重症胰腺炎的救治.doc

重症胰腺炎的救治 此文章发表于2010年。急性胰腺炎是常见疾病，尽管多数患者病情较轻且呈自限性，但有1015的患者病情严重，表现为严重的全身性炎症反应。并可出现器官功能衰竭，病死率可达15。在过去20年间，危霞病医学以及外科治疗的进步使得重症胰腺炎的病死率显著降低。1 定义Ranson等提出了有关重症急性胰腺炎的临床评分标准，最初旨在评价早期手术干预的价值。通过对43项临床和实验室指标与急性胰腺炎并发症及病死率的相关性进行研究，其中11项是患者死亡的独立危险因素，病死率与阳性指标的数目呈正相关(表1)。Ranson评分的主要问题在于。入院48 h后才能进行评分，而且相关研究更多集中于酒精性胰腺炎患者，且中等程度评分的准确性较差。 根据急性胰腺炎的临床，影像学和病理表现提出了Atlanta分类系统，目前已经成为重症急性胰腺炎的诊断标准。重症急性胰腺炎的定义为Ranson评分3，急性生理和慢性健康评分8，或有器管功能衰竭及胰腺性病变的证据。Atlanta分类标准中对急性胰腺炎的局部和全身并发症也做出了定义(表2)。尽管如此，这一标准最主要的缺点在于预测与实际的重症胰腺炎严重程度存在很大差异，即预测可能发展为重症胰腺炎的患者中相当数量病情较轻。另外，虽然Adanta标准中包含了急性胰腺炎局部并发病的临床和形态学定义，但是并未提及上述并发症确定的CT诊断标准。因此，临床医生判断病情时存在显著的个体差异。 增强CT动脉期胰腺实质如尤增强，则提示胰腺坏死。这一现象表明疾病严重，尤其当腺体受累区域超过50时。因此。增强CT已经称为诊断胰腺坏死及胰腺周围积液的金标准，敏感性和阳性预期值接近100。研究表明，CT表现与疾病病程和已知反映疾病严重程度的指标密切相关。目前，可以根据Balthazar分级系统对胰腺炎进行分类(表3)。由于病程最初48 h胰腺坏死范围尚未明确，因此，发病后610 d的CT检查诊断和预测的准确性最高。此外，仅有很少患者发生胰腺坏死。且坏死范围与器官功能衰竭或死亡不一定相关。此外，有关重症胰腺炎的其他诊断标准进行了多项临床和基础研究，但是，截至目前尚缺乏共识。2 重症胰腺炎的手术治疗对于重症胰腺炎，传统的手术治疗目的在于彻底清除胰腺坏死组织，重症胰腺炎的病死率可高达65。但是，自从Bradlley提出了非感染性胰腺坏死患者保守治疗的慨念以来，手术干预时机发生了显著改变。近期研究显示，采用延迟手术干预以期宿主免疫系统清除胰腺坏死的策略，可使病死率率降到27。因此，目前针对重症胰腺炎的手术指征仅限于伴有感染的坏死性胰腺炎、胰腺脓肿以及顽固性全身性感染和器官功能衰竭。其中，胰腺坏死组织感染是手术治疗的主要适应证。由于胰腺坏死组织感染往往发生于病程24周后，因此手术适应证的改变导致了手术时机的显著延迟。而且，一项比较早期(入院72 h内)与晚期(入院12 d后)手术治疗的随机临床试验显示，早期手术患者病死率升高。回顾性研究也证实了上述发现。国际胰腺病协会相关指南推荐，胰腺坏死组织感染患者应在发病第3或4周考虑于术治疗，Besselink强烈建议在发病最初14 d内避免手术干预治疗，即使在发生多器官功能衰竭时，而将坏死组织清除术推迟到病程第30天后。手术方式包括胰腺坏死组织开放清除术，电视辅助腹膜后清创术(VARD)，放射介入清除引流坏死组织，以及内窥镜下经胃引流术。对于重症胰腺炎患者，若采用传统的开放手术方法清除坏死组织，并发症可高达3495，病死率1139，且存在慢性胰腺功能不全的危险、，近年来由于微创方法的广泛应用，手术目的更强调控制感染灶而非完全清除坏死组织。据此提出了逐步法(step-up approach)策略，即前先通过经皮穿刺或内窥镜下经胃穿刺引流感染灶，目的在于减轻全身性感染表现，延迟甚至避免手术，若72 h后病情未改善。