高血压的分级及药物选择最新ppt课件.pptVIP

高血压的药物治疗 神经外二科 1 序言 高血压是最常见的慢性病 也是心脑血管病最主要的发病危险因素 其中脑卒中 心肌梗死 心力衰竭及慢性肾脏疾病等是其主要的并发症 不仅致残 致死率高 而且严重消耗了医疗和社会资源 给家庭和国家造成沉重负担 国内外的实践证明 高血压是可以预防和控制的疾病 降低高血压患者的血压水平 可明显减少脑卒中及心脏病事件的发生 显著改善患者的生存质量 有效降低疾病负担 2 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每年新增高血压1000万 目前全国高血压患者2亿多 每5个成人中就有1人患高血压 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我国高血压人群从南到北 高血压患病率递增 不同民族之间存在差异我国是脑卒中高发区 卒中 MI 5 1 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体知晓率 治疗率和控制率较低 分别低于50 40 和10 3 高血压带来的健康危机 高血压是最常见的心脑血管疾病 高发病率 高致残率 高死亡率 人类第一杀手 据最新资料表明 我国现有高血压患者已达到2 2亿 平均每12秒就有一人死于因高血压导致的心脑血管病 如何防治高血压已成了一个生死攸关的严峻话题 调查显示 我国约60 的心血管病死亡与高血压有关 4 高血压病的危害 高血压不积极防治 会导致致命性的危害 高血压危象高血压患者突然出现的一种危及生命的现象 诱因 在血压较高的基础上 遇到紧张 劳累 失眠 酗酒 房事等因素的刺激 造成血压剧烈上升 临床表现 剧烈头痛 呕吐 一过性视力模糊 甚至昏迷 严重时影响呼吸与血液循环 后果 如不及时抢救 危及生命 5 高血压病的危害 高血压中风 卒中 出血性中风 常见的有脑溢血 蛛网膜下腔出血等 缺血性中风 常见的有脑血栓形成 脑栓塞等 二者均可出现偏瘫 失语 甚至昏迷不醒等 危及生命 脑卒中 高血压的重要并发症高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率 我国现有 糖尿病 近1亿 高血压 2 2亿 血脂异常 2亿 肥胖 2 4亿 吸烟 3 5亿 危险因素 其防治必须从防治高血压 高血脂开始 6 高血压病的危害 动脉粥样硬化长期严重高血压 动脉血管的管壁就会发生营养性不良变化 变硬增厚 管腔狄窄 脂类物质在管壁沉积 形成动脉粥样硬化 发生在脑部动脉 则会减少脑血流 出现痴呆或精神异常 发生在肾动脉 肾排泄功能 肾素的分泌 加重病情 发生在冠脉 冠心病 7 高血压病的危害 冠心病严重高血压 一方面心肌负担加重 本身的血液需量 同时又会促使冠状动脉粥样硬化 造成阻塞或强烈收缩 从而减少冠状动脉的血流量 诱发冠心病 造成心绞痛或心肌梗死 高血压性心脏病严重高血压 全身小动脉硬化 增大了血液循环的阻力 心肌加强工作 左心室逐渐肥厚扩大 失代偿 引发高血压性心脏病 出现心悸 气急 呼吸闲难等症状 最后导致心衰而死亡 8 高血压的定义 在未用抗高血压药物的情况下 非同日3次测量 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在服用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊断为高血压 2 中国高血压防治指南2010 9 血压水平分级 10 血压水平分级 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 ISH也可按照收缩压的水平分为1 2 3级 11 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层 12 高血压男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损 餐后2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或 空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 或LDL C 3 3mmol L 或HDL C 1 0mmol L 早发心血管病家族史 一级亲属年龄男性 55岁 女性 65岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI28kg m2 血同型半胱氨酸升高 10umol L 影响高血压患者的心血管预后的重要因素心血管危险因素 13 左心室肥厚 心电图 Sokolow Lyons 38mm或Cornell 2440mm ms 超声心动图LVMI 男 125g m2 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度12m s踝 臂血压指数 0 9eGFR降低 