医改--葛延风现在医改中的很多观点值得商榷.doc

医改 葛延风：现在医改中的很多观点值得商榷 本文来自中国网今天我们这个论坛主要是讲服务创新，我想利用这样一个机会谈一点跟这个稍微有点距离的东西，主要谈改革的东西。医药卫生体制改革涉及很多，我今天简单谈谈关于公立医院改革以及大家所关注的社会办医的问题。大家都知道，从2009年3月份，我们启动这一轮医改以来，我们在若干个重点领域都取得了很大的进展。公共卫生、基层服务体系建设、基本药物，尤其是医保，三项医保，当时提的五项任务当中，有一项任务是试点，就是公立医院。公立医院经过这么几年不能说没有进展，但是整体相比其他领域的改革，公立医院的改革有些滞后。一个是它的试点没有全部推开，我们只是全国17个试点城市，加上一部分省份选择了一部分省内的试点。多数地区的多数医院并没有启动真正意义上或者全面的改革。另外，既是搞了改革的那些地区有一个特点，就是地方主导，改革的方式重点差异很大。比如有些地方立足于产权改革，有些地方更多的是怎么来采取比如提升服务质量，改革服务模式。还有地方比如管办分开等等，各地差别很大。那么，从总体上看，由于公立医院的改革涉及的内容非常复杂，有些真正的体制、机制问题还没有完全的得到扭转。所以，现在很多的矛盾和问题仍然很突出。比如说，我们绝大部分的公立医院仍然不得不以经济利益为第一目标，医患关系总体上仍然还很紧张等等。而且在关于公立医院下一步怎么改的问题上，社会各界，包括理论界、学术界分歧也比较大，到现在在很多具体问题上，没有一个统一的共识。那么，现在回过头来我们要考虑一个问题，就是公立医院出现各种矛盾和问题到底主要引起的因素是什么？其实对这个问题，社会各界有不同说法，也有很流行的观点。比如“以药补医”，大家认为“以药补医”是影响公立医院发展的最核心的问题。“以药补医”问题大不大，确实非常大，有的学者认为“以药补医”是医院向政府让步公立医院税收权。然后通过“以药补医”医院确实可以很边界的获得利润。而且在这种情况下，我们服务系统更倾向于高价药。正是由于它影响非常大，所以很多人认为“以药补医”是核心问题，了“以药补医”，公立医院改革就能实现突破了。我个人觉得这种观点是值得我们进一步的进行分析。首先，“以药补医”在五六十年代，七十年代，八十年代一直存在，为什么那个时候没有问题，现在有问题了。核心问题是那个时候的药品收入，医院的收入和医生收入没有关联，反过来在现有的框架下，你解决了“以药补医”，如果医院没有其他的资金来源，他就会“以手术补医”、“以检查补医”。一定会有别的办法，我觉得它影响很大，但是不是核心问题。其他的比如支付方式的问题，也就是到现在为止，医院仍然是按项目付费，没有问题。我们传统的在改革初期，包括七八十年代，也是按项目付费的，也没有问题。但是，如果在现有的投资和框架不变的情况下，即使按项目付费不搞了，可能就会出现另外的情况。比如推委病人，只有这样医院利益才能最大化，当然还有其他的原因，都需要我们认真分析。到底影响公立医院的核心问题是什么？我个人的观点，过去在很长一段时期里面，我们在公立医院发展方面，简单的套用了经济领域和企业改革的做法，那构造政府投入不足，让医院去挣钱，挣了钱以后，医院自由支配，而且挣的钱跟医务人员的收入挂钩。这样导致的直接结果是医务人员的利益和老百姓的利益发生了对立。如果让医务人员利益最大化，让医院受益最大，医生收益最大，在现有的模式下，其实办法很简单，就是老百姓多生病，多吃药，多检查，多手术，病人越多，吃的药越多，做的检查越多，我们医院受益最大。但是，这样医院利益最大，老百姓利益受损。反过来在现有的框架下，如果让老百姓的利益最大化，不该吃的药不吃，让老百姓尽可能少生病，不生病，不该吃的药不吃，不该做的检查不做。在现有的筹资框架下，医务人员的权益就得不到保障，问题出在这儿。谈到这儿，关于下一步的改革，其实核心问题首先是要明确公立医院的基本属性，明确政府跟医院各自的权利义务和责任。