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口腔学见习作业临床专升本班 1、 龋病对全身健康的影响主要表现为哪些方面？请逐一描述。龋齿是导致牙齿缺失的主要原因。患者牙齿缺失后导致咀嚼功能降低，从而影响食物的消化和吸收，以致营养不良。影响如下： 1.1龋齿如不及时治疗，可以发展为慢性根尖脓肿，牙龈出现瘘管，反复流脓，使之成为一个病灶。口腔病灶是指口腔内一个局部含有微生物的慢性发炎区域，病灶中的细菌及其毒素通过血管及淋巴管被带到身体较远的地方，然后停留在机体的某一个部位，当机体的抵抗力降低时(如感冒、发烧性疾病等)，细菌生长繁殖，其毒素刺激损害组织，而使远离病牙的器官发生病变。如可以引起关节炎、心内膜炎、肾炎等。 1.2对于心瓣膜有器质性病损的患者，则可引起亚急性细菌性心内膜炎。 1.3口腔病灶可以引起各种关节炎，特别是感染性关节炎。有研究报告，除去牙病灶以后，多种眼病得以治愈；口腔病灶治愈后，多形性红斑、疱疹、荨麻疹、湿疹等皮肤病的症状得以减轻。 1.4由于病灶内毒素不断作用的结果，可以引起慢性肾小球肾炎。也可引起其它一些系统疾病，如神经炎、呼吸道、胃肠道疾病等。2、 牙周炎与糖尿病互为促进因素，请阐述他们的作用机制。牙周炎是口腔内常见的细菌感染性疾病，牙周炎患者外周血中的纤维蛋白原、炎性细胞因子、C反应蛋白（CRP）水平高于无牙周炎患者，提示感染的牙周组织可能成为向机体释放炎症介质的来源。另有研究表明，全身健康的中、重度牙周炎患者空腹血糖较无牙周炎者高15，血浆总胆胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂（TG）水平分别要高8、13、39。因此，牙周炎和糖尿病可能因共同的炎症病理机制而关联，牙周炎症使全身处于低度炎症状态，很可能是糖尿病的危险因素。2.1牙周炎致糖尿病的作用机制2.1.1牙周炎致全身亚临床炎症状态牙周细菌及其毒性产物（如脂多糖，LPSs）可从溃疡的牙周袋内壁进入血液循环及远隔器官。LPS刺激牙周成纤维细胞分泌高水平的肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素6（IL-6）等，可通过体循环到达全身。牙周治疗可降低全身炎症反应，在伴牙周炎糖尿病患者的牙周袋内应用米诺环素后，血中炎性细胞因子水平明显降低。提示，感染的牙周组织作为细菌产物的炎症介质的储存库，可引发全身的免疫应答反应。2.1.2炎症对糖代谢的影响对胰岛细胞的影响：TNF-与其受体结合后将以时间依赖和剂量依赖的方式诱导胰岛细胞凋亡。TNF-及IL-6可增强脂肪细胞溶解释放脂肪酸（FFA），FFA即可导致胰岛细胞凋亡，也可影响其功能而降低非糖尿病肥胖者葡萄糖刺激的胰岛素分泌（GSIS）。诱发胰岛素抵抗：胰岛素与其受体结合后通过一系列细胞内信号转导途径使胞浆内葡萄糖转运子4（GLUT-4）转移到细胞膜，摄取血中葡萄糖来稳定血糖。炎症因子在其中可通过多种途径来引起胰岛素抵抗。TNF-可使组织表面胰岛素受体数目减少，活性降低；它通过磷酸化胰岛素受体底物1（IRS-1）的丝氨酸残基或诱导细胞内过氧化而抑制IRS-1正常的酪氨酸残基磷酸化，抑制IRS-1与胰岛素受体的近膜部位结合；TNF-抑制IRS-1和GLUT-4的mRNA及其蛋白质在脂肪细胞的表达、抑制IRS-1 mRNA的稳定性；IL-6可直接导致IRS的自身磷酸化下降，或者诱导细胞因子信号抑制因子3（SOCS-3）蛋白的表达以影响IRS-1 酪氨酸残基的磷酸化、IRS-1 的泛素化及降解，最终导致胰岛素抵抗（IR）。炎症因子还通过增加胰岛素抵抗因子或降低胰岛素增强因子引起IR。它们通过提高脂肪酶活性增强脂溶解，释放出较多的FFA，FFA可影响糖、脂代谢中一些关键酶（如胰岛素受体酪氨酸激酶）的活性及基因表达而导致IR。细胞核受体过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）在调节脂肪细胞功能和维持胰岛素敏感性上很重要，IL-6及TNF-通过下调PPAR基因在小鼠胚胎成纤维细胞的表达而导致IR。脂联素可增强肝脏、骨骼肌脂肪酸的氧化及IRS-1酪氨酸残基磷酸化而增加葡萄糖的摄取，LPS和炎症因子通过刺激脂肪细胞减少脂联素的分泌而间接导致IR。TNF-可以刺激脂肪细胞产生瘦素增多、引起胰岛素巨噬细胞活化而导致IR。牙周感染使机体处于亚临床的炎症状态，可能是糖尿病患者全身低度炎症的重要来源之一。