60ml min 1 73m2 或血肌酐轻度增高 男性115 133umol L 女性107 124umol L 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg gLVMI 左心室质量指数 IMT 颈动脉内中膜厚度 影响高血压患者的心血管预后的重要因素靶器官损害 14 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 TIA心脏疾患 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 慢性心力衰竭肾脏疾患 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男性 133umol L 女性 124umol L 蛋白尿 300umol L 24h 外周血管疾病视网膜病变 出血或渗血 视乳头水肿糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 餐后2h血糖 11 1mmol L 糖化血红蛋白 6 5 影响高血压患者的心血管预后的重要因素伴临床疾患 15 高血压的药物治疗 高血压药物治疗新理念 平稳 达标 联合平稳 减少血压的波动 缓 控释剂 达标 应使高血压患者的血压达到目标血压高血压防治指南血压控制目标值 一般高血压患者 140 90mmHg 老年收缩期高血压患者 150 90mmHg 糖尿病或冠心病患者 130 80mmHg 慢性肾病患者 130 80mmHg 脑卒中后血压控制 140 90mmHg 目前 高血压的防控已经进入了关注平缓达标 晨起达标 长期达标的3G 3Goals 新时代 16 常用高血压治疗药物 抗高血压药物分类抗高血压药物种类繁多 如何正确选择 合理应用 是我们必须要掌握的知识 按作用部位及作用机制抗高血压药物分四类 1 交感神经阻滞药可乐定 哌唑嗪 普萘洛尔 RB 等2 扩血管药 直接扩血管药 肼屈嗪 硝普钠等 钙拮抗剂 CCB 硝苯地平等 钾通道开放药 米诺地尔等 17 常用高血压治疗药物 3 影响RAAS药 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 卡托普利 伊那普利 贝那普利等 血管紧张素 受体阻断药 ARB 氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦等 肾素抑制药 阿利吉仑4 利尿剂 氢氯噻嗪 HCT 等 18 常用高血压治疗药物 临床最常用的降压药物包括 CCB ACEI ARB 利尿剂和 受体阻滞剂五类 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂 此外 受体阻滞剂或其他种类的降压药有时亦可应用于某些高血压人群 五类降压药均可作为初始和维持用药 应根据患者的危险因素 临床靶器官损害以及合并临床疾病情况 合理使用药物 19 常用降压药物作用机制 钙通道阻滞剂 CCB 阻断Ca2 通道 细胞内Ca2 小动脉扩张 外周阻力 血压 降压同时反射性兴奋交感神经 心率加快 降压特点 不降低甚或改善心 脑 肾重要器官血流量 扩冠作用强 对伴冠心病有益 增加肾小球滤过率 伴糖尿病 缺血性肾病者佳 亲脂性高者 尼莫地平等 改善脑循环 抑制血小板聚集 降低血黏度 改善组织血流 改善血管内皮功能 抑制平滑肌增生 改善 逆转心室肥厚 血管壁肥厚 抗动脉粥样硬化 减轻动脉斑快和厚度 促NO释放 扩血管 恢复舒张功能 20 常用降压药物作用机制 CCB临床应用注意事项 CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖代谢无不良影响 CCB对血管有一定的选择性 二氢吡啶类比地尔硫卓或维拉帕米对血管平滑肌的选择性更强 扩张血管的程度最强 心动过缓或传导阻滞多见于非二氢吡啶类拮抗剂 二氢吡啶类药物多用于治疗高血压 非二氢吡啶类药物主要用于治疗心律失常 维拉帕米 冠心病 心绞痛 地尔硫卓 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究药物 并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险 适合大多数类型高血压 尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 伴稳定型心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 此类药物可与其他4类降压药物联合应用 慎用于心衰 心动过速 常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快 面部潮红 脚踝部水肿 牙龈增生等 一般不推荐使用短效硝苯地平 21 常用降压药物作用机制 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 