我觉得公立医院有两点需要我们注意，一方面是政府公共职能服务的承担者，另外又是医务人员的结合体，医务人员也需要有尊严的生活，单纯强调任何一方都有问题，如果只强调，是政府公共职能服务的承担者，你这个医院肯定办不好，你这个医院要服务系统，也是不能够健康发展的。反过来，如果只强调医务人员的利益，忽视他基本的智能，就会走向另一端，所以这两个属性都要。要想保证这些，必须明确公立医院的权利、义务和责任，明确政府的权利、义务和责任。公立医院有什么权利，有什么义务，有什么责任，政府有什么权利，有什么义务，有什么责任？对于政府来讲，至少有监管责任，要确保对医院的投入，确保它正常的运行。医院在获得政府必要的支持的情况下，你就有责任来履行你救死扶伤，提供公益组织的这样一个义务。所以，核心还是政府跟医院的关系定位，或者说从更本质上讲，是怎么样落实好政府责任的一个问题。具体改革上，下一步解决的核心问题是扭转，前面进到的过去简单套用经济领域和企业改革做法导致的利益目标冲突，要把医务人员的利益跟老百姓的利益统一起来。好体制的核心是什么？是按健康结果付费，过去我们是多挣多得，现在很多人当然都认识到，多挣多得会导致医患关系的紧张，会导致费用扩张过快，所以多挣多得不是好的路子。现在很多人提出多劳多得，其实医疗卫生体制内，多劳多得不是好的体制。很好的解决老百姓健康，我付给你相当高的薪酬，保证医务人员相当高的生活，应当是走向这样一个方向。要建立符合医务人员劳动特点的薪酬制度。医疗知识的复杂性决定了难以简单定价。还有医生的人力资本高，技术含量高，责任压力大，不能够从低定价。所以，考虑这样几个基本原则，而且从国际经验来看，大都会给医务人员相当高的薪酬待遇，但是医务人员的薪酬待遇不能跟药方，跟检查单挂钩，这是一个核心问题。也就是要采取完全不同于企业的这样一个薪酬制度安排。那么，要想走到折算一步，那就是一定要建立稳定的筹资机制，就是你要确保医疗服务系统能够正常运转，就是通过稳定的筹资，包括政府投入，包括医保的付费，包括个人事故的分担，保证医院人员工资能够正常的发放，其他的能够正常运转，这是核心问题。当然，我们还需要同步推进其他领域的一些改革，比如前面讲到的关于“以药补医”的问题，支付方式的问题，这个都需要同步改革。虽然它不是很核心的问题，但是影响非常大，也需要同步的推进改革。第二方面的问题，关于社会办医。社会办医最近也很热，争论也很多。首先，从国家层面来讲，对于社会办医一直是支持的，这个是从改革开放以来一直都支持。那么，最近一段时间，国家一系列的重要文件对于社会办医都是支持的。比如2009面的医改方案，比如2010年国务院关于鼓励和引导民间投资健康产业发展的若干意见，包括2013年9月份国务院关于促进健康服务业发展的若干意见，包括十八届三中全会全面深化改革的决定都对于鼓励社会办医提出了非常明确的要求。而且事实上我们国家社会办医整个规模也已经比较大了，现在全国两万多家医院当中，民营医院已经超过一万家，多数民营医院，规模还比较小，但是个数上已经不少了。所以，总体来看，未来不存在鼓励不鼓励的问题，更关键的问题是怎么样更好的促进社会办医，更加健康发展的问题。不存在政府鼓励不鼓励，从国家政策方面是非常鼓励的。怎么样更好的促进社会办医？其实社会各界在很多问题上还是有争论的，并没有形成统一的共识。首先，第一个问题，为什么要鼓励社会办医，目标是什么？对这个问题有不同的解读。有人说鼓励社会办医弥补政府能力的不足，满足多样化的需求。我个人认为，这种认识没有错，这种观点是对的。还有一种观点认为，通过社会办医来促进公立医院的改革，我自己对这种判断，特别是对这种思路有疑虑。我觉得靠通过社会办医来促进公立医院的改革是走不通的，为什么？因为公立医院的改革是没有建立有效的筹资体制，没有建立有效的激励和约束机制，是体制问题导致公立医院出现这样那样的问题，你这个时候如果那些问题得不到解决，靠社会办医促动公立医院改革我觉得是不可能的。