蛛网膜下腔出血的护理查房.ppt

NICU张茹彦 蛛网膜下腔出血病人的护理查房 主要内容 一 病例资料二 疾病相关知识三 护理问题四 查房情况小结 一 病例资料 1 病史汇报基本资料 姓名 王志强性别 男年龄 51岁 现病史 患者于12小时前无明显诱因突发头痛 头晕 无昏迷史 无肢体障碍 伴恶心 无呕吐 无口角歪斜 无大小便失禁 无抽搐 于2018年02月19日12时24分以 蛛网膜下腔出血 收入我院 既往史 中年男性 左侧股骨头坏死10余年 自述青霉素过敏 否认高血压 冠心病 糖尿病病史 否认有肝炎及结核病史 否认外伤 手术及输血史体检 T 36 5 P 84次 分R 14次BP 203 134mmHg 2 查体 患者意识呈嗜睡状态 呼之睁眼 交流可 对答切题 能遵医嘱活动 GCS评分13分 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反应灵敏 颈部有抵抗感 Kernig征阳性 Brudzinski征阳性 四肢肌张力正常 生理反射存在 Babinski征 Chaddock征 Qppenhein征 Gordon征 Corda征未引出 3 辅助检查及处理 辅助检查 CT检查提示 蛛网膜下腔出血 右侧椎动脉起始处截断 右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现 颈椎病诊断 1 蛛网膜下腔出血2 动脉瘤破裂 3 左侧股骨头坏死处理 特级护理 禁饮食 给予心电监护 导尿 氧气吸入 严密监测意识 瞳孔及生命体征 1 颅脑结构 二 疾病相关知识 颅脑结构 2 蛛网膜下腔出血概念 由于脑底部或脑表面血管破裂 血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征 蛛网膜下腔出血 SAH 三 外伤性SAH 一 原发性SAH 四 自发性SAH 继发性SAH 二 3 出血类型 4 常见病因与诱因 1 先天性动脉瘤 最多 好发于30 60岁 女多于男 2 脑血管畸形 先天发育异常 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎 烟雾病等 5 诱因 情绪激动 过分用力等 血液 蛛网膜下腔 沉积脑池部分脑池 刺激血管 脑血管痉挛 血细胞破坏 血管活性物质 脑积水 并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 痛觉敏感结构 剧烈头痛 5 病理生理 脑压急剧升高 高颅压表现 SAH的临床表现 年龄 起病急骤 头痛与呕吐 脑膜刺激征 意识与精神症状 5 临床表现 各年龄均可发病 以青壮年多见 先天性动脉瘤破裂者多在20 40岁 突然用力或情绪兴奋等诱因 出现头痛 呕吐 数分钟或数小时内发展到最严重程度 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 1 颈项强直 2 克尼格氏 布鲁辛斯征 1 脑脊液 脑脊液呈均匀血性 压力增高2 CT 确诊SAH的首选方法3 眼底检查4 脑动脉造影 CT检查 6 辅助检查 辅助检查 1 绝对卧床休息 2 控制血压 7 治疗 3 解除脑血管痉挛 4 减轻脑水肿 绝对卧床休息4 6w 避免引起血压升高的因素 如过早活动 情绪激动 用力大便 剧烈咳嗽等 均可导致再出血 一般要保持在平时水平 最好不超过20 12kPa 但不能降得太低 以防脑供血不足 多主张选用钙拮抗剂 如尼莫地平 一般应用20 甘露醇 静脉推注或快速静滴 必要时用速尿 5 止血剂的应用 6 腰穿放脑脊液治疗 7 手术治疗 抗纤溶药 6 氨基己酸 止血芳酸 当病人剧烈头痛 用一般止痛药难以控制时 可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗 以缓解临床症状 发病后24 72h内进行 但病情不稳患者不适于急性期手术 除非颅内血肿的发展危急生命 病情稳定后行DSA检查 如存在动静脉畸形 血管瘤可行手术治疗 三 护理问题 现存护理问题 P1 舒适度改变 头痛 头晕 首优 P2 有再出血的危险 中优 P3 营养失调 低于机体需要量 次优 P4 生活不能受限 次优 P5 SAH相关知识缺乏 次优 P6 便秘 次优 P7 睡眠形态紊乱 次优 潜在护理问题 P8 有治疗缺失的危险P9 有皮肤完整性受损的危险P10 有情绪改变的危险P11 有发生坠积性肺炎的危险P12 有坠床 跌倒的危险P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险 护理问题 P1 舒适度改变 头痛 头晕相关因素 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 护理目标 