冠心病稳定性心绞痛教学查房课件PPT.ppt

冠心病 CORONARYHEARTDISEASE 冠心病概述 1 概念2 危险因素3 发病机制4 临床分类 冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 和 或 冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheatdisease CHD 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 一 概念 概念理解 一 冠脉粥样硬化 解剖异常 管腔狭窄 阻塞 心脏局部血液灌流量不足 心肌缺血 缺氧 代谢改变和心功能障碍 概念理解 二 冠状动脉痉挛 功能异常 管腔狭窄 阻塞 心脏局部血液灌流量不足 心肌缺血 缺氧 代谢改变和心功能障碍 概念理解 三 其他原因 炎症 风湿性 川崎病 血管闭塞性脉管炎等 结缔组织病创伤先天性畸形 冠状动脉粥样硬化是最主要的病因 占95 99 因此以冠心病代替冠状动脉性心脏病 冠心病概述 1 概念2 危险因素3 发病机制4 临床分类 二 危险因素 一 不可干预的因素年龄 40岁 49岁以后进展较快青壮年 儿童尸检中有发现性别 男性 绝经后女性遗传 早发动脉粥样硬化疾病的家族史 男 55岁 女 65岁 二 危险因素 二 可干预的因素 理化因素 高血压 患病率是血压正常者3 4倍血脂异常 TC LDL C HDL C 糖尿病 等危症 弥漫多支病变肥胖 BMI 腰臀比 代谢综合征 肥胖 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常同时存在 是本病的重要危险因素 二 危险因素 三 可干预的因素 生活方式 吸烟 患病率和死亡率高2 6倍 包括被动抽烟饮食 高饱和脂肪 高胆固醇 高热量职业 体力活动过少A型性格 性急 竞争性强 二 危险因素 四 新发现其他危险因素 同型半胱氨酸 H型高血压 胰岛素抵抗纤维蛋白原 凝血因子异常病毒 衣原体感染 谁容易患冠心病 中年男性 抽烟的胖子 三高 危险因素总结 9个独立预测因子预测心肌梗死6个正相关 吸烟 血脂异常 糖尿病 高血压 异常心理状态 腹型肥胖3个负相关 体育锻炼 多食蔬菜水果 适度酒精摄入 INTERHEART ESC2004 冠心病概述 1 概念2 危险因素3 发病机制4 临床分类 三 发病机制 脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说 三 发病机制 动脉粥样硬化的进程 三 发病机制 不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础 三 发病机制 冠心病概述 1 概念2 危险因素3 发病机制4 临床分类 四 冠心病临床分类 慢性心肌缺血综合征 急性冠脉综合征 ACS 四 冠心病临床分类 1 慢性心肌缺血综合征 主要发病机制 冠脉病变不严重需氧量增加性心肌缺血 主要矛盾 2 急性冠脉综合征 主要发病机制 冠脉病变严重为主 主要矛盾 不能满足日常需氧量 定义是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 特点阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉 1 25 2020 22 湖南中医药大学 稳定型心绞痛 StableAngina 好发男性40岁以上冬春季节 劳累情绪激动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭 诱发 1 25 2020 23 湖南中医药大学 1 25 2020 24 湖南中医药大学 心绞痛 Anginapectoris 心为什么会痛 发病机制 心肌氧耗由心肌张力 收缩强度和心率决定 常用 心率 收缩压 作为估计心肌氧耗的指标 冠脉血流不能满足心肌代谢需要 引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛 1 25 2020 25 湖南中医药大学 正常情况下 冠状循环有很大的储备能力 剧烈体力活动时冠脉扩张 血流量可增加到休息时6 7倍 缺氧时血流量可增加4 5倍 1 25 2020 26 湖南中医药大学 发病机制 发病机制动脉硬化致冠脉狭窄 血流量减少 对心肌供血量比较固定 如尚能应付心脏平时的需要 则休息时可无症状心肌血液供求矛盾加剧 心绞痛发生 心绞痛 Anginapectoris 1 25 2020 27 湖南中医药大学 1 25 2020 28 湖南中医药大学 心绞痛 Anginapectoris 使供求矛盾突出的因素 发病机制 心绞痛 Anginapectoris 1 25 2020 29 湖南中医药大学 1 2或3支动脉直径减少 70 分别为25 左右 左主干狭窄 5 10 无显著狭窄 15 冠脉痉挛 冠脉微血管病变 儿茶酚胺分泌过多等 病理解剖 临床表现 症状 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上 中段之后 常放射至左肩 臂内侧达无名指 小指或至颈 咽 下颌部 性质 压迫 发闷或紧缩感 诱因 常由劳累 激动 饱食 吸烟 寒冷 心动过速等诱发 缓解 疼痛出现后逐步加重 