口腔黏膜病概论.doc

第一章 口腔黏膜病概论 本课的重点、难点：重点： 1. 口腔粘膜病的特点2. 口腔粘膜病基本病损3. 口腔粘膜病病史采集和体检基本要求难点：从口腔粘膜的组织结构和代谢更新的特殊性理解口腔粘膜的生理功能和病理特点，从而掌握正确的学习方法。解决方法：采用回顾联系法，请学生预先复习组织胚胎学。 采用多媒体形象地展示口腔粘膜病基本损害，解决学生初次接触本学科的陌生感，提高兴趣。第一节 概述一、 口腔黏膜与口腔黏膜病（5分钟）1 黏膜（mucosa）的定义：指口腔、鼻腔、肠管、阴道等与外界相通体腔的湿润衬里。2 口腔黏膜（oral mucosa）的定义：口腔的衬里叫做口腔黏膜，在功能上具有皮肤和消化道粘膜的某些特点。3 黏膜与皮肤的异同点：相同点：组织学结构相似，均由上皮和结缔组织组成，二者的交界处呈波状。异同点：黏膜湿润光滑，呈粉红色，除皮脂腺外，无其他皮肤附件。4 口腔黏膜的分类：（掌握内容）咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区。5口腔黏膜病（oral mucosal diseases）的定义：指发生在口腔黏膜及软组织上的类型差异，种类众多的疾病的总称。口腔黏膜病的内容：主要发生在口腔黏膜上的疾病，如复发性阿弗他溃疡（RAU）。同时发生于皮肤或单独发生于口腔黏膜上的皮肤疾病，如扁平苔藓（OLP）。合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病，如多行性红斑，白塞病（BD）。全身性或系统性疾病的口腔表征，如维生素缺乏症，白血病等。口腔黏膜病的特点：（掌握内容）性别特点：RAU发生于女性者明显多于男性；白斑病发生于女性时癌变率高于男性。年龄特点：RAU好发于青壮年，而且随年龄的增加具有自愈倾向。部位特点：不同部位的口腔黏膜对疾病的感受是不同的。 从病损发生来看，疱疹样阿弗他溃疡部累及附着龈和硬腭等咀嚼黏膜，而疱疹 性口炎则以累及包括咀嚼黏膜在内的所有口腔黏膜。 从预后来看，口腔中有三个危险区：口底-舌腹的U型区；颊黏膜内侧、口角区的三角形区域；软腭复合体（包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫），发生 在这些区域的癌极易恶变。病损特点： 更迭与重叠性：更迭是指同一病变，其损害在病变的不同阶段可发生不同类型的损害。重叠性是指不同的病变在损害的不同阶段也可出现相同的病损。 部位的差异性：同一疾病在不同部位的临床表现不同，如白色角化病。 病损的共存性：不同的黏膜-皮肤病损可同时存在。 诊断方法上的特点：主要依靠临床表现和病理检查，有时还要涉及免疫组织化学、分子病理学等方法。由于病损的重叠和更迭性，有时需要治疗性诊断。治疗性诊断是指在临床上按照某一种最可能的疾病进行治疗，假如有效，则诊断为这种疾病的可能性较大，否则，则进行另外疾病的诊断和鉴别诊断。治疗上的特点：6 治疗上的特点： 同病异治：根据同一疾病病损发生的不同原因治疗。 异病同治：不同疾病可能有相同的发病机制，可采用相同的药物治疗。 局部疾病全身治疗：口干症，OLP。 中西医结合治疗：OLP，镜面舌。 转归上的特点：大多数预后良好，某些也可是癌前病损，某些也可是全身疾病的先兆。口腔黏膜病的分类：（了解内容） 感染性疾病变态性疾病； 溃疡类疾病 ；大疱类疾病； 斑纹类疾病； 肉芽肿性疾病 ；唇舌疾病； 性传播疾病的口腔表现 ；系统疾病的口腔表现 口腔黏膜色素异常。 二、 口腔黏膜病学（了解）定义：口腔黏膜病学（diseases of the oral mucosa），是研究口腔黏膜病的基础理论与临床诊治的科学。1、 口腔黏膜病学的沿革：从远古时代就开始了对口腔黏膜病的研究。2、 口腔黏膜病学的方法：注意形象思维，抓住疾病形态的特点、发展、变化。 进入临床实习之前，多看图谱幻灯及其它音像教材。注意横向联系，掌握各种疾病的鉴别要点。第二节 口腔黏膜的结构和功能口腔黏膜由上皮和结缔组织构成，上皮为复层鳞状上皮，结缔组织分为固有层和黏膜下层。一、 口腔黏膜组织结构：（画图）（掌握内容）1 上皮层：口腔黏膜上皮细胞按是否参与角化被分为角质形成细胞与非角质形成细胞，前者组成复层鳞状上皮，后者游离分布于上皮层内。根据在口腔内部位的不同，复层鳞状上皮分为角化、不全角化或无角化等几类。