患者感觉舒适I护理措施 评估记录头痛的部位 性质及程度 头痛评分 根据分值给予对症处理 卧床休息 抬高头部l5 3O度 采取舒适体位 保持室内环境安静 光线柔和 避免声光刺激 杜绝不必要的探视 向病人讲解缓解头痛的方法 如深呼吸等 遵医嘱使用脱水剂 止痛剂等药物缓解头痛 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状 O效果评价 疼痛评分由6分降至2分 患者感觉舒适 护理问题 措施 评价 P2 有再出血的危险相关因素 与颅内血管破裂有关 护理目标 避免再出血发生 I护理措施 避免腹压及颅内压增高因素 防感冒咳嗽 卧床休息 保持情绪稳定 环境适宜 大便通畅 遵医嘱使用止血药 缓解血管痉挛药物等 观察全脑征情况及头痛情况 O效果评价 无再出血征象 护理问题 措施 评价 P3 营养失调 低于机体需要量相关因素 与长期胃病 短期呕吐有关 护理目标 营养满足机体需要 促进早日康复 I护理措施 评估患者进食情况 宣教合理饮食的方法 给予质软 营养丰富 易消化的食物 如牛奶 瘦肉 鱼 粥类等 少量多餐 进食勿过饱 避免呕吐 必要时请营养科会诊 给予特殊营养饮食 协助进食 观察患者进食及有无呕吐情况 O效果评价 患者无呕吐 但进食少 不能满足机体需要 进一步措施 请营养科会诊 给予特殊营养液 护理问题 措施 评价 护理问题 措施 评价 P4 生活自理受限相关因素 与疾病需要严格卧床休息有关 护理目标 生理需要得到满足 I护理措施 告知患者严格卧床休息的重要性 满足一切生理需要 协助进食 每日行晨晚间护理 保持清洁卫生 协助患者完成床上解便 及时清洁会阴及肛周皮肤 O效果评价 患者生理需要得到满足 P5 SAH相关知识缺乏相关因素 与患者未接触过SAH疾病知识有关 护理目标 患者了解疾病相关知识 能按要求配合治疗护理及预防再出血 I护理措施 评估病人知识缺乏的程度和接收能力 制定教育计划 按计划进行疾病知识宣教 了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度 必要时反复宣教 O效果评价 患者能按要求配合治疗护理 了解预防再出血的重要性 护理问题 措施 评价 P6 便秘相关因素 与严格卧床 进食少 食物少粗纤维有关 护理目标 病人至少2 3天排出成形的软便一次 I护理措施 顺时针腹部按摩每日4 5次 鼓励患者多饮温开水 多进食水果 蔬菜等粗纤维食物 按医嘱使用缓泻剂 必要时使用开塞露塞肛 鼓励病人养成定时排便习惯 O效果评价 患者在开塞露辅助下排便一次 护理问题 措施 评价 P7 睡眠形态紊乱相关因素 与头痛 以往睡眠质量差有关 护理目标 提高患者睡眠质量 精神状态好 I护理措施 观察患者睡眠形态及与疾病的关系 必要时行睡眠监测 创造良好的睡眠环境 保障睡眠时间 去除引起失眠的因素 必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物 O效果评价 患者使用苯巴比妥钠针治疗 头痛减轻 每晚睡眠7小时左右 护理问题 措施 评价 P8 有治疗缺失的危险相关因素 与治疗药物多 时间要求高有关 护理目标 保障各项治疗按时完成 达到疗效 I护理措施 根据医嘱制定周密的治疗计划 严格执行治疗 保持双静脉留置针通道 按治疗要求控制好速度 注意观察有无静脉炎发生 需要多班配合的做好交接班 组长加强检查指导 防止出现遗漏 严密观察治疗效果 及时反馈信息 O效果评价 患者治疗完成及时 效果好 护理问题 措施 评价 护理问题 措施 评价 P9 皮肤完整性受损的危险相关因素 与活动障碍和长期卧床有关护理目标 患者皮肤保持完好I护理措施 加强翻身拍背1 1 2小时 按摩受压部位皮肤 保持床单位干燥整洁 必要时使用气垫床 做好各项基础护理 保持皮肤清洁 保障营养充足 保持皮肤弹性 O效果评价 患者皮肤完好 P10 有情绪改变的危险相关因素 与患者知识缺乏及需要长期卧床 进一步检查治疗有关护理目标 患者不发生焦虑 抑郁等心理问题I护理措施 责任护士及时给患者提供疾病相关知识 避免患者出现焦虑 抑郁情绪 多与患者交流 鼓励患者说出自己的想法 对患者的需求给予合理满足 鼓励家人陪伴 给患者心理支持 告知家属勿在病人面前提及经费问题 O效果评价 患者情绪稳定 无心理问题 护理问题 措施 评价 P11 有发生坠积性肺炎的危险相关因素 与肺脑综合征 长期卧床及避免咳嗽有关 护理目标 患者不发生坠积性肺炎 I护理措施 教会患者正确深呼吸及咳嗽方法 指导患者做深呼吸及咳嗽4 5次 日 给患者正确拍背1次 2 3小时 注意保暖 避免受凉 O效果评价 患者情绪稳定 无心理问题 护理问题 措施 评价 护理问题 措施 评价 P12 有坠床 跌倒的危险相关因素 与头痛 头昏有关 护理目标 患者不发生坠床 跌倒等意外事件 I