然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解 心绞痛 Anginapectoris 1 25 2020 30 视诊 表情焦虑触诊 汗出 肢冷 交替脉听诊 心率增快 血压升高第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音 乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全 第二心音逆分裂 心绞痛 Anginapectoris 1 25 2020 31 湖南中医药大学 体征 心绞痛 Anginapectoris 1 25 2020 32 湖南中医药大学 心脏 线检查无异常发现心影增大 肺充血等 实验室和其他检查 稳定型心绞痛 StableAngina 心电图检查 静息 半数可正常 或有陈旧性心肌梗死表现 左心室肥厚 心律失常 传导阻滞 早搏等 发作 ST段压低 T波倒置心电图负荷试验 动态心电图 稳定型心绞痛 StableAngina 心肌缺血 心律失常 超声心动图检查 评价心室大小 左室局部和整体功能 除外瓣膜病和肥厚型心肌病 负荷超声检查 多巴酚丁胺负荷试验 心肌造影 稳定型心绞痛 StableAngina 放射性核素检查 T1 心肌显象 兼作负荷试验 灌注缺损见于心肌缺血区 核素心腔造影 可测定左室功能及显示室壁运动障碍 稳定型心绞痛 StableAngina 201 冠状动脉造影 严重稳定型心绞痛 CCS3级 药物不能控制症状CCS1 2级 有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞 核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中 重度心绞痛者因临床或特殊职业需要 需明确诊断者 诊断发作特点 体征 危险因素除外其他原因实验室检查有助诊断 稳定型心绞痛 StableAngina 心绞痛的分级 CCSC I级 一般体力活动 如步行和登楼 不受限 仅在强 快或长时间劳力时发生心绞痛 II级 一般体力活动轻度受限 快步 饭后 寒冷或风中行走 情绪激动发作心绞痛 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛 稳定型心绞痛 StableAngina 稳定型心绞痛 StableAngina 心绞痛的分级 CCSC III级 一般体力活动明显受限 步行1 2个街区 登1楼引发心绞痛 IV级 一切体力活动都引起不适 静息可发生心绞痛 鉴别诊断 心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病 稳定型心绞痛 StableAngina 预后 稳定型心绞痛 StableAngina 平均年死亡率约为2 3 非致死心梗发生率约2 3 治疗 稳定型心绞痛 StableAngina 发作时治疗 休息硝酸酯类药物 硝酸甘油0 3 0 6mg 含服消心痛5 10mg 含服 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 1 治疗诱发心绞痛的伴随疾病 贫血 甲亢 发热 感染 心动过速 药物 异丙肾 苯丙胺 可卡因等 2 控制动脉粥样硬化其他危险因素 稳定型心绞痛 StableAngina 3 硝酸酯类 消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨酯 无首过效应 每天二次 生物利用度几乎100 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 4 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔等注意禁忌征 不宜突然停药5 钙拮抗剂 二氢吡啶类 短 长效 恬尔心异搏定 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 6 PTCA或CABG CABG 左室功能受损 EF 30 左主干病变 三支病变 一般考虑CABGPTCA 两支或单支病变则PTCA 稳定型心绞痛 StableAngina 缓解期治疗 不稳定型心绞痛 unstableangina ua 定义 属急性冠脉综合征 其特征为心肌氧的供需失衡 常见原因是动脉粥样斑块破裂 产生非闭塞性血栓 引起冠脉狭窄 心肌灌注减少 亦可能由于冠脉不正常收缩所致 二者关系密切 病理生理和临床表现近似 但严重程度不同 病人没有心肌坏死生化标志物出现 为UA 若有则为NSTEMI 不稳定型心绞痛 unstableangina ua 和非ST段抬高心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 发病机理 1 斑块破裂 非阻塞性血栓致冠脉狭窄 2 动力性阻塞 冠脉某一段强烈痉挛 3 冠脉严重狭窄 但无痉挛或血栓 4 动脉炎症 感染 5 继发性 发热 甲亢 心动过速 贫血 低血压等 UAandNSTEMI 临床表现 静息心绞痛 发生在休息时 时间通常在20分钟以上 初发型心绞痛 新发心绞痛 CCSC分级III级以上 恶化型心绞痛 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 CCSC分级增加I级以上或CCSC分级III级以上 