我们以角化型上皮位例，由深至浅分为：角质形成细胞： 基底细胞层 ：也叫基层，是上皮的最底层，功能主要是通过细胞的分裂繁殖，补充表层脱落的上皮细胞。 棘细胞层：即棘层，位于基层表面，功能主要是合成蛋白。 颗粒层：即粒层，位于棘层浅面，细胞核细胞器由退化倾向，功能是形成胶原。 角化层：在上皮的最表面，为角质化的细胞，细胞核及细胞器消失。若细胞核消失称正角化，若细胞核存在而发生皱缩时称不全角化。非角质形成细胞 黑素细胞：位于上皮基底部，来源于神经嵴，上皮基底细胞与黑素细胞之比7：1。 朗格汉斯细胞：位于基底层或基底层上份，调控上皮细胞的分裂和分化，与免疫功能及上皮角化有密切关系。 麦克尔细胞：属于神经外胚层细胞，是一种感觉感受器。 其他：淋巴细胞、浆细胞等。2 固有层：固有层为致密的结缔组织成分，可分为乳头层和网状层两部分。由胶原纤维、弹性纤维及结缔组织基质构成。主要是支持营养上皮层。3 黏膜下层：黏膜下层为疏松结缔组织，内含腺体、血管、淋巴管、神经及脂肪组织等。4 基底层：基底膜在口腔黏膜上皮与固有层结缔组织连接处，呈波浪形，这样就扩大了上皮与结缔组织的连接，有利于分散上皮表面所承受的机械压力，起到良好的支持作用。基底膜的功能主要有：通透屏障；细胞与基质的相互作用；上皮与固有层结缔组织的黏附基底膜带的主要生物化学成分，都是由上皮细胞合成的大分子。 课堂休息10分钟二、口腔黏膜的生理功能：1 屏障保护功能：口腔黏膜防御屏障分以下几种：唾液屏障：形成口腔黏膜的第一道屏障。 机械冲洗作用；唾液中粘蛋白起到非免疫保护作用；唾液中的乳铁蛋白具有与铁结合的高活性，剥夺了细菌依赖的必需元素铁，从而起到抗菌作用。上皮屏障免疫细胞屏障： 上皮内的淋巴细胞受到抗原的刺激后发生增殖反应，产生淋巴因子，发挥免疫功能。 朗格汉斯细胞具有巨士细胞样作用，它能提呈抗原给T淋巴细胞，活化T细胞，发挥免疫功能。免疫球蛋白屏障：又称体液免疫屏障，IgA能保留在上皮细胞或细菌表面，成为一种“抗菌涂层”，具有强抗菌作用及降蛋白作用，而且不引起组织细胞溶解不增加局部损伤。2感觉功能：痛觉、触觉、温觉、味觉、渴觉2 其他功能：温度调节：作用娇小，因无汗腺及毛发。分泌：主要指唾液腺的分泌功能。二、 口腔黏膜的功能可归纳为：（掌握） 接触食物耐摩擦；分泌唾液助消化；冷热触痛有味觉；柔软灵活利讲话；唾液冲洗菌拮抗；口腔黏膜好屏障。 第三节 口腔黏膜组织的代谢与更新 一、能源代谢 口腔黏膜处于不断更新之中，周期短，因而能源代谢较为活跃。能源物质载体内的氧化供能包括有氧分解和无氧分解，前者包括糖的有氧氧化，脂肪酸氧化和氨基酸的氧化分解，后者指糖酵解。口腔黏膜组织的主要能源物质仍为葡萄糖或脂肪，在上皮组织处糖酵解特别活跃，因为此处缺乏血管含氧量低，角化型上皮颗粒层以上，有氧氧化场所线粒体结构逐渐退化。而在上皮下结缔组织处代谢较慢，而且以有氧氧化为主，这是因为此处氧供应丰富。二，口腔黏膜上皮细胞周期与细胞分化、细胞更新（了解）1 口腔黏膜上皮的衬里细胞与胃肠道和表皮一样，是由不断更新的细胞群体所组成。在正常情况下，由基底层经棘层、颗粒层而至角质层所产生的新细胞数与由于正常摩擦而导致脱落的角化层细胞数量保持着动态平衡，以保持整个上皮结构的稳定。2 细胞周期时间：细胞从一次分裂结束开始生长，到下一次分裂终止所经历的过程所需的时间叫做细胞周期时间。3 口腔黏膜上皮组织更新时间：平均414天。 课 堂 小 结（5分钟 ）1 复习思考题口腔黏膜病的特点口腔黏膜的功能2 作业 口腔黏膜的分类及三个危险区口腔黏膜的结构和功能（重点）3 实施情况思考题要求课后写两段短文论述作业下节课提问。 第四节 口腔黏膜病损特点口腔黏膜病损的基本类型：分类讲述14种病损（掌握内容） 斑丘斑丘疹疱大疱脓疱溃疡糜烂假膜坏死坏疽萎缩皲裂结节肿瘤1 斑（macule）：为黏膜上较局限的颜色异常饿损害，大小不定，不高出黏膜表面，不变厚，亦无硬节改变。斑的分类红斑：由于黏膜固有层血管扩张、增生和充血。黑斑：上皮基底层黑色素沉着；黏膜固有层有陈旧性出血的含铁血黄素存在；黏膜内有些金属颗粒沉着。2 丘疹（papule）：是黏膜上一种小的实体性突起。基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。显微镜下可见上皮变厚、浆液渗出、炎性细胞浸润。颜色呈灰白色或红色，消退后不留痕迹。常见疾病为OLP。