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辨证论治研究七讲方药中（编著）第五讲 辨证论治七步刍议 病机十九条的基本精神既如上述，因此临床上如何进行辨证论治，我个人认为基本上可以按上述程序，、分为七步进行。这七步是：(一)脏腑经络定位，(二)阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性，(三)定位与定性合参，(四)必先五胜，(五)各司其属，(六)治病求本，(七)发于机先。兹结合临床分别作如下阐述和讨论。 第一步 脏腑经络定位 所谓“脏腑经络定位”，即根据中医学脏腑经络学说有关各方面的内容，结合患者各方面的特点，对患者疾病进行定位，定出患者疾病究竟是在哪一个脏腑，哪一条经络。定位的问题是中医临床辨证论治中的一个根本问题，因为病位不同，性质也不同，治疗措施也就不同，所以它是辨证论治的第一步。 定位的方法，根据中医学有关内容加以归纳，大致有以下几个方面： (一)从患者临床表现部位上的特点进行定位，这方面主要根据中医学中所提出的脏腑归属部位及经络循行部位来定位。 (二)从各脏器功能上的特点进行定位。 (三)从各脏器在体征上的特点进行定位。 (四)从各脏器与季节气候方面的关系和影响来进行定位。(五)从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位。 (六)从各脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响来进行定位。 (七)从发病时间及临床治疗经过上的特点来进行定位。 由于脏腑经络之间是一个连属的完整的整体，一切均可以五脏来加以归属，因此以下以五脏为中心就定位问题分别作如下归纳：肝(胆)的定位 （1）从临床表现部位上的特点定位 根据足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位因此人体头部的两颈侧及巅顶部位，耳周围部位，两胁肋部位，少腹及腹股沟部位，外阴部位以及两下肢两经相应循行部位，均属于肝(胆)部位。故凡属患者症状表现在上述部位时，例如：头顶及两颞侧头痛，耳部疾患，两胁肋部位胀满疼痛，少腹痛，腹股沟疾患，外阴疾患，下肢相应部位疾患等等，均可定位在肝(胆)。（2）从功能上的特点定位 肝(胆)在功能上的特点，根据中医脏象学说主要有：主疏泄，藏血、主筋、易动、主决断、藏魂等几个方面，因此凡属有上述功能方面的失调，例如某些时候肝疏泄失职，出现气滞血瘀现象，如胁肋胀满痞积，出血，运动障碍，及易兴奋激动，如失眠、易惊、不能自制，病态决断不能，等等表现，均可定位在盱(胆)。 （3）从体征上的特点来定位 肝胆在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在爪、开窍于目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色青，脉弦等几种。因此凡属患者见上述体征，例如爪甲干瘪，眼活动障碍，直视、斜视，精神反常表现以忿怒呼号为特点，肢体不能屈伸自如，反酸，肤色发青，典型弦脉等，均可定位在肝。 (4)从发病季节气候上的特点来定位 肝(胆)病的发病季节及其与气候方面的关系，根据脏象学说主要是：肝旺于春，春病在肝，风入肝，这里所说的“肝旺于春”中的“旺”字，不能理解为“旺盛”或好的表现，而是指的一种偏亢现象，是一种病态表现，也可以理解为在春天里，由于春主升的原因，人体的肝也相应地紧张起来，因为紧张而容易发生疾病。由于如此，所以凡属春季发病，或者发病明显与受风有关的，均可定位在肝(胆)。关于“肝旺于春”中的“旺”字已如上述，其余如“脾旺于长夏”，“肺旺于秋”，“肾旺于冬”等处的“旺”字，均应作同样理解，以下不再作解释。 （5）从病因上的特点来定位 根据脏象学说：“郁怒伤肝”，因此凡属患者发病前有明显忿怒或抑郁病史者，均可定位在肝。 (6)从体型、年龄、性别方面的特点来定位 根据中医理论，体型清瘦，儿童或青少年、女性患者，其发生疾病多半与肝肾有关，因此凡属上述患者，亦均可以考虑定位在肝(胆)，或同时定位在肝(胆)。 (7)从发病时间、治疗经过上的特点定位 中医理论认为久病必然影响肝肾，治疗中误汗、误吐、误下或过用辛燥热毒之品，亦必然影响肝肾。因此凡属长期迁延不愈的患者，或热性病晚期患者，或在治疗中过用汗、吐、下法，或服温热药太过患者，或长期服用金石类有毒药物患者，均可考虑定位在肝(胆)，或同时定位在肝。 脾(胃)的定位 (1)从临床表现部位上的特点定位 根据足太阴脾经和足阳明胃经的循行部位，因此人体的鼻根部、头角部、前额部、下颌部、舌部、上齿部、胃脘部、腹股沟部、胫骨外侧，均属于脾(胃)部位或属于与脾(胃)密切相关部位，故凡属患者症状表现在上述部位时，例如： 前顶或额部疼痛，下颌开合不利，上齿痛，舌部疾患，胃脘部疼痛或胀满等等，均可定位或同时定位在脾(胃)。 (2)从功能上的特点定位 脾(胃)在功能上的特点，根据中医脏象学说主要是：主运化，司受纳，布津液、统血、藏意等几个方面，因此凡属有上述方面的功能失调，例如某些消化道症状，如食欲不振，呕吐、腹泻，津液分布失调现象，如水肿、腹水、消渴，部分出血性疾病，记忆力减退，严重健忘 等等，均可以定位在脾(胃)。 (3)从体征上的特点定位脾(胃)在体征上的特点，根据脏象学说主要是；其华在唇，开窍予口，在声为歌，在变动为呕吐噫呃，在味为甘，色黄，脉濡等几种，因此凡患者见上述体征，例如口唇苍白无华，或焦枯皱揭，口腔溃疡，精神反常表现以喜歌唱为特点， 呕吐，噫气，呃逆，口中发甜，吐泻排出物发甜，黄疸，典型濡脉或中取脉象反常，均可定位在脾(胃)。 (4)从发病季节气候上的特点来定位 脾(胃)的发病季节及其与气候方面的关系，根据脏象学说主要是：“脾旺于长夏”，所谓“长夏”，究竟是在什么时候，说法不甚一致，有人说是在每年农历六月，有人说是在每年六七月份，般说大致是在每年夏至前后两个月左右一段时间，这一段时间的特点是白昼比较长，天气比较热也比较潮湿，故名“长夏。由于如此，所以凡属在夏季炎热潮湿气候中发病，或者患者发病与受潮湿密切相关，均可定位在脾(胃)。 (5)从病因上的特点来定位 根据脏象学说：“思则伤脾”，“饮食不节伤脾”，因此凡患者患病明显由于思虑过度或明显由于饮食原因所引起，例如：暴饮暴食，饮食不节等，均可定位在脾(胃)。 (6)从体型、年龄方面的特点来定位 体型肥胖患者，其发病多半与脾(胃)有关，儿童常易因饮食失节或食入不洁物致病，因此凡属上述患者，应多考虑定位脾(胃)、的问题。 (7)从治疗经过上的特点定位 治疗上误用吐、下，或过用寒凉甘柔之品，都会影响脾(胃)，因此凡属上述患者，亦应多考虑定位脾(胃)的问题。 肾(膀胱)病的定位 (1)从临床表现部位上的特点定位 根据足少阴肾经和足太阳膀胱经的循行部位，因此凡属人体头部的巅顶、枕后位、项部、脊背部、腰部、少腹部、膝部、腮部、足跟、足心、外阴部等，均属肾(膀胱)的部位，例如头痛以枕后部位为主，或枕后部位皮肤多发性疖肿，项背部痛，腰脊痛或不能转侧屈伸，少腹痛，膝部或足跟痛，外阴疾患等等，均可定位在肾(膀胱)，或同时定位在肾(膀胱)。(2)从功能上的特点定位 肾(膀胱)在功能上的特点，根据中医脏象学说主要是藏精，主发育生长，主骨，生髓，通脑，主水等几个方面，因此凡属有上述方面的功能失调，例如；人体中某些生理必虚的精微物质不能潜藏而反常地排出体外，如遗精、早泄，遗尿、尿血，阴道大量排液，消渴多尿，生长发育障碍，骨病、髓病、脑病，水液运行失调等等，在一定条件下均可以定位在肾。 (3)从体征上的特点定位肾(膀胱)在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在发，在齿，上开窍予耳，下开窍于二阴，在声为呻为欠，在变动为傈，在味为咸，色黑，脉石等几种，因此凡患者见上述体征，例如：脱发、白发、齿动、齿脱、耳鸣、喜伸欠、 战傈，口中发咸，面黑，典型石脉等等，均可定位在肾(膀胱)。 (4)从发病季节气候上的特点定位 肾(膀胱)的发病季节及其与气候方面的关系，根据脏象学说主要是“肾旺于冬骨，“寒入肾”，因此凡属在每年冬季严寒季节发病或患发病明显与受寒冷作用有关，均可定位在肾(膀胱)。（5)从病因上的特点定位 根据脏象学说：“恐伤肾，“房劳伤肾”，因此凡患者发病明显由于过度恐惧所引起，或患者发病明显由于房劳过度或强力入房所引起，均可定位在肾(膀胱)。 (6)从体型、年龄方面的特点定位体型消瘦、矮小患者，应首先考虑肾(膀胱)的问题；小儿由于年幼肾气未充，老年人由于年老肾气已衰，亦应首先考虑肾(膀胱)的问题，因此凡属上述患者，在定位上均应重视肾（膀胱)。 (7)从治疗经过上的特点定位 热病后期，或治疗上过用汗、吐、下法，或利尿太甚，或长服辛温大毒之品，均能伤肾(膀胱)，因此凡属上述患者，亦应多考虑定位肾(膀胱)的问题。 心(小肠)病的定位 (1)从临床表现部位上的特点定位 根据手少阴心经和手太阳小肠经的循行部位，因此凡属人体两眼内外眦，面颧部，胸部正中、肩胛部、腋窝、手掌心、上肢内侧沿中指、小指线上相应部位，均属心(小肠)部位，另外左乳下心尖搏动处，中医学命名日“虚里”，认为是脉宗气所在部位，由于“脉属于心”，“心主脉，所以左乳下部位可以属于足阳明胃，也同时可以属于心(小肠)的部位，由于此，所以凡属患者症状表现在上述部位时，例如：眼角糜烂，面颧部发红如涂朱，肩胛痛，腋窝或肘窝病变，手掌心潮热多汗，手中指、小指不用，胸前闷痛或心跳心慌，左乳下虚里部位其动应衣等等，均可定位在心(小肠)，或同时定位在心(小肠)。 (2)从功能上的特点定位 心(小肠)在功能上的特点，根据中医脏象学说主要为：主神明，主血脉，主火，主热，主化等几个方面，因此凡属有上述方面的功能失调，例如神志昏迷，精神错乱，各种出血症状，皮肤斑疹，消谷善饥等，均可以定位在心(小肠)。 (3)从体征上的特点来定位 心(小肠)在体征上的特点，根据脏象学说主要是：其华在面，开窍子舌，在声为笑，在味为苦，在液为汗，色红，脉洪或脉率不齐等，因此凡属患者见上述体征，例如面颧部发赤或面部疮瘁，舌烂，口苦，精神反常表现以笑为主，多汗，洪脉或脉率不齐如结代促涩等，均可以定位在心(小肠)。 (4)从发病季节气候上的特点定位 心(小肠)病的发病季节及其与气候方面的关系，根据脏象学说主要是“心旺子夏”，“热入心”，因此凡在夏季酷热季节或高温环境中发病，或患者发病明显由于受热所引起，均可以考虑定位在心(小肠)。 (5)从病因上的特点定位 根据脏象学说：“喜伤心”，“大汗亡阳”“苦入心，因此凡属患者发病明显由于喜乐兴奋过度，或汗出太多，或过食苦寒之物所致者，均可以考虑定位在心(小肠)。 肺(大肠)的定位 (1)从临床表现部位上的特点定位 根据手太阴肺经和手阳明大肠经的循行部位，因此凡属人体鼻咽部，下牙床，肩背部，胸部，肛门，腋部，两上肢肘部，手大次指均属于或同时属于肺(大肠)部位，凡患者症状表现在上述部位，例如：鼻病，咽喉病，下齿龈病，肩部疾患，胸疼，咳唾引痛，手大次指不用，肘疼，肛门疾病等等，均可以定位或同时定位在肺(大肠)。 (2)从功能上的特点定位 肺(大肠)在功能上的特点，根据脏象学说主要为：“主治节”、“主气、“司呼吸”、“藏魄”、“主声”、“知香臭”、“主传导”等几个方面，所谓“魄”，根据张介宾类经 中的解释：“魄之为用，能动能作，“初生时，耳目心识，手足运动，此魄之灵也，及其精神意识，渐有知觉，此则气之神也。”“魄之为用，痛痒之所作也。”因此凡属上述功能方面失调，例如；一切活动方面的障碍，如汗出异常，大小便的异常，呼吸道的疾病，如咳嗽、哮喘、声嘶或失音，以及感觉 运动方面的障碍等等，均可以定位或同时定位在肺(大肠)。 (3)从体征上的特点定位 肺(大肠)在体征上的特点，根据脏象学说主要是“肺合皮毛”，“开窍于鼻”，“在声为哭”，“在志为悲”，“在变动为咳喘哮，“在味为辛”，“色白”，“脉浮”等几种，因此凡属患者见上述体征，例如：皮毛枯槁，肌表调节功能障碍，如自汗、盗汗，面白，咳喘，口辛，精神反常表现以喜哭善悲为特点，脉浮等，均可以定位或同时定位在肺(大