惊厥继发癫痫的危险因素 1 FS前已有神经系统异常 2 癫痫家庭史 3 CFS 没有任何RF 癫痫发生率为1 一项RF者 癫痫发生率为2 具有上述2 3项者 癫痫发生率为10 FS最终发展为癫痫的比例并不高 2 10 的FS患儿发展为癫痫 此外 15 的癫痫患者 包括成人和儿童 有FS病史 FS如何管理 退热药及抗癫痫药间断性短程用药预防 1 FS每次发作时间较长 15min 2 有2项以上FS复发 或有发生癫痫RF 3 复发性FS 即有2次以上