3 丘斑（patch）：是一种界限清楚、大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，表面比较平滑或粗糙，可看到有沟裂将病损分割开来，常见病为白班和癌，慢盘也可有此损害。4 疱（vesicle）：黏膜内贮存液体而呈疱，呈圆形，突起。直径25mm，表面为斑球形。若疱的部位位于皮内，称上皮内疱；若疱的部位在皮下称上皮下疱。疱性损害可见于病毒感染，药物反应，烫伤和疱性皮肤病等。5 大疱（bulla）：是一种大的水疱型病损，直径5mm以上。典型的大疱，见于天疱疮或类天疱疮。也可见于典型的疱性疾病，如多形性红斑、疱疹性口炎。6 脓疱（pustule）：也是一种疱型病损，其内由脓性物取代了透明的疱液。7 溃疡（ulcer）：是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型口疮。深层溃疡则病变波及黏膜下层，愈合后有瘢痕，如腺周口疮。8 糜烂（erosion）：是黏膜的一种表浅病损，为上皮的部分损伤，不损及基底细包层。大小形状不定，边界不清，表面光滑。常见于上皮内疱破溃后。可有痛感。9 结节（nodule）：是一种突起于口腔黏膜的实体性病损。颜色从粉红至深紫色，如纤维瘤或痣。10肿瘤（cancer）：是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物，按组织病理学可分为真性肿瘤和各种肿瘤样病变，前者又分为良性肿瘤和恶性肿瘤，后者如脓性肉芽肿与血管性肉芽肿或囊肿性损害。11。萎缩（atrophy）：呈现发红的病变，表面所覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略呈凹陷。如舌乳头的萎缩。12皲裂（rhagades）：为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成，皲裂线仅限于上皮内，愈后无瘢痕，如深达黏膜下层，能引起出血，灼痛，愈后有瘢痕。常见于核黄素缺乏引起的口角皲裂。13假膜（pseudomembrane）：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成的，它不是组织本身故可以擦掉或撕脱，溃疡表面常有假膜形成。14坏死和坏疽：坏死（necrosis）体内局部细胞的病理性死亡。坏疽（gangrene）较大范围的坏死又受腐物寄生菌作用而发生腐败 课 堂 休 息 10 分 钟 第五节 口腔黏膜病的检查与诊断一、 病史：在询问和记录病史中首先应注意主诉症状的特征、程度、性质、发作时间规律，加剧或减轻的因素、部位。在治疗中应特别注意药物过敏史和疗效，是否用过免疫制剂等，既往史中的妊娠与疾病的关系，个人的嗜好及职业和个人方面的特点也不能忽略。二、 检查 1口腔黏膜检查（了解） 唇红：注意唇线的对称性，唇的张力和形态，有无渗出。 唇颊黏膜：注意唇系带的位置及唇前庭部位黏膜形态。 口底及舌腹：注意有无囊肿及肿物。 舌：注意其对称性及有无歪斜或震颤，舌背乳头形状及舌苔的形态颜色。 腭：注意软腭的活动性及腭垂的形态。 咽：注意有无充血及炎症。 牙龈：其形态、色泽。有无起疱及上皮剥脱。 2辅助检查： 血液学检查：包括血常规、凝血功能、血清铁、叶酸、B12测定、红细胞沉降率的测定、血糖测定。 免疫学检查：主要包括淋巴细胞转化试验、E花环形成试验等。 活体组织检查：目的是确诊、排除恶变。 脱落细胞检查：主要为了了解上皮细胞的种类和性质。 微生物学检查：常用于白色念珠菌的直接图片检查。 免疫组织化学检查 分子生物学技术 甲苯胺兰染色：在病损部位用冰醋酸脱水，擦干，再用甲苯胺兰涂擦3060S后，拥冰醋酸擦，擦掉为“”，擦不掉为“+”，“+”可能为癌变。三、口腔黏膜病的自觉症状和黏膜损害1 自觉症状：以疼痛（灼痛为主）、瘙痒、粗糙、紧涩、口干、流涎常见，少数病人可见口内灼热、麻木、口苦、口臭、味觉异常，影响进食、喝水、讲话。2 黏膜损害：原发性损害：黏膜病理变化直接产生的初期表现，如丘疹、水疱等。继发性损害：由原发性病变转变而来，经过机械化学刺激、药物接触、舔咬唇、硬食物等刺激引起。 课 堂 小 结（5分钟）1 复习思考题：口腔黏膜临床病损特点。 从口腔粘膜的解剖结构特点试述其屏障功能。2 作业：溃疡、假膜的定义（重点）口腔黏膜病的检查包括什么？