因此，肥胖与牙周炎之间的关联也是建立在共同的炎性因子的分子机制上的，牙周炎患者TG和TC水平明显高于健康者；由于LPS和IL-6、TNF-可导致瘦素升高、脂联素减少，用LPS刺激暴露与TG的中性粒细胞释放出的IL-1也比仅有LPS刺激时明显增多，提示，牙周炎可能引起脂代谢异常或与肥胖、高血脂等协同作用，加重全身炎症状态，从而诱发或加重糖代谢异常。2.2糖尿病致牙周炎的作用机制国外研究表明FPG异常是心脑血管病的独立危险因素，它可能通过增加外周血管的粥样硬化导致牙周组织局部缺血、缺氧、营养障碍，组织抵抗力下降，易发生细菌及毒素的侵袭和感染。龈沟液的组成重要来源于血清，血清葡萄糖水平升高导致齦沟液中葡萄糖含量增加，从而为龈下细菌提供了丰富的营养，有研究表明血糖升高者龈沟內螺旋休和能动菌比例增高。牙菌斑是牙周炎的始动因子。引起牙周菌群变化的因素最终可能导致牙周炎。牙周炎反过来也可引起炎症免疫细胞表现型的变化，从单核或多核白细胞释放的生长因子下调，这种变化可诱发进行性组织损伤、组织修复功能降低、胰岛素抵抗，胰腺细胞损害，从而加重糖尿病的病情。3、 牙周炎与冠心病有密切关系，有报道显示牙周炎患者得冠心病的危险性比健康人高出两倍，牙周干预治疗有可能降低冠心病风险。试阐述牙周炎与冠心病相关因素分析。3.1人口腔存在300多种细菌，形成数亿个菌群，牙周炎致病菌破坏局部组织，可造成一过性但反复发作的菌血症，口腔清洁和治疗过程都能使牙周炎患者甚至健康个人出现菌血症，人血细菌包括口腔中正常菌群如血链球菌和牙龈卟啉等。动物实验表明，血链球菌注入兔体内可引起血小板聚集加速并进一步引起心肌梗死出现的心电图、血压、心率、及心肌收缩力的变化，牙龈卟啉也有相似的作用。3.2中、重度牙周炎是微生物感染引起的慢性炎症性疾病。有研究认为，牙周炎和冠心病均为慢性炎症，牙周感染可能通过其产生的炎症介质刺激肝脏合成急性期蛋白。近年研究显示，血清C反应蛋白（CRP）是一种主要的急性期蛋白，其水平升高与冠心病的发病密切相关，是冠心病的独立危险因素。有研究显示，严重的牙周感染可能通过改变血清CRP水平继而影响全身炎症反应和冠心病的发生及发展，可能是冠心病的危险因素之一。4、 试述孕妇牙周炎致早产低体重婴儿可能的作用机制。牙周炎是一种慢性感染性疾病，患病牙齿可有510mm深的存有数百种细菌的牙周袋，其中有多种多种能产生脂多糖的革兰氏阴性厌氧菌，为牙周炎的主要致病菌。重度牙周炎患者的牙周袋内壁的溃疡面合计722，相当于一个人手掌大小。这样大的溃疡面为细菌及其代谢产物进入血液循环提供通路，可是牙周炎的致病厌氧菌，如牙龈卟啉单胞菌（Pg）、具核梭菌（Fn）、伴放线放线杆菌（Aa）、福塞类杆菌（Bf）、直肠弯曲菌（Cr）、中间普氏菌（Pi）、齿垢密螺旋体（Td）等，经血流侵入胎盘。4.1牙周致病菌直接侵入胎盘导致早产低体重儿（PLBW）牙周病原菌经血流定植于胎盘，产生局部炎症损害，改变局部Thl/Th2免疫平衡，宫内感染时，羊水中的炎性细胞因子较未感染者显著增高，多种细胞因子在羊膜和滋养细胞中的表达增加，导致PG的大量合成，宫颈基质细胞在PG作用下通过脱颗粒作用而释放一些结缔组织酶，软化宫颈，到达蜕膜和肌层而间接引起子宫收缩，从而诱发早产。MMP-9是降解胶原的主要酶，主要在绒毛膜和胎膜中合成，大量存在于膜层，对维持胎膜的张力和稳定性起重要作用；IL-6作为中性粒细胞的化学趋动因子，可以增加胶原酶的活性，增加白MMP活性及合成，从而在宫颈成熟及分娩发动中起作用，早产与MMP活性增加及促肾上腺皮质激素释放激素合成增多有关。牙周病原菌及产生的毒素，刺激机体及胎盘产生IL6、TNF-及PGE等炎性细胞因子，这些细胞因子可直接和/或通过刺激脱膜产生PGE，使PGE2和PGF2a产生增加。综上所述，牙周炎可能是通过全身菌血症及炎性细胞因子血症导致孕妇的早产、低出生体重等不良妊娠结局。4.2通过脂多糖及炎症因子效应导致PLBW也有学者认为存在第二种途径，即并不需要牙周致病菌进人官腔内，在牙周病变组织中，由细菌代谢所产生的细胞因子，可通过血液循环而导致PLBW。细菌代谢过程中产生内毒素（脂多糖），可通过血流作用于胎膜，刺激PGE2和TNF-分泌导致早产。在此同吋，牙周袋内的龈沟液也增多，炎症介质水平增高，其中就包括PGE2和TNF-这些炎症介质通过不完整的牙周袋内上皮进人牙周组织及血流侵人胎盘导致早产。换言之，即使早产，口腔细菌也不是常规定殖在宫腔内的。4.3孕妇牙周感染致使患有细菌性阴道炎的敏感性增加有学者发现口腔微生物所产生的脂多糖可下调内皮细胞E-selectin的表达，因此可抑制淋巴细胞黏附贴壁和趋化等一系列活动，抑制中性粒细胞清楚微生物的能力，增加了泌尿生殖道革兰氏阴性菌选择性生长和入侵的可能。4.4具