抑制循环的RAS高选择性抑制ACE Ang 血压 且不引起植物神经对血管的反射性调节 抑制组织的RAS其疗效与其同组织的亲和力有关 减少缓激肽水解进而刺激PG NO合成 扩血管 血压 器官保护作用逆转心肌肥大 避免血管重构和动脉硬化 舒张脑 肾 冠脉 肾及冠脉流量 抗增殖 抗氧化应激等 对代谢的影响降低胆固醇 三酰甘油 改善胰岛素抵抗 降低糖尿病的各种并发症尤其适用于伴慢性心力衰竭 心肌梗死后伴心功能不全 心房颤动预防 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿或微量白蛋白尿患者 常见不良反应持续性干咳 与缓激肽的积累有关 多见于用药初期 症状轻者可坚持服药 不能耐受者可改用ARB 22 常用降压药物作用机制 Ang 受体阻断药 ARB 阻断Ang 与AT1受体结合 血管舒张 醛固酮分泌 外周阻力 ARB 适用于伴左心室肥厚 心力衰竭 心房颤动预防 糖尿病肾病 心病 代谢综合征 微量白蛋白尿或蛋白尿患者 以及不能耐受ACEI的患者 ACEI或ARB对于双侧肾动脉狭窄 妊娠妇女 可使胎儿畸形 高钾血症者禁用 23 常用降压药物作用机制 24 常用降压药物作用机制 受体阻断剂 RB 机制 选择性的与 肾上腺素受体结合 拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用 肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上 其受体分为 1受体 2受体 3受体 1受体主要分布于心肌 可激动引起心率和心肌收缩力增加 2受体存在于支气管和血管平滑肌 可激动引起支气管扩张 血管舒张 内脏平滑肌松弛等 3受体主要存在于脂肪细胞上 可激动引起脂肪分解 这些效应均可被 受体阻滞剂所拮抗 依据作用特性不同分三类 1 作用于 1 2受体 如普萘洛尔 心得安 到2015年止 已较少应用 2 主要作用于 1受体 如美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔 康忻 3 作用于 1和 受体 具有外周扩血管作用 常用药物阿罗洛尔 卡维地洛 拉贝洛尔 25 常用降压药物作用机制 受体阻断剂 RB 阻断 1 心收缩力 输出量 阻断 1 肾素分泌 Ang 阻断突触前 抑制正反馈 NA 作用于CNS 影响外周交感活性 改变压力感受器敏感性 增加前列环素合成 扩血管 尤其适用于伴快速型心律失常 冠心病 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者 26 常用降压药物作用机制 受体阻断剂 RB 优点 抗心肌缺血地位无可替代保护心血管 减轻心脏负荷 改善心肌重构和改善左室功能 逆转左室肥厚 改善心律失常和预防猝死缺点 会掩盖糖尿病患者低血糖症状控制心脏功能 延长房室结功能的不应期末梢循环障碍 如四肢冰冷 发绀 脉搏消失 以普萘洛尔发生率最高诱发或加重支气管哮喘长期使用 突然停药后会出现反跳现象 加重病情肾功能障碍者可造成本品蓄积 可使肾功能受损 肾血流减少 滤过率下降 加重肾功能不全 27 常用降压药物作用机制 利尿剂氢氯噻嗪 HCT 利尿 血容量 血压 血管壁Na Na Ca2 交换 细胞内Ca2 对缩血管物反应 利尿剂 尤其适用于老年和高龄老年高血压 单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者 也是难治性高血压的基础药物之一 28 高血压药物的联合应用 目前临床常用抗高血压药可归为四大类 利尿降压药 HCT最为常用 钙拮抗药 CCB 肾素血管紧张素系统抑制药 RASI ACEI ARB交感神经系统抑制药 RB最为常用 简单地说 这四大类药物之间的任何俩俩联用都是可以的 但临床应用时由于药物作用机制的不同 其配对联用的选择还是有讲究的 联合用药的方法 两药联合时 降压作用机制具有互补性 同时具有相加的降压作用 并可互相抵消或减轻不良反应 29 高血压药物的联合应用 如果把以上四大类药物分成如图4个组 临床推荐应用优化联合治疗方案如图 RAAs抑制药和噻嗪类利尿剂的合用 ACEI或ARB可使血钾水平略有上升 能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾反应 两者合用有协同作用 可显著提高降压效果 30 高血压药物的联合应用 RAAs抑制药和CCB的合用 CCB有直接扩张动脉的作用 ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉 故两药合用有协同降压作用 二氢吡啶类CCB最常见的不良反应为踝部水肿 可被ACEI或ARB抵消 此外 ACEI或ARB可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应 31 高血压药物的联合应用 CCB和 RB的合用 这两类药物联合应用的协同作用可能是最强的 CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用 恰好抵消 RB的缩血管及减慢心率的作用 两药联合可使不良反应减轻 CCB和噻嗪类利尿剂的合用 FEVER证实 CCB 噻嗪类利尿剂可降低高血压患者脑卒中发生风险 32 多种药物的联合应用 上述各种两药联合方式中加上另一种药物便构成三药联合方案 其中二氢吡啶类CCB ACEI 或ARB 噻嗪类利尿剂最为常用 4种药联合治疗 主要用于难治性高血压患者 可在上述三联药物基础上加用第四种药物 如 受体阻滞剂 螺内酯 可乐定等 不常规推荐单必要时可慎用的联合治疗方案 ACEI 受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂 ACEI ARB 中枢作用药 受体阻滞剂 个人感觉ACEI跟ARB是一类药 只不过作用阶段不同 所有ACEI或ARB尽量不应跟 受体阻滞剂合用 心力衰竭病人除外 33 老年性高血压 65岁以上老年高血压诊断 年龄 65岁 血压持续升高或3次以上非同日坐位SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 若SBP 140mmHg DBP 90mmg 则定义为老年单纯收缩期高压 控制目标 150 90mmHg以下对于SBP高而DBP不高甚至低的老年单纯收缩期高压患者治疗有一定难度 目前如何处理没有确切证据 建议 当DBP 60mmHg 而SBP 150mmHg 宜观察 可不用药治疗 如SBP150 179mmHg 可谨慎给予小剂量降压药治疗 如SBP 180mmHg 则给予小剂量降压治疗 34 老年性高血压 65岁以上老年高血压通常首选CCB和噻嗪类利尿剂 既往的研究表明 60 以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压 如果合并脂代谢或糖耐量异常 则应同时联合调脂降糖治疗 注意 老年人加压反射迟钝 易出现位置性低血压 因此 慎用易引起体位性低血压的药物 如 受体阻滞剂等 老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低 则利尿剂及钙拮抗剂有较好的效果 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 及 受体阻滞剂对一般老年高血压者则为次选药物 非噻嗪类利尿剂吲达帕胺 寿比山 作用时间长 排钾作用弱 副作用少 尤其适宜于老年高血压患者 35 老年性高血压 注意 1 需要考虑危险因素 靶器官损害 药物耐受性 不良反应等诸多因素 慎重地选药 2 注意逐步降压 尤其是对体质较差者 可采取以下方案 方案一 初始治疗给予CCB 如血压未达标 则加用利尿剂 ACEI ARB 方案二 初始治疗给予利尿剂 如血压未达标 则加用CCB ACEI ARB方案三 初始治疗给予ACEI ARB 如血压未达标 则加用CCB或利尿剂 经上述联合用药血压仍未达标者 应联合应用3 4种降压药 个人总结 单纯老年性高血压 优先选择CCB 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂最后考虑 36 高血压伴冠心病 合并不同阶段的冠心病 降压药物的选择应有所不同 须采用个体化的治疗原则 伴稳定性心绞痛 受体阻滞剂 是治疗稳定性冠心病的基石 可改善心绞痛症状 也更多用于合并不稳定型心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死患者 糖尿病人应用此药可掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋症状 应慎用 对于稳定型心绞痛 如有 受体阻滞剂的使用禁忌 可代之以二氢吡啶类CCB 尤其是长效制剂 TIBET研究比较了 受体阻滞剂和CCB 证实在控制稳定型心绞痛上两者的疗效相等 但多项研究 APSIS TIBBS 证明 受体阻滞剂更占优势 受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB合用可增加抗心绞痛疗效 但与维拉帕米 地尔硫卓合用 则有可能增加心动过缓或心脏传导阻滞的危险性 37 高血压伴冠心病 伴稳定性心绞痛血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 被主要用于合并冠心病高风险 稳定型心绞痛 ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病 心衰患者 可改善此类患者预后 大型研究分析显示 ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险 所以ACEI应做为冠心病二级预防的首选 来进行初始和持续治疗 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 