3 实施情况：思考题要求课后写两段短文论述；作业下节课提问。第二章 口腔黏膜感染性疾病第一节 口腔单纯疱疹一、 病因：感染了单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）二、 发病机制口腔单纯疱疹分为原发性单纯疱疹和复发性单纯疱疹，发病机制如下： 感染HSVHSV吸附于细胞表面HSV与细胞膜融合HSV脱壳HSV DNA进入宿主细胞核复制与转录装配扩散 -机体免疫系统 急性发作-潜伏 诱因 原发性单纯疱疹 复发性单纯疱疹三、临床表现（掌握） 1 原发性疱疹性口炎：为最常见的由型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，表现为一种严重的口炎，多见于6个月至2岁的儿童，临床分期如下： 前驱期：潜伏期为47天，以后出现发热、头痛、全身肌肉痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大。患儿流涎，拒食。12天后，口腔黏膜广泛充血。 水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生水疱，不久破溃，形成溃疡。 糜烂期：破溃形成大面积糜烂，造成感染，形成假膜。 愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需710天。2 复发性疱疹性口炎一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处有两个特征： 损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个疱较少见。 损害复发时，总是在原来发作过的位置，或邻近原发作过的位置。四、诊断（了解）大多数病例根据临床表现可作出诊断（年龄、诱发因素、临表）口腔HSV感染的辅助诊断：1 形态学诊断 涂片查找包涵体 电镜检查受损细胞中是否有不成熟的病毒颗粒或直接查找疱液中的病毒颗粒。2 免疫学检查 ：抗原检测；抗体检测。3 病毒分离4 基因诊断（掌握） 五、鉴别诊断（掌握） 1 口炎型口疮（疱疹性口疮）急性疱疹性龈口炎疱疹样口疮好发年龄婴幼儿成人发作情况急性发作，全身反应重反复发作，全身反应清病损特点1 成簇水疱，破后成大片溃疡2 损害遍及口腔黏膜3 可伴皮肤损害1 散在小溃疡，无发疱期2 损害仅限于口腔的无角化黏膜3 无皮肤损害2 三叉神经带状疱疹：沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，不复发。3 手足口病：口腔、手掌、足底出现散在的水疱、丘疹、斑疹。4 疱疹性咽峡炎：病损只限于口腔后面，病程大约7天。5 多行性红斑：口腔黏膜发生广泛糜烂，有皮肤损害，形成靶行红斑或虹膜状红斑。 六、治疗1 抗病毒治疗：阿昔洛韦；利巴韦林；干扰素和聚肌胞2 免疫调节剂及其他：胸腺素、转移因子、左旋咪唑；环氧合酶抑制剂。3 局部用药 口腔黏膜用药0.1%0.2%葡萄糖氯已定溶液、复方硼酸溶液。 口周皮肤及唇部用药：丁香油+氧化锌+碘仿；疱疹净等 4物理治疗：激光治疗。 5对症和支持疗法：支持疗法，卧床休息、保证饮水量、维持体液平衡补充 Vb，Vc；对症处理，全身抗炎、局部漱口抗感染。6 中医中药治疗 七、预防和预后1、 预防：避免接触HSV患者；HSV感染高峰期可接种疫苗。2、 预后：一般良好，极少数可引起疱疹性脑膜炎。 第二节 带状疱疹带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的皮肤黏膜病，以出现单侧带状群集分布的水痘和神经痛为特征。一、病因 感染水痘-带状疱疹病毒，侵犯儿童可引起水痘，在成年妊及老年人则引起带状疱疹。二、临床表现：1 夏秋季发病率较高，发病前有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛。2 疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后发疱，数日后成痂，脱痂后有色素沉着，损害不越过中线。3 黏膜的损害疱疹密集，位于单侧。 三、诊断和鉴别1 诊断：单侧皮肤-黏膜疱疹；神经支分布及剧烈疼痛。2 鉴别：单纯疱疹；疱疹性咽峡炎。