监督备案申报表 2.doc

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申报表工程名称： 车间一、车间二、办公楼 建设单位： 如皋市致深工程机械制造有限公司（盖章）(申报单位)申报日期： 2014年4月 日 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明1、 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。4、 安监机构办理工程安全监督备案后5 日内发出建设工程安全监督通知书。5、 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、 专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。7、 建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、 建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 建设工程安全监督备案申请表一式五份，市安监站二份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。建设工程安全监督备案通知书一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书如皋市建筑安全生产监督站(安监机构)： 今有我单位建设的 车间一、车间二 、办公楼 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同(苏）JZ安许证字【2009】060143江苏省建筑业企业信用管理手册2014-20234项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书苏建安B（2011)0640055苏建安C（2013）06400695施工现场安全管理网络及安全技术措施6施工现场平面布置图（群塔作业布置详图）7施工现场周边环境和地下设施情况交底表8超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9工程项目安全生产事故应急救援预案10建筑施工意外伤害保险凭证（保单）11安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证12项目经理、总监工程师安全生产责任保证书联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、车间二、办公楼工程地点如皋市搬经镇叶庄居36组10号安全文明施工目标省级 /南通级 /如皋级 /合同开工日期2014年4月 日合同竣工日期2014年 9 月 日工程类型建筑结构/层次车间一、二：框架结构及门式钢架/一层办公楼：框架结构/二层建筑面积 8215 m2工程造价 600 万元建设单位名 称如皋市致深工程机械制造有限公司地 址如皋市搬经镇叶庄居36组10号法定代表人黄建军联系电目负责人孙海燕联系电场负责人联系电话监理单位名 称如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司地 址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监姓 名联系电话资格证书号总监代表姓 名联系电话资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称南通英集建设工程有限公司地 址如皋市如城镇紫竹园3幢401、402室营业执照注册号320682000120685安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字【2009】060014资质证书号A2014032068223资质等级二级法定代表人或委托负责人 谢福华安全考核证号企业技术负责人纪红兵安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名唐建卫联系电话87315528资格等级及证书号二级 00495986安全考核证号 苏建安B（2011）0640055项目技术负责人宗清安全考核证号苏建安B（2009）1600145安 全 员徐浩安全考核证号苏建安C（2013）0640069安 全 员 陈银贵安全考核证号苏建安C（2007）1300447安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ-3151台23我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日市 安 监 站 意 见安监员（签字） 单位（盖章）：审核人（签字） 年 月 日市 建 管 局 意 见 单位（盖章）： 年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称：车间一、车间二、办公楼 建设单位：如皋市致深工程机械制造有限公司 施工单位： 南通英集建设工程有限公司 项目经理： 唐建卫 监理单位 如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司 项目总监： 范存华序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证持有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。体系已建立，按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全员，项目负责人、专职安全员均取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况已建立4是否已按规定签订安全生产协议书已签订5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划按规定编制了施工组织设计，专项方案有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有支付计划7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案方案已编制8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况符合要求9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案已编制11其它事项/审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人孙海燕总监理工程师范存华施工单位技术负责人宗清项目经理唐建华施工现场平面配置图：详见附图项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称车间一、车间二、办公楼建设单位负责人孙海燕总监理工程师范存华施工单位技术负责人宗清项目经理唐建卫序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3深基坑施工对周边环境的影响/4施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置已交底6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响已交底7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害已交底8拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料已交底10其它可能造成严重后果的危险源已交底交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页 