仅作为ACEI不耐受时的替代药物 38 高血压伴冠心病 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死多采用综合治疗包括卧床 休息 持续心电监护 氧疗 静脉给予硝酸酯类药物 应用吗啡 以及 受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类CCB 如维拉帕米 地尔硫卓 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 如维拉帕米 地尔硫卓 均应在无禁忌症 且无低血压或心力衰竭状况下使用 伴前壁心肌梗死 糖尿病 未控制的高血压或左室舒张功能障碍 应加用ACEI或ARB 利尿剂对于长期的血压控制 尤其患者伴容量超负荷 往往也是必须的 39 高血压伴冠心病 伴ST段抬高心肌梗死 受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌症的患者 血流动力学稳定 无低血压 心力衰竭 心源性休克 的患者可以立即开始应用 受体阻滞剂 建议口服给药 只有在患者伴有严重高血压或心肌梗死后心绞痛 且其他药物无效时 方考虑应用静脉短效的 1受体阻滞剂 急性期以后的患者仍应继续使用 受体阻滞剂作为冠心病的二级预防 早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率 尤其适用于前壁心肌梗死 伴持久性高血压 左心室功能障碍或糖尿病患者 CCB一般不宜使用 除非患者有应用 受体阻滞剂的禁忌症或伴有严重的梗死后心绞痛 室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者 40 高血压伴脑卒中 合并脑卒中在脑卒中一级预防中 各类降压药物治疗均可显著降低脑卒中的发生 但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异 大规模临床试验证实了利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用 冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病 需引起关注 因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病 ACEI的使用不仅可以减少卒中复发 还可以降低心血管事件的风险 无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗 因为这会增加再出血和梗死的风险 41 高血压伴糖尿病DM 糖尿病血压控制目标 一般糖尿病患者降压目标 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标 140 90mmHg 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI ARB作为首选的降压药 对肾脏具有保护作用 缓解胰岛素抵抗 延缓肾脏受损 具有改善糖脂代谢的益处 需要联合用药时 以ACEI或ARB为基础 亦可应用利尿剂 受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB T1DM患者常规合用ACEI T2DM患者常规合用ARB有肾脏保护作用 长效CCB对糖 脂代谢无不良影响 适合于合并DM的高血压患者 注意 利尿剂和 受体阻滞剂宜小剂量使用 以避免对糖 脂代谢的不利影响 糖尿病合并高尿酸血症的患者 慎用利尿剂 反复低血糖发作患者 慎用 受体阻滞剂 以免掩盖低血糖症状 除非血压控制不佳或有前列腺肥大 一般不使用 受体阻滞剂 糖尿病是冠心病的等危症 对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI 阿司匹林 他汀类药物来降低心血管事件风险 42 高血压合并心力衰竭 降压目标 130 80mmHg对伴心力衰竭或LVEF降低的患者 临床研究表明 ACEI或ARB 醛固酮受体阻滞剂 螺内酯 依普利酮 以及交感神经系统阻滞剂及 受体阻滞剂均对患者的长期预后有益 高血压伴心力衰竭的患者通常需合用2 3种药物 在应用利尿剂消除体力过多潴留的液体 使患者处于 干重 状态后 受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用 称之为优化组合 受体阻滞剂 RAAS 利尿剂 注意 RAAS阻滞剂和 受体阻滞剂均应从小剂量开始 约为通常降压药物剂量的1 8 1 4 且应缓慢的增加剂量 直至达到抗心力衰竭所血压的目标剂量或最大耐受剂量 此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量 这在一系列的心力衰竭临床试验中已得到证明 43 高血压伴肾脏疾病 合并微量蛋白尿和肾功能不全降压目标 患者能够耐受情况下