三、 治疗：1 抗病毒治疗：阿昔洛韦；阿糖腺苷；干扰素。2 免疫增强治疗：转移因子；西米替丁；正常人免疫球蛋白。3 抗菌、消炎、镇痛治疗 严重者卧床休息、支持疗法。 早期使用短疗程小剂量泼尼松，并与抗菌药合用。 有继发感染者使用抗生素。 镇痛剂及Vb内服；Vb12肌注；卡马西平。4 局部治疗： 黏膜治疗：硝酸银+碘酊+碘甘油。 口周及皮肤：氧化锌+丁香油+碘仿。5 中医治疗：内治；针刺。6 物理疗法：微波，氦氖激光，紫外光局部照射。 第三节 手-足-口病手-足-口病（hand-foot-mouth disease,HFMD）是一种儿童传染病，以手足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡为主要临床特征。一、 病因：感染柯萨奇A-16型病毒与肠道病毒71型。二、 临床表现：1 潜伏期为34天，多无前驱期症状，常有13天的持续低热，口腔和咽喉疼痛。2 发疹多在第二天，呈离心分布，多见于手指，足趾背面及甲周。开始为玫瑰红色斑丘疹，1天后形成小水疱。3 发生于口内时极易破溃形成溃疡面，上覆灰黄色假膜。 三、诊断和鉴别1 诊断：季节+临表+年龄2 鉴别：水痘；单纯性疱疹性口炎；疱疹性咽峡炎 四、治疗1 对症治疗：注意休息和护理。2 抗病毒治疗：口服病毒唑。3 中医中药治疗：板蓝根冲剂4 局部用药：糊剂及含片 课 堂 休 息 10 分 钟 第三节 口腔念珠菌病一、病因1 由于念珠菌感染所引起的口腔黏膜疾病。其中白色念珠菌的致病力最强，它所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。2 白色念珠菌为酵母样菌，孵圆形，革兰染色阳性，不耐热，喜酸恶硷，生长最适Ph46。三、 发病机制：白色念珠菌为条件致病菌，病原体侵入机体后能否致病取决于毒力、数量、入侵途径及机体的适应性，机体的抵抗力及其他因素。1 病原菌的毒性：菌体形态；黏附能力；侵袭酶；表面受体。2 宿主的防御机制：免疫功能；血清铁、锌的代谢；血清抑制因子；葡萄糖和VA；机械屏障。3 医源性方面的因素：抗生素的应用；皮质类固醇激素、免疫抑制剂等的作用。三、临床表现口腔念珠菌病按其主要病变部位分为：念珠菌口炎；念珠菌唇炎和口角炎；慢性黏膜皮肤念珠菌病。1 念珠菌性口炎 急性假膜型（雪口病）：以新生儿多见，好发于唇、颊、舌及软腭，损害区黏膜充血，有散在色如白雪的柔软小斑点，不久即融合为白色丝绒状，附着不紧密，可擦掉，患儿烦躁啼哭。 急性红斑型：增殖型念珠菌病。可见颊黏膜，舌背及腭部。假膜不易剥脱，恶变率较高。 慢性红斑型：义齿性口炎。损害部位经常在上颌义齿腭侧面接触腭龈黏膜，多见于女性。 慢性肥厚型：增殖型念珠菌口炎。可见于颊黏膜、舌背及腭部。2 念珠菌性唇炎：多发于老年患者，好发于下唇，有糜烂型和颗粒型两种。3 念珠菌口角炎：本病特征为双侧发病，口角区发生皲裂，有糜烂和渗出，好发于儿童、身体衰弱的病人和血液病患者。4 慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMC）：分为四种类型：家族早发型；弥漫型；多发性内分泌型；迟发型。5 艾滋病相关性白色念珠菌病。四、诊断1 病史+临床特征。2 实验室检查 涂片法：直接涂片；革兰染色；PAS染色。 培养法：棉试子法；唾液培养法；含漱液浓缩法；纸片法；印记培养和印膜培养。 免疫法 活检法五、鉴别诊断1、 球菌性口炎：球菌感染引起，黏膜充血水肿，有成片不易擦去的灰黄色假膜，淋巴结肿大，有全身反应。2、 过角化性的白色病变：病程慢，白色损害不能试去。 六、治疗1 局部治疗：2%4%碳酸氢钠溶液 甲紫溶液 氯已定 西地碘又名华素片 咪康唑 又名达克宁 其他：西瓜霜、冰硼散。2 全身抗菌治疗：酮康唑；氟康唑。3 增强机体免疫力4 手术治疗第五节 口腔结核口腔软组织的结核病损包括：口腔黏膜结核初疮；口腔黏膜结核性溃疡；口腔寻常狼疮。一、 病因：结核杆菌感染。二、 临床表现1 结核初疮：多发于儿童，临床不多见。在入侵出出现一小结，并可发展成顽固性溃疡。2 结核性溃疡：最常见，好发于舌部，溃疡边界清楚呈线形、鼠食状，基底少许脓性渗出，可见暗红色桑葚样肉芽肿。3 寻常狼疮：常发生于无结构病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害为一个或数个绿豆大的结节，以透明玻璃片压诊时，结节中央呈圆形苹果酱色，周围皮肤苍白色。