经尿道膀胱颈切开术知情同意书.doc

伊犁州中医院经尿道膀胱颈切开术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_，需要在_麻醉下进行_手术。如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量的增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。经尿道膀胱颈切开术是治疗_的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。手术潜在风险和对策:医生告知我如下经尿道膀胱颈切开术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等；3）手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式（单纯膀胱镜检、经尿道膀胱颈切开术、经尿道膀胱肿瘤电切术、尿道狭窄冷刀切开术等）；4）手术失败（尿道狭窄、电切镜无法进入）；5）TUR综合症（电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍）；6）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；7）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；8）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；9）术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗；10）术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发；11）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；12）术后仍然存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；13）根据患者情况术后可能转入监护病房；14）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；15）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:_一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名_签名日期_年_月_日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名_与患者关系_签名日期_年_月_日医生陈述我已经告知患者将要进行