UA 梗塞后心绞痛急性心梗或24H 1个月以内发生的心绞痛变异型心绞痛发作时ST段暂时性抬高 UA 实验室和其他检查 心电图 ST段下移T波倒置 UA 实验室和其他检查 CK MB 肌酸激酶 肌红蛋白 cTnT或cTnI UA 冠脉造影检查 强适应证 虽经积极抗缺血治疗 仍有静息及轻度活动时反复心绞痛 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重 UA UA临床危险度分层 1 一般治疗 休息 卧床 易消化食物 大便通畅 监护 ECG 发现心肌缺血和心律失常 给氧 保持血氧饱和度 90 UA 治疗 2 抗缺血治疗 硝酸盐类 舌下含服硝酸甘油0 5mg 次 静滴硝酸甘油 注意 SBP不应 90mmHg心率不应 50次 分耐药现象 UA 治疗 阻滞剂 倍他乐克 阿替洛尔 比索洛尔等 一般可口服 静注 高危 钙拮抗剂 缺血频发又忌用 阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂 UA 治疗 3 ACEI 左室功能受损糖尿病高血压4 他汀类药物 UA 治疗 6 肝素 低分子肝素 7 水蛭素 8 PCI或外科手术 UAandNSTEMI 治疗 心肌梗死 在冠脉病变基础上 血管内斑块破裂 冠脉血栓形成 使冠脉闭塞 血流中断 部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死 心肌梗死 定义 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下 左冠脉前降支闭塞 左心室前壁 心尖 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞 左室隔面 右优势型 后间隔和右心室梗死 可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞 左心室高侧壁 膈面 左优势型 和左心房梗死 可累及房室结 左冠脉主干闭塞 左心室广泛梗死 心肌梗死 病理 冠脉闭塞4 6h 受累范围内心肌细胞发生完全性坏死 大部分心肌呈凝固性坏死 间质充血 水肿 伴炎症细胞浸润 坏死组织1 2周开始吸收 并逐渐纤维化 6 8周形成瘢痕愈合 MI 病理学分期 急性期 6小时 7天愈合期 7 28天已经愈合期 29天以上 MI 病理生理 心肌坏死 心排血量降低心室重构 心衰心源性休克心律失常 MI Killip分级 I级 无明显心力衰竭II级 有左心衰竭III级 有急性肺水肿IV级 心源性休克 MI 泵衰竭 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 诱因 MI 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有 1 交感神经活动增加 冠状动脉张力增高 2 饱餐后 血脂增高 血粘稠度增高 3 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升或用力大便时 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 先兆 发病前可有乏力 心悸 心绞痛加剧等表现 MI 临床表现 症状 疼痛 部位 性质 程度 范围 持续时间 药物缓解 伴随症状全身症状 发热 心动过速 WBC增高 ESR增快胃肠道症状 恶心 呕吐 腹胀 MI 症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 20 40 左心衰为主右室梗死时 可出现右心衰的表现 MI 临床表现 体征 心界可扩大心尖区S1减弱 可有S2或S3起病2 3天可有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能失调或断裂 心律失常 MI 临床表现 实验室和其他检查 心电图 特异性变化 ST段抬高 心肌损伤区 多呈弓背向上型 病理性Q波 心肌坏死区T波倒置 心肌缺血区动态变化定位 MI 实验室和其他检查 心脏超声 MI 室壁运动异常 左室功能减退发现并发症 肌红蛋白CK MB MI 实验室和其他检查 肌钙蛋白测定 项目肌红蛋白心肌肌钙蛋白CKCK MBASTcTnIcTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 实验室和其他检查 出现时间 h 1 22 42 463 46 12 峰值时间 h 4 810 2410 242 410 2424 48 持续时间 d 0 5 15 105 143 42 43 5 100 敏感时间 h 4 88 128 128 12 MI 鉴别诊断 MI 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 诊断 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 MI AMI的诊断标准 至少具备下列三条标准中的两条 治疗 一般治疗 MI 至少卧床1 3天易消化食物 通便药给氧 建立静脉通路 监护低右 糖盐水 极化液 1 抗缺血治疗 硝酸甘油 阻滞剂 钙拮抗剂 MI 治疗 2 吗啡 3 抗血小板和抗凝治疗 4 ACEI 5 他汀类药物 6 阿托品 MI 治疗 7 治疗