腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床价值.doc

腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床价值陈怡发 左志刚 刘黎明(湖北省鄂州市中心医院 鄂州 43600)摘要目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值。 方法 回顾分析87例选择性术中胆道造影的临床资料。结果 术中造影有胆总管阳性发现32例，阳性率36.78%，手术探查有阳性发现31例，阳性率为35.63%。结论 腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影能清晰显示胆道病变，防止腹腔镜手术中遗漏胆道病变与意外损伤，费用低廉、易操作、无并发症发生。关键词胆囊切除术 腹腔镜 胆道造影 临床价值Clinical value of selected intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomyCHEN Yi-fa ZUO Zhi-gang LIU Li-ming(Ezhou Central Hospital of Hubei prorince Ezhou 436000)Abstract objective To evaluate the clinical value of selected intraoperative cholangiography (SIOCG) in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The SIOCG dafa of 87 Cases were analysed retrospectively. Results Among 87 Cases with SIOCG , In 32 cases (36.78%) with the suspected common bile duct diseases . 31 Cases (35.63%) had positive findings in operation. Conclusions SIOCG is a good bile duct inspect techinque with high diagnotine rate and clear imape, So it is safe and reliable. It can reduce the expenses and compications . prevcnt the omission of bile duct diseases and injuries duing LC.Key words cholecystectomy : Laparoscopy ; Cholangiography; Clinical value.腹腔镜胆囊切除术(LC)，在国内外已广泛开展，随之对胆道梗阻性病变，尤其是胆道结石的诊断要求提高。同时认识到术中预防胆管损伤，减少胆总管残留结石的发生率的重要性，我院2000年1月至2005年12月共开展LC手术2600余例，行术中选择性胆道造影87例，效果满意，现报告如下：1、资料与方法1.1 临床资料：本组结石性胆囊炎87例中，男性28例，女性59例，1584岁，平均46岁。本组87例术前常规行超声检查提示胆总管未见结石或胆总管下段显示不清。其中超声检查提示胆总管直径10mm者8例，胆总管直径810mm者62例，胆总管直径8mm者17例，超声提示胆囊有多个细小结石者69例，有夏柯氏三联征发作史者8例，短期内反复疼痛发热经治疗无效者58例，第一次发作者23例，肝功能检查提示梗阻性黄疸(隐性黄疸)43例，谷丙转氨酶和碱性磷酸酶升高，黄疸指数不高者12例肝功能完全正常者7例，有胆源性胰腺炎病史者35例，术前行ERCP检查失败者7例，术前行螺旋CT未见明显胆总管异常者18例。1.2 手术方法：1.2.1 选择性术中胆道造影的适应症，我院参照文献报道及临床经验汇总为以下8条：怀疑 肝胆管结石；过去或现在有黄疸病史；过去或现在有胰腺炎病史；肝功能异常，谷丙转氨酶和碱性磷酸酶升高，特别是直接胆红素/间接胆红素0.6的病例；胆囊肿大或胆总管扩张；胆囊多发小结石；手术前有夏柯氏三联征发作史的患者；术前ERCP或PTCD或CT检查失败者。凡具备以上任何一项者均行胆道造影术。1.2.2 造影方法：对拟行LC的患者做术中造影准备，即常规用30%的泛影葡胺1ml行碘过敏试验，过敏者用30.6%安其格拉芬造影剂，术中造影前静滴地塞米松1020mg。建立气腹，腹腔镜探查，分离胆囊管，在壹腹部下方夹闭，在其近侧13mm处剪开胆总管2mm，见胆囊管内膜或胆汁溢出后，由剑突下鞘管进造影器入胆囊管，用生理盐水20ml冲洗胆道。调整造影的方向和位置后，仍有漏液或插管困难者，使结石或是炎性渗出物自胆囊管切口排出，注入25%-30%造影剂，用碘液15-30ml摄片。