三、 病理：由小的结核结节构成，并且密集的炎细胞浸润。结节中央由组织细胞和朗格汗斯细胞组成。四、 诊断：临表+结核史、结核素试验、胸透或X线片等。五、 鉴别诊断：1 创伤性溃疡；有创伤史。2 恶性肿瘤：基底有硬结，淋巴结肿大、粘连。3 梅毒：梅毒血清试验，结核菌素试验。4 深部真菌感染：真菌培养、活体组织检查。六、 治疗 ：抗结核治疗；对症治疗。 第六节 球菌性口炎球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血型链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，临床上以形成假膜为特征，又名膜性口炎。一、 临床表现：充血水肿，灼痛。黏膜表面形成灰黄色或黄褐色假膜，假膜微厚，不易试去，淋巴结肿大，有压痛。全身症状轻微。二、 诊断：病史+全身状况+临表三、 治疗1 局部治疗：消炎防腐剂；5%金霉素甘油糊剂；西瓜霜喷剂。2 全身治疗：抗生素口服；补充Vb1、Vb2、Vc；口炎宁颗粒。第七节 坏疽性口炎坏疽是某局部组织发生急性坏死后，合并腐败菌感染而形成的一种特殊病理过程，即组织的腐败性坏死。发生在口颊的坏疽称为坏疽性口炎或走马疳。一、 病因：螺旋体和梭形杆菌感染，合并产气荚膜杆菌与化脓性细菌的感染。二、 临床表现：单侧颊黏膜上出现紫红色硬结，迅速变黑脱落遗留边缘微突起的溃疡面，向深扩展，并有大量坏死组织脱离，腐烂脱落导致“穿腮露齿”，有特异性腐败恶臭。三、 治疗：1 1.5%3%双氧水冲洗去除坏死组织。2 青霉素、链霉素联合肌注3 甲硝唑口服或静点。4 补液、输血。 课 堂 小 结（5分钟）1 复习思考题：口腔黏膜感染性疾病的异同点。 如何区分各型口腔念珠菌病。2 作业：白色念珠菌病的特点。 口腔单纯性疱疹的临床表现。 口腔念珠菌病的临床表现 念珠菌性口炎、坏疽性口炎、球菌性口炎的区别3 实施情况：思考题要求课后写两段短文论述 作业下节课提问。第三章 口腔黏膜变态反应性疾病本课的重点、难点：重点：多形性红斑的临床表现及治疗原则。 难点：口腔黏膜变态反应性疾病的类型及发病机理。 第一节 概述从发病机理及常见疾病等几个方面介绍。重点介绍/型变态反应。一、 变态反应（allergic reaction）：是指机体对某种物质所产生的一种异常免疫反应，常表现为免疫反应性增强，多在机体受同一抗原物质再次刺激后发生此种反应使组织损伤或生理功能紊乱。1 第一型变态反应：最常见。是由于过敏原与机体接触后刺激淋巴细胞和单核-吞噬细胞系统，引起浆细胞反应产生IgE抗体。2 第二型变态反应：引起第二型变态反应的抗体主要为IgG和IgM。临床上常见的疾病有粒细胞减少症、血小板减少性紫癜等。3 第三型变态反应：由抗原抗体复合物引起的，与口腔黏膜病的发病有紧密关系，如肉芽肿性疾病及反复发作的溃疡。4 第四型变态反应：为细胞介导的变态反应参与引起反应的免疫物质是致敏淋巴细胞，此型发展缓慢，往往机体接触抗原24小时以上反应，故称迟发型变态反应。5 第五型变态反应：此型为长效甲状腺刺激素型。6 第六型变态反应：此型为依赖抗体细胞毒型。第二节 药物过敏性口炎一、 药物过敏性口炎（allergic medicamentosus stomatitis）是药物通过口服，注射或局部涂擦，含淑等不同途径进入人体引起的黏膜变态反应及皮肤炎症性疾病。二 病因：型变态反应 （过敏体质者使用药物引起）三 病理：上皮细胞内及间水肿，结缔组织水肿，炎细胞浸润。三、 临床表现：从损害的好发部位、黏膜及皮肤的表现、患者自觉症状等方面介绍。 固定性药疹，莱氏综合症 多媒体示教典型病例图片。1 多见于口腔前庭部，唇舌的前2/3部分。 2有时出现红斑，水疱，并快速破溃形成糜烂或溃疡。3面积较大，外形不规则，较多渗出物，并有假膜。4易出血，局部淋巴结肿大，压痛。5皮损易发生在口周，四肢下部等。6有时表现为固定型药疹。四、 诊断：1、发病前有用药史，且用药时间和发病时间的潜伏期符合。 2 为突然发生的急性炎症。 3立刻停止可疑致病药，病痊愈可确定致病药。五、 治疗：详细介绍抗过敏治疗。1、停用可疑药物。 2给予抗足胺药，减少敏感症状。 310%葡萄糖酸钙加维生素作静脉注射，减轻炎症反应。 4肾上腺素 5严重时皮下注射肾上腺素。 