低氧血症问题探讨及处理对策.ppt

低氧血症 一 定义 低氧血症是指血液中含氧不足 动脉血氧分压 PaO2 低于同龄人的正常下限 主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降 成人正常动脉血氧分压 PaO2 80 100 Hg 各种原因如中枢神经系统疾患 支气管 肺病变等引起通气和 或 换气功能障碍都可导致缺氧的发生 因低氧血症程度 发生的速度和持续时间不同 对机体影响亦不同 低氧血症是呼吸科常见危重症之一 也是呼吸衰竭的重要临床表现之一 二 引起低氧血症的常见原因 1 吸入气体氧分压过低 2 肺泡通气不足 限制性及阻塞性 成人静息状态下有效肺泡通气量4L min 限制性通气不足主要见于呼吸肌活动障碍 胸廓顺应性降低 大量胸腔积液 积气时肺扩张受限 阻塞性通气不足主要见于气管痉挛 管壁水肿或纤维化 异物 渗出物等 3 弥散功能障碍 肺泡膜面积减少 肺实变 肺不张 肺叶切除 肺泡膜厚度增加 肺泡上皮 毛细血管内皮 基底膜 肺水肿 肺纤维化 肺泡毛细血管扩张等 心输出量增加 肺血流增快 血液与肺泡接触时间过于缩短 导致低氧血症 44 肺泡通气 血流比例失调 肺泡通气 血流比例失调 V Q 0 8部分肺泡通气不足 肺动静脉样分流 功能性分流 部分肺泡血流不足 死腔样通气 5 肺内动静脉解剖分流增加 提高氧浓度不能提高分流静脉血的氧分压 6 氧耗量增加 发热 寒战 呼吸困难 抽搐等 伴有通气功能障碍 三 病理生理改变 低氧血症对机体的影响包括短期效应及长期效应 低氧血症首先兴奋呼吸中枢 增加通气量以提高PaO2 同时通过增加心率和搏出量使心输出量增加 继之 促红细胞生成素分泌增多 红细胞比容增加 从而增加血氧含量 以上效应的结果是增加机体的供氧量 PaO2降低使肺血管收缩 短期内可改善肺V Q比值 增加氧输送 但其长期结果是使肺动脉压升高 心肌做功增加 导致肺源性心脏病的发生 低氧血症可使呼吸氧耗增加 导致慢性营养不良 四 分级 低氧血症是指动脉血氧分压 PaO2 低于正常值下限 或低于预计值10mmHg 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低 计算公式 PaO2 100 0 3 年龄 5mmHg 轻度 PaO2 50mmHg SaO2 80 常无紫绀 中度 PaO230 50mmHg SaO260 80 常有紫绀 重度 PaO2 30mmHg SaO2 60 紫绀明显 紫绀出现与否与低氧血症并不完全一致 一般来说 紫绀出现意味着中等程度以上的低氧血症 但除外 严重贫血 氰化物或一氧化碳中毒 肺心病等 低氧血症临床上常根据PaO2 mmHg 和SaO2来划分低氧血症的严重程度 五 临床表现 正常组织器官氧合的必要条件 1 适当的PaO2以维持一定的动脉血氧饱和度2 血液中输送氧的血红蛋白的质和量3 适当的心输出量4 组织器官周围血管及微循环情况5 氧解离曲线 对各系统的影响 中枢神经系统 PaO2降至60mmHg 出现注意力不集中 智力和视力轻度减退 降至40 50mmHg 会引起头痛 定向与记忆力障碍 精神错乱嗜睡 低于30mmHg 神志丧失乃至昏迷 低于20mmHg 只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤 循环系统 PaO2降低 PaCO2升高 反射性心率加快 心肌收缩力增强 严重时可直接抑制心血管中枢 造成心脏活动受抑和血管扩张 血压下降和心律失常等严重后果 呼吸系统 PaO2 60mmHg 作用于颈动脉体和主动脉体的化学感受器可反射性兴奋呼吸中枢 增强呼吸运动 甚至呼吸窘迫 PaO2 30mmHg 低氧血症对呼吸中枢的抑制作用强于兴奋作用 肾脏 常合并肾功能不全 如及时治疗 肾功能可恢复 消化系统 消化不良 胃黏膜糜烂 坏死 溃疡 出血 肝脏转氨酶升高 酸碱平衡和电解质 乳酸增多 代谢性酸中毒 高钾血症等 六 诊断和鉴别诊断 目前仍以动脉血气分析为主肺功能检测及胸部影像学检查 鉴别诊断 低氧血症 缺氧和氧供不足 这三个概念很多人混为一谈 明确这些概念对于我们的临床工作大有裨益 低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常 定义为PaO2低于60mmHg PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标 缺氧是指因氧供减少 耗氧增加或利用氧障碍引起细胞发生代谢功能和形态结构异常变化的病理过程 缺氧的诊断却比较困难 缺氧时线粒体不能进行有氧氧化 而进行无氧酵解 由于无氧酵解产生大量乳酸 因此血液中乳酸的含量是判断有无缺氧的重要指标 血乳酸浓度超过1 5mmol L即为缺氧 但是 不是所有的缺氧都存在血液中乳酸浓度升高 如在低血容量休克早期组织存在缺氧 但由于血管收缩 组织中产生的乳酸聚集在局部组织中而未进入循环系统 血液中的乳酸可不升高 同样 血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧 如肝硬化的患者输注大量含乳酸的液体可导致血液中乳酸含量升高 因此 判断有无缺氧首先应明确有无导致缺氧的病因存在 测定血液中乳酸含量只是辅助诊断措施 氧供 Oxygendelivery DO2 又称为总体氧供 globaloxygendelivery 是指单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量 氧供 DO2 由下面公式计算 DO2 CO CaO2其中CO为心排出量 CaO2为动脉血氧含量 从上面的公式可以看出 心排出量和动脉氧含量不足都可导致氧供不足 心排出量受每搏量和心率的影响 氧含量受血红蛋白含量和氧饱和度的影响 低氧血症常出现在吸入气中氧含量过低 肺泡气体不足 弥散功能障碍和循环功能障碍 缺氧则要根据上面的四种类型进行分析 氧供不足如果发生在心排出量和动脉氧含量正常的情况下 常见的原因是病理性氧供依赖和生理性氧供依赖增加 麻醉中的处理的措施无外乎降低氧耗 七 治疗 一 保持呼吸道通畅 1 清除气道内分泌物 2 昏迷病人可采取仰卧位 头后仰 托起下颌 3 如以上方法不能奏效 建立人工气道 二 氧疗 氧疗的目的在于提高动脉血氧分压 氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症 确保对组织的氧供应 达到缓解组织缺氧的目的 保证PaO2迅速提高到60mmHg或指脉氧 SpO2 达90 以上 单纯低氧血症可给予较高浓度 35 给氧 迅速缓解低氧血症而不会引起二氧化碳潴留 低氧血症伴高碳酸血症往往需要低浓度给氧 装置 鼻导管 鼻塞 面罩 三 增加通气量 改善二氧化碳潴留可应用呼吸兴奋剂 有创或无创呼吸机 几乎任何破坏肺正常生理状况的疾病和许多心血管疾病都可导致低氧血