当然，如果通过社会办医引入新的一些管理方式，促进公立医院更好的实现管理，借鉴一些好的经验，这个可行。但是，在其他体制不变的情况下，或者改革不能顺利推动的情况下，让社会办医推动公立医院的改革，我觉得这是一个很难实现的想法。第三个现在比较流行的一些观点，特别是一些地方，把鼓励社会办医当成新的经济增长点，我觉得这种思路，如果是以这种目标，以形成新的经济增长为目标搞社会办医是值得商榷的。如果以此为目标，大量逐力性的资本进入医疗领域，很多问题可能都会出现，会导致新的矛盾。其他的当然公立医院跟社会办医到底什么关系？我们很多讲公立医院和社会办医不能形成同等的关系。其实国际上来看，社会办医有两种，一种不以盈利为目的的非盈利机构，但是非盈利机构确实在国家各种政策上跟公立医院都没有太大的区别，在有些国家，比如德国的很多社会办的非盈利医院，跟政府对它的支持和对公立医院的支持几乎没有任何区别，它能够形成平等竞争。但是，盈利性的机构，以盈利为目标的机构跟公立医院之间不可能形成平等竞争关系。因为它的目标、定位，包括税收的税制，在许许多多的基本制度方面都是有差异的。所以，盈利性的机构和公立医院很难平等竞争，合理的关系是错位经营的关系。当然，这里面需要讨论的其他问题还很多，我就不讲了，我讲两个问题。一个是如何更好的促进非盈利机构的发展。现在政府很多文件都表示，要大力支持社会办医，但是要优先支持非盈利。那么，从国际经验来看，要想让非盈利机构健康发展，政府要给予非盈利机构有力的支持，包括土地，包括税收，包括其他等等方方面面的支持。另外一个你既然登记为非盈利机构，享受政府给予的各种支持，就必须接受政府必要的约束，这个约束的两个核心点，一个是剩余不能够随意分配，第二、资产不可以随意的处置。在这一块，我们有关部门也正在制定有关政策，大方向是很清楚的。但是，现在我们在一些地方办非盈利机构，我觉得目标有问题。有些人办非盈利机构，至少有些地方，有些人办非盈利机构还是想挣钱。包括一些地方办成什么样的非盈利机构呢？办成股份制的非盈利机构，因为股权的核心就是剩余所取权和资产处置权，严格意义上的非盈利机构要控制的恰恰就是资产处置权和剩余分配权，这两个是天然不相容的，在国际上也没有先例。这是要说的一个问题。第二、关于公跟私合作的问题。未来我们推进公共部门跟私立机构之间的合作，这是一个大的方向，而且合作的方式可以有多种多样。但是，现在一些地方开始搞混合所有制改革，我个人认为这也是非常值得研究和探讨的一种问题。混合所有制是三中全会决定提出来的一个概念，主要针对是企业，而且主要针对竞争性的企业。那么对于企业搞混合所有制是没有问题的，但是在医疗卫生领域，包括其他公共领域搞混合所有制是有问题的，因为在公共服务领域，包括医疗卫生领域，政府目标是实现社会公益目标。而私人资本，他追求的是盈利目标，一个追求公益，一个追求盈利，这两个东西，像一架马车，一个往东拉，一个往西拉，天然是有矛盾的。另外，组织管理上要搞混合所有制有一系列法律上的障碍，或者说难题。你比如说对于这一类机构，它到底是公法人，还是私法人，他到底是盈利性机构，还是非盈利性机构，你到底对他采取什么样的税制，一系列的问题都没有办法得到解决。而且从实际操作过程中，一旦实现公跟私的所有混合所有制，最终的结果，更可能的大概率的结果是盈利性的目标冲击非盈利性的目标，你非得拉着我实现社会公益目标跟我最初的想法不一样，他就不跟你走。最后，强调一点，关于社会办医，除了国家有关政策完善以外，我们社会办医出资人要参与到社会办医领域，练好内功，这个非常重要。首先要明白，要明确追求什么，要追求盈利，没有关系，这个也无可厚非，但是要守住道德底线。我们首先定位要清楚。第二、无论是盈利和非盈利，在医疗服务领域，质量这个底线都要守住，不能够急功近利，不能追求一夜暴富，而且在一个好的环境下，投资到医疗卫生