6预防继发感染 7中药。 8口腔局部治疗。六、 预防：不得接触已知过敏原的药物，脱敏治疗。 课堂休息十分钟 第三节、过敏性接触性口炎一、 过敏性接触性口炎（allergic contacted stomatitis）是过敏体质者于局部接触药物后，发生变态反应引起的一种炎症性疾病。三、 病因：迟发型变态反应1、愿发性刺激因素和变态反应两种。 2、迟发型变态反应四、 病理：组织水肿，血管扩张，炎细胞浸润，苔藓样变见于上皮粒层，表层轻度角化。五、 临床表现：从好发部位，特点，过敏原，黏膜表现特征几方面介绍。 苔藓样变 多媒体示教典型病例图片在接触部位者轻者黏膜肿胀发红，或形成红斑。重者糜烂和溃疡，甚至坏死。在接触区外，也可向邻近组织扩张。六、 诊断：根据病史及发现局部过敏原，除去病因后症状很快消失。七、 治疗：除去过敏原，药物治疗见过敏性口炎。 第四节 血管神经性水肿一、 血管神经性水肿（angioneurotic edema）为一种急性局部反应型的黏膜皮肤水肿，又称巨型寻麻疹。二 病因：一型变态反应 过敏原可为食物、药物、感染因子、情绪激动、寒冷刺激等多种因素。三、 临床表现：（掌握）从症状，部位，损害特点 几个方面介绍。多媒体示教典型病例图片。1 好发部位：头面部疏松结缔组织。2 患处始有瘙痒、灼热痛、随之肿胀。3 患处肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。四、 诊断：根据发病急，病变为局限性水肿，界限不清，好发于皮下结缔组织。五、 鉴别（了解）：1、颌面部蜂窝织炎：病因多为牙源性细菌感染。 2、丹毒：病因是细菌感染、系溶血型链球菌引起的急性炎症。六、治疗：1 尽量寻找过敏源。2 皮下注射0.1%肾上腺素0.250.5ml。3 有禁忌症者慎用。 第五节 多形性红斑一、 多形性红斑（erythema multiforme）：是黏膜皮肤的一种急性渗出性炎症性疾病。表现为多种形式，丘疹、红斑、疱疹、糜烂及结节。二、病因：型变态反应与多种因素有关病毒感染；过敏体质；精神因素、寒冷刺激，进食鱼虾、花粉接触等。三、病理： 1 黏膜上皮及结缔组织均有细胞间及胞内水肿。2 上皮下有疱形成。四、 临床表现：从好发年龄，症状，部位，损害特点，临床分型等方面介绍。 斯-约综合症 多媒体示教典型病例图片。任何年龄均可发病，起病急。1 轻型无全身症状，只限于黏膜。 皮损常对称分布，以红斑为主。 口腔病损广泛发病，黏膜充血水肿，大面积糜烂，假膜形成。 2重型严重的全身症状，高热、无力、肌肉关节疼痛。 皮损还出现大疱、丘疹、结节等 黏膜还可累及眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠等 3有自限性五、诊断1 突发的急性炎症2 口腔黏膜广泛充血水肿、发红、并有大量糜烂、渗出，假膜形成3 血象无明显变化。六、鉴别1 疱疹性口炎：除口周皮肤可见病损外，一般无。2 寻常性天疱疮：黏膜及皮肤的疱疹为逐渐发生，长期性。七、治疗1 发现可疑致敏物立即隔离2 去除局部诱因如根尖周炎、牙周炎等3 药物治疗与药物过敏性口炎相同4 支持疗法 本次课小结要点：口腔黏膜变态反应性疾病的分类：（一） 型变态反应性疾病：1. 药物过敏性口炎：2. 血管神经性水肿：过敏原，反应机制，临床表现：固定性药疹，莱氏综合症治疗 （二）型变态反应性疾病：1. 过敏性接触性口炎：2. 多形性红斑：过敏原，反应机制；临床表现：斯-约综合症治疗鉴别诊断：本次课复习思考题：1口腔黏膜变态反应性疾病有哪一些？各属哪一型？2多形性红斑的皮肤-黏膜损害各有哪些特征性表现。3斯-约综合症？4口腔黏膜变态反应性疾病的治疗原则和常用药物。第四章 口腔黏膜溃疡类疾病本课的重点、难点：重点： 1. 复发性阿弗它溃疡的分型、临床特点。 2. 溃疡类疾病病因。 3. 溃疡的良恶性鉴别。 4 溃疡类疾病的治疗原则。难点： 1. 溃疡鉴别 2联系全身因素对溃疡发作规律的影响，加深理解口腔粘膜病诊治中的全局观念。 第一节 复发性阿弗他溃疡一、复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer,RAU）是口腔黏膜并肿最常见的溃疡类疾病，其周期长、复发但又有自限性，为孤立的、圆形或椭圆性的浅表性溃疡。二、病因1免疫因素 细胞免疫异常：主要T淋巴细胞介导的免疫应答。 