或引流不充分，或存在其他部位的积液，则进行VARD及术后冲洗、最新研究发现：88名急性胰腺炎伴胰腺周围坏死的患者中微创逐步法治疗组中15名患者(35)在经皮穿刺引流后病情痊愈，24名患者接受VARD。其中14名患者需要多次手术；逐步法可以显著降低不良预后(全身性并发症和死亡)比例(40vs69，P=0.006)，且显著减少慢性胰腺功能不全、糖尿病和切口疝的风险。这一研究提示，对于坏死性胰腺炎合并继发感染患者，从临床预后及经济学角度而言，微创逐步法是最佳治疗策略。需要注意的是，对于胆源性胰腺炎强调应当进行早期处理，以避免疾病复发。3非手术治疗31液体治疗入院时低血容量(收缩压0.5 ml/(kgh)。需要注意的是如果尿量明显减少，则即可能提示复苏不充分。也可能是急性肾小管坏死的后果。32预防性抗生素近年来，有关重症急性胰腺炎预防性抗生素的应用适应症在逐渐改变。早期的meta分析所入选的研究采用了多种不同抗生素进行预防，结果显示预防性抗生素能够改善重症胰腺炎预后，然而，此后研究表明，广泛采用预防性抗生素策略后，真菌感染的风险显著增加，病死率也相应升高。近期的meta分析提示，仅有预防性使用碳青霉烯具有一定的益处，而且预防性抗生素并不能预防感染或胰腺坏死，也不能降低病死率。而且，两项双盲、安慰剂对照研究未能证实预防性抗生素的益处。因此，由于在重症胰腺炎患者缺乏明确的作用。目前不推荐预防性使用抗生素。33营养支持急性胰腺炎可以使患者出现明显的分解代谢，重症胰腺炎患者病程第1周内氨基酸丢失明显，蛋白质储备消耗，因此需要早期接受营养支持治疗。完全胃肠外营养(TPN)能够减少对胰腺的刺激，在提供患者所需营养要素的同时避免胰腺周围积液增加。但是，TPN也可导致并发症，包括高血糖和导管感染。在过去10年间，肠内营养(EN)已经成为重症胰腺炎营养支持的主要方式。近期研究显示，在近端空肠进行持续EN并不刺激胰腺分泌。Meta分析也显示，与TPN相比，经鼻空肠管进行EN能够显著降低医疗费用，减少感染及手术需求，但是病死率差异无统计学意义。EN除能够保证胰腺休息外，还可维持肠道功能和代谢。目前尚不清楚EN改善预后的作用源自EN的免疫调节作用抑或避免了TPN相关的并发症。应用EN也可导致一些副作用，包括刺激胰腺外分泌(可能无临床症状)，加重临床症状和疾病进展。此外，多种因素可造成患者对EN不耐受，如鼻饲速度，EN制剂成分与渗透压。联合应用的其他药物，是否存在肠梗阻，以及医务人员的经验等。脂肪含量较低的EN制剂以及含有中长链甘油三酯的短肽EN制剂对胰腺刺激较小。同时，密切监测以及喂养策略的及时凋整也可以提高患者的耐受性。少数研究提示经鼻胃管进行EN同样安全有效。目前正在进行一项大样本多中心临床试验比较重症胰腺炎患者经胃鼻饲及经空肠鼻饲的效果。4特异性药物41 生长抑素及其类似物生长抑索或其类似物能够抑制胰腺分泌，激活网状内皮系统，通过自分泌和神经分泌途径抑制性调节免疫反应。同时，此类药物能够导致内脏血管收缩，可能加重胰腺的组织学损害。迄今为止，研究并未证实生长抑素或其类似物的临床疗效，meta分析也表明，生长激素类似物不能减少手术治疗、严重感染或死亡。因此，指南并不推荐在急性胰腺炎的早期治疗中应用生长抑素或其类似物。42蛋白酶抑制剂急性重症胰腺炎时，蛋白水解酶被激活，蛋白酶和抗蛋白酶之间的平衡受到破坏。因此有作者提出将抗蛋白水解药物(包括细胞内胰蛋白酶抑制剂加贝酯)用于治疗急性胰腺炎的设想。一项双盲试验入选了 161名急性胰腺炎患者，随机分为抑肽酶治疗组(50万u静脉推注，20万U 6 h一次5 d)和安慰刺组。两组间病死率及并发症比例差异无统计学意义。尽管少数研究提示加贝酯能够减少急性胰腺炎的并发症，甚至改善预后，但是临床试验的结果相互矛盾，此类药物的疗效尚有待进一步研究证实。5抗酸药物在急性胰腺炎的治疗过程中，是否需要抑制胃酸分泌尚存在争论：这方面研究很少，且结论并不一致。一项临床观察显示，急性胰腺炎患者多数应用抑制胃