1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、车间二、办公楼结构层次车间一、二：框架结构及门式钢架/一层办公楼：框架结构/二层施工单位南通英集建设工程有限公司项目经理唐建卫监理单位如皋市规划建筑设计院有限公司 监理分公司总监理工程师范存华分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程 /二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 /三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 /四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸2014年5月 至2014年8月五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 /六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程/七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 2014年5月至2014年6月安全管理措施（可另附页）： 详见附页项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、车间二、办公楼结构层次车间一、二：框架结构及门式钢架/一层办公楼：框架结构/二层施工单位南通英集建设工程有限公司项目经理唐建卫监理单位如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司总监理工程师范存华分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 /二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 /三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 /四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 /五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 /六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 /安全管理措施（可另附页）： /项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”建筑工程安全生产责任保证书根据建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则和关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市2006248号），为切实担负起总监理工程师对所辖项目的施工现场安全生产的监理责任，特向如皋市建筑安全生产监督站订立 车间一、车间二、办公楼 工程安全生产责任保证书。（一）贯彻执行建设部关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见，健全和完善企业安全监理责任制度、强化安全监管措施手段，认真查找不足，加强安全整改，不断巩固提高，逐步建立起规范有序的安全监理体系和有效开展促进安全生产活动的监理工作长效机制。 （二）加强监理人员安全培训教育工作，进一步增强一线监理人员安全责任意识和安全监理业务技能，提高监督管理水平。采取集中培训或其他培训方式，对全体监理人员进行安全生产法律、法规、安全规范、标准等的学习和考核。通过建立健全监理人员安全培训教育档案制度的管理，切实把监理人员安全培训教育摆到企业安全工作的重要位置。 （三）严格按照建设工程监理规范和相关安全标准要求，严格履行安全监理工作程序，提高监督管理工作效能，结合工程安全监督实际，突出重点监控，认真编制安全监理规划和监理实施细则，切实发挥安全监理规划和实施细则指导施工安全监理工作的重要作用，保证安全监理活动有序地开展。 1严格落实施工准备阶段安全把关工作，对审查不合格的技术文件、资料及作业条件的，坚决不予审批，并坚决不予施工。 2全面加强施工阶段安全检查，组织开展针对重大质量和安全危险源的监控管理，及时纠正违规违纪行为，有效落实检查、整改、复查、报告管理措施，进一步增强监理安全组织作用和现场安全管理能力。 3贯彻落实建设部关于印发建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法建质200891号文件和危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）的规定，依法加强深基坑工程、地下暗挖工程、高大模板工程、30米及以上高空作业的工程、深水作业的工程、城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程等危险性较大工程的专项方案审查管理。安全专项施工方案必须经总监理工程师审核合格，由施工企业负责人、监理单位总监理工程师签字并加盖单位公章后方可实施。 4认真组织工程竣工后安全监理活动原始资料的收集整改。要通过工程安全生产技术文件、工程验收记录、监督检查日记、有关会议记录等资料的整理，组织开展有针对性地分析研究总结活动，有的放矢，进一步改进和提高工程安全监管效能。 （四）总监理工程师应当对工程项目的安全监理负总责，依法履行安全生产管理责任，加强工程项目安全管理工作。要按照建设工程安全生产管理条例及有关法律、法规和规定，组织领导和加强安全监理活动的管理，并依法接受各级建筑安全监督管理部门的监督检查。本责任保证书签字生效，如皋市建筑安全生产监督站、签字总监理工程师各执一份。 如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司 总监理工程师 二一四 年 四 月 日建筑工程安全生产责任保证书 根据建筑法、建设工程安全生产管理条例等法律法规和如皋市建筑安全生产监督管理办法，按照现行安全生产管理体制和“管生产必须管安全”、“谁主管、谁负责”的原则，为切实担负起项目经理对所辖项目的施工现场安全生产的直接责任，认真履行职责，特向如皋市建筑安全生产监督站订立 车间一、车间二、办公楼 工程安全生产责任保证书。一、事故控制指标1、本项目部无职工因工死亡事故。2、重伤率控制在0.1以内。3、无直接经济损失在2万元以上的火灾、爆炸、倒塌事故。二、安全管理措施1、项目经理和安全管理人员参加建筑施工安全检查标准和安全生产法律法规培训率与考试合格率均为100%。2、对新职工入场，在公司安全教育的基础上，保证“三级”安全教育和职工转岗换岗安全教育培训