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三.室性心律失常 （一）室性期前收缩的心电图表现及治疗1.心电图表现：提前发生的QRS波群，时限0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。（zl1999-2-043）2.治疗(1)无器质性心脏病：患者如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，可首先给予受体阻滞剂。（zy2007-3-027）(2)急性心肌缺血：目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死时，早期应用受体阻滞剂。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。(zy2005-2-093) （zy2001-2-020）(3)慢性心脏病变：避免应用IA类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，可选用胺碘酮、受体阻滞剂。（二）室性心动过速（简称室速）的心电图表现及治疗1.心电图表现：3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100250次分钟，心律规则；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离；通常发作突然开始；心室夺获与室性融合波，可作为确立室性心动过速与室上性心动过速合并心室内差异传导鉴别的最重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速（形态恒定不变）和多形性室速（形态多变呈尖端扭转型），QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。(zy2008-3-025；zy2007-3-026；zy2001-2-017；zl2007-2-011；zl2003-1-013) 【典型考题】 诊断室性心动过速最重要的依据是 A.R-R间期规整 B.QRS波群宽大畸形 C.频率100-250次/分 D.心室夺获与室性融合波 E.T波与QRS波主波方向相反 答案：D2.治疗 原则：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状或血流动力学影响，不必使用药物治疗。持续性室速（发作时间大于30秒）发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速（发作时间小于30秒）亦应考虑治疗。终止室速发作：室速患者如无显著的血流动力学障碍，可选静脉注射利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常时）、氟卡胺（心功能正常时）或索他洛尔（EF大于30），也可用直流电复律。已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应立即拳击心前区、直流电复律或心室起搏治疗。洋地黄中毒引起的室速不宜应用电复律，应给予苯妥英钠等药物。（xl2007-4-010；zy2006-3-029；zy2000-2-23；zl2001-2-008；zl1999-2-129）四.心脏传导阻滞（一）房室传导阻滞的心电图表现1.一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s。房室传导系统的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。QRS波群形态正常者，房室传导延缓部位几乎都位于房室结内，极少数为希氏束。（zy1999-2-077）2.二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的PP间期正常窦性PP间期的两倍。（zy2004-3-023；zl2000-1-140）3.二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。（zy999-2-078；zl2000-1-142）三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。（zy1999-2-076；2003-1-607608；zl2006-1-108）（二）房室传导阻滞的治疗心室率过慢者，给予阿托品（0.52.0mg静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的病人。异丙肾上腺素（14p/min静脉滴）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。（xl2007-4-011；xl2007-4-011；zy2001-2-084；zy2001-2-084）(zy2003-1-488491；zy2003-1-534536；zy2001-2-08184；zy1999-2-100) 综合用药题第三节 心脏骤停和心脏性猝死一.定义和病因(一)心脏骤停心脏骤停（cardiac arrest）系指心脏泵血功能的突然停止。导致心脏骤停的病理生理机制，最常见的是心室颤动，其次是快速性室性心动过速、缓慢性心律失常或心室停顿、电机械分离。（zy2000-2-24）心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预测的突然死亡。在美国所有心脏性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80以上。心肌病（肥厚型、扩张型）占1015。其余510的心脏性猝死可由各种病因酿成。（zy2004-3-017；zy2003-1-288；zy2002-2-006；2002-1-121；zy1999-2-014）（二）临床表现心脏性猝死的经过大致分为4个时期，即前驱期、终末期开始、心脏骤停与生物学死亡。不同病人各期表现有明显差异。 心脏骤停后脑血流量急剧减少，导致意识突然丧失。下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停；意识丧失，颈、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀，如听诊心音消失更可确立诊断。以上观察与检查应迅速完成，以便立即进行复苏处理。（zy2008-2-093；zy2000-2-108；zy1999-3-099） 【典型考题】男，68岁。排便时诉胸闷，随即跌倒，呼之不应，皮肤发绀。最有助于确诊心脏骤停的临床表现是 A.意识丧失 B.呼吸停止 C.皮肤发绀 D.心音消失 E.桡动脉搏动消失 答案：D（3）心脏骤停的处理抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。1识别心脏骤停：突发意识丧失，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。（zy2003-2-50）2呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知急救医疗系统。3初级心肺复苏：主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压（即ABC三部曲）。（1）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬法。（2）人工呼吸（3）胸按压；胸外按压之前，也可先尝试拳击复律。是建立人工循环的主要方法。人工胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。使胸骨压低约35cm，速率约100次/分。（2000-2-25）4高级心肺复苏（1）纠正低氧血症。（2）除颤和复律：中止室颤最有效的方法是电除颤。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至200300J和360J。（zy2006-3-029；zy2003-1-158；）（3）药物治疗：在继续复苏的过程中可通过静