体液免疫异常和自身免疫 免疫功能低下和免疫缺陷1 遗传因素2 系统疾病因素：如消化性溃疡、肝炎等3 环境因素、情绪紧张、迁居新地，更换工作岗位4 微量元素缺乏5 锌铁缺乏6 吸烟三 病理：早期黏膜上皮细胞内及细胞水肿，可形成上内疱四 临床表现：（掌握）按三型分述，祥述轻型，建立对口腔溃疡的基本认识 列表简要讲述各型溃疡特点轻型重型疱疹型特点红黄凹痛 小(2-4mm)大 (1-3cm)深溃疡小而多病程7-10 days3-6 weeks7-10 days数目 1-51 10部位非角化口腔粘膜 舌，唇，口底软腭全身症状淋巴结肿大发热，头痛，淋巴结肿大1轻型阿弗他溃疡（MiAU）最常见，溃疡不大，直径24mm圆或椭圆形，周界清楚孤立散在，好发于黏膜角化较差的区域。发作时有“红、黄、凹、痛”特征。2、重型阿弗他溃疡（Mjau）发作时溃疡大而深似弹坑达黏膜下层，常单发，有自限性。3疱疹样阿弗他溃疡（HU）：小而多，散在黏膜任何部位，似漫天星，反复发作。五、诊断：根据临床体征和复发性及自限性的病史，对长期不愈的溃疡需做活检。六、鉴别：应与癌性溃疡、结核性溃疡、创伤性溃疡和坏死性涎腺化生鉴别。阿弗他溃疡恶性溃疡年龄青年老年深度浅深自愈性有无全身状况好恶病质病理慢性炎症癌复发病史有无七、治疗：强调治疗原则 介绍基本药物的治疗方法1局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为主。 口服消炎药、含片、口腔溃疡膜 利多卡因饭后含漱 硝酸银+碘甘油局部上药 理疗：激光微波治疗2全身治疗：以对因治疗减少复发，促进愈合为主 穴位注射转移因子 口服肾上腺皮质激素 中药 口服九合维生素 补铁，叶酸。 第二节 白塞病一、白塞病（BD）：口-眼-生殖器三联征。口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损是该病的主要特征。二、病因1 免疫因素：细胞免疫在BD中有重要作用。2 遗传因素：有明显的种族及地区差别3 其他因素：BD发病与循环障碍有关三、临床和病理特征系统表现 多发性广泛性小血管病变1 常见症状口腔：类似复发性阿弗他溃疡2 生殖器：溃疡反复发作3 皮肤：结节性红斑、皮肤针刺反应2少见症状关节：大关节有肿痛 心血管系统：静脉炎和静脉血栓 消化系统：腹痛、恶心、呕吐等 神经系统：脑膜炎。 呼吸系统：发热、胸痛、咳嗽、咳血 泌尿系统：肾炎四、诊断和鉴别 诊断标准：临床症状和体征是主要诊断依据和1990年BD国际研讨会标准 鉴别：B.S克隆病RAU 六、治疗：参照RAU 课堂休息10分钟 第三节 理化创伤引起的溃疡(traumatic ulcer) 1病因分类 物理性因素(含放射) 化学性因素 2临床表现分类特征 自伤性溃疡 灼伤性溃疡 Bedner溃疡 粘膜血疱 放射性口炎 3诊断与鉴别 循因诊断 鉴别：RAU 4治疗原则和基本方法与RAU治疗原则的差异创伤性血疱及溃疡一、 创伤性血疱：（traumatic mucosal homatoma）是由机械刺激、化学性或物理性刺激引起的病因明确的黏膜病损。二、病因：过烫食物、仓促咀嚼过硬食物也可因外力挫伤三、临床表现1 急食擦伤血疱较大，常发生于咀嚼一侧的软腭腭垂2 因咀嚼不慎误伤血疱较小。四、诊断：根据急食史和咀嚼不当误伤黏膜史五、鉴别：与血小板减少性紫癜鉴别，后者无急食史。六、治疗：1、挑除血液病因后，抽取血疱 2、对已破的修剪疱壁 3、用防腐消毒的散剂涂布 4、甲紫涂布 课 堂 小 结（5分钟）1复习思考题：轻型阿弗他溃疡与癌性溃疡、结核性溃疡、创伤性溃疡和坏死性涎腺化生的鉴别。 白塞病的临床表现2作业：RAU的分类及各型的临床表现（重点） 白塞病的治疗原则 创伤性溃疡的分类及临表（重点） 白塞病的临表（重点）3实施情况：思考题要求课后写两段短文论述 作业下节课提问第五章 口腔黏膜大疱类疾病本课的重点、难点：重点： 1.掌握天疱疮与类天疱疮的临床分型，病理特征与临床表现的关系。 2.了解天疱疮与类天疱疮的治疗原则。 3.名词：Nikolskys sign 天疱疮细胞 揭皮试验难点： 1.天疱疮、类天疱疮临床表现与其病理特征的关系。 2.天疱疮、类天疱疮的免疫学检查。 3.天疱疮的治疗原则。主要教学内容：I.天疱疮的分类，病因和临床表现，病理特征，诊断方法，鉴别诊断和治疗。II. 瘢痕性类