2 结果本组87例均造影成功，其中造影阳性显示32例，24例为胆总管下段结石，术中行腹腔镜胆总管切开取石，T管引流术，2例为右肝管结石，术中用腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石成功，3例为缩窄性乳头炎，术后3d行EST，1例为胆总管下段占位性病变，术中胆道镜取快速病检证实为胆总管下段腺癌，术后5d行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，1例肝总管外压性狭窄，术中置胆道支架成功，存活42d，本组造影阳性率36.78%，手术探查阳性率为35.63% ，假阳性发生率1.15%。3 讨论3.1 选择性术中胆道造影是选择性而非常规：自1931年mirizzi首先介绍在开腹胆囊切除术中进行胆道造影(Intraoperative Cholangiography . IOCG)以来，尔后世界各地相继推广应用术中胆道造影并不断加以技术改进，术中胆道造影的作用为人们所肯定，并就是否应该常规作术中IOCG，则有不同看法，IC的到来，同样引发了应该常规还是选择地做术中IOCG的争论。当前在欧美国家，约有一半的文献报告提倡常规做术中造影，以期发现术前未曾检查出的胆总管异常(主要是结石)，因为在择期胆囊切除术中，约3%-14%的病人可有术前未曾检查出的胆总管病变1。我们认为，常规作术中IOCG犹如撒大网，虽可防止胆管结石残留，但IOCG可能会增加手术时间，医疗费用和接触X射线的机会，并有可能得到假阳性图像，而绝大部份造影结果又为阴性，利和弊值得商榷。其实大部份并存胆管结石的胆囊结石的患者存在着一些直接和间接征象，如胆管不同程度的扩张，过去或现在有黄疸、胰腺炎病史、肝功能异常、胆囊多发性小结石，有夏柯氏三联征发作史等。通过这些征象基本可以选择进行造影，提高胆道造影和胆总管探查的阳性率，本组最终检查阳性率为35.63%，大大高于非选择性病例(10%)2。3.2 选择性术中胆道造影的临床诊断价值：诊断胆道结石，目前仍以超声检查为主，其价格低廉、方便、无创，检查中不受患者器管功能的限制，其敏感度随着胆管扩张程度和结石所在部位而不同，文献报道3B超发现胆总管增粗(7mm)伴胆红素升高而未发现胆总管结石并行ERCP检查，约40%以上的患者存在结石，B超报告胆总管结石中40%-70% 被ERCP否定，诊断胆道结石的方法还有：CT胆道成像，胆道核素扫描、术中B超、腹腔镜超声、ERCP、MRCP、静脉胆道造影等，但检查周期长，费用高，难度相对复杂，在患者清醒状态下有一定的侵入性，列为常规困难，国外50%的外科医疗组进行术中选择性检查4，本组选择87例术中行IOCG、B超对胆囊结石诊断率为100%，但对胆总管下段病变诊断率低，本组就有25例，有7例患者术前ERCP失败而行术中IOCG成功，18例螺旋CT检查阴性而造影明确病变。3.3 选择性术中胆道造影的临床治疗价值：3.3.1 指导选择合理的手术方式：胆道手术最重要是能够达到切除病灶、消除结石、通畅胆流、防止胆道感染和结石复发。做好第一次手术至关重要。所以必须在术前明确诊断，确定结石和病灶的部位，胆道梗阻扩张的部位和程度，术中胆道造影可以协助进一步明确这些要求，为正确选择手术提供较可靠的依据。3.3.2 帮助了解胆道解剖情况，减少了手术并发症：术中胆道造影可显示胆道的形态，明确与周围脏器的关系，避免术中盲目操作造成意外损伤，同时，术中胆道造影还可发现胆道并存病变，能够及时处理防止遗留病变而影响手术治疗效果，本组26例行胆总管切开，发现缩窄性乳状炎3例，胆总管下段腺癌1例，肝总管外压性狭窄1例。3.3.3 减少和避免胆总管的阴性探查：Kakos和 Holliday报道随着术中胆道造影的应用，胆总管的阳性探查率不断提高，从60年代的28%到80年代的85%，Stark指出通过术中胆道造影至少2/3的病人可避免胆总管切开探查，这样不仅简化了手术，而且直接防止一些手术并发症的发生，降低了手术死亡率，Doyle报告切开胆总管探查比单纯胆囊切除术的死亡率高3-4倍，所以通过术中胆道造影证实不需要行胆总管切开探查，则会相应减少一些手术并发症的发生，有利于病人的康复2。3.4 对腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的展望：腹腔镜术中完成胆道造影术平均需要20分钟左右的时间，这对较单纯的胆管手术来说，似乎延长了手术时间，但如果进行的是复杂的胆囊或胆道手术，术中胆道造影有时反而会减少整个手术所需的时间，因为术中胆道造影能使术前了解整个胆道系统的解剖，使不可见的部份胆道成为可见，所以会大大加快造影以后的手术过程，并且训练外科医生掌握胆囊管插管技术，有助于开展腹腔镜胆总管探查术，何况价格低廉，值得临床上推广应用，特别是基层医院。参考文献1裘法祖主审，邹声泉主编.实用腔镜外科学M 第1版， 北京：人民卫生出版社 2003:337.2郭振武编著 吴咸中审核 胆道外科疑难危重症学M 第1版.天津：天津科学技术出版社出版 1999:118.3Eubanks, s . mastery of Endoscopic and laparosco