创伤性漂浮膝的救治与护理.doc

创伤性漂浮膝患者的术前救治与护理 武汉大学中南医院骨科 朱红珍 陈春英摘要：漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。是由高能量直接强大暴力所致的损伤，骨折的同时伴有多器官组织损伤。患者人院时病情急、伤势重，且有严重的并发症，重者危及患者的生命。我科从2009年10月到2011年4月，共收治漂浮膝患者17例迅速评估病情，迅速建立静脉通路，积极采集各种血标本解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，严密观察患肢的肿胀情况及血管神经症状，积极控制活动性出血，处理其他部位的损伤，并发症的观察与护理，有效地提高救治率，减轻伤残率。漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状态。是由高能量直接强大暴力所致的损伤，骨折的同时伴有多器官组织损伤。患者人院时病情急、伤势重，且有严重的并发症，重者危及患者的生命。我科从2009年10月到2011年4月，共收治漂浮膝患者17例，均取得满意救治效果，现报道如下：1.临床资料：本组共17例，其中男12例、女5例；年龄2170岁，平均37.2岁；交通伤10例，坠伤1例，重物砸伤6例；开放性损伤13例，闭合性损伤4例；股骨、胫骨骨干骨折9例，关节内骨折8例；合并创伤性休克5例，神经血管损伤6例，皮肤潜行脱套伤4例，脂肪栓塞综合征1例（术后肺栓塞)，筋膜间室综合征1例。12 治疗方法 漂浮膝创伤严重，失血量大，首先应处理创伤性失血性休克、内脏损伤。本组13例开放性骨折行急诊工期彻底清创、交锁髓内钉内固定术；4例闭合性损伤者先行骨牵引，并用激素预防脂肪栓塞综合征。预后良好。2.术前救治与护理2.1 迅速评估病情 患者入科后加强生命体征及意识精神状态的观察，意识与精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状态的反映。休克前期的患者多数意识清醒，但有时烦躁不安或表现为紧张，患者可有面色苍白或四肢皮肤发凉，脉率加快等，说明循环血量不足，应首先进行抗休克治疗，固定伤肢的同时建立23条静脉通道，快速补充血容量，针对这种情况我们通常采用一看(看神志、面色)二摸(脉搏、体温)三测(血压)四查(尿量)等综合方法对伤员进行伤情判断。迅速有效地处理危及生命的紧急情况，这是降低院前死亡率的关键。2.2 迅速建立静脉通路，积极采集各种血标本 刨伤性漂浮膝患者常常是创伤与失血并存。因此在初步止血的同时迅速建立35路静脉输液通道，确保液体的迅速输入。对于创伤性休克的患者，护士可首先颈外静脉穿刺，但是当患者由于严重失血休克处于低循环状态时，外周静脉常因充盈不足而萎陷。造成穿刺困难和费时，此时应及时联系麻醉科或ICU实施深静脉置管。以免贻误抢救时机。进行静脉穿刺时根据受伤部位及治疗方便原则，选择穿刺部位。如严重胸部外伤伴锁骨骨折患者，不宜行锁骨下静脉穿刺应选择股静脉；下肢、腹部外伤患者则选择锁骨下静脉为穿刺部位。对于静脉通路的使用，第一条为快速补液和(或)监测中心静脉压；第二条为快速补充胶体或补血；第三条为补液和用碱性药或针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管活性药物。2.3 解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅 医护人员迅速清除伤员口咽部异物纠正气道阻塞，松解伤员紧身的衣服、裤带。心跳呼吸停止者立即行心肺复苏术。休克伴昏迷者，将伤员颈部垫高下颌抬起使头部最大限度地后仰同时头偏向一侧以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道；舌根后坠者可用舌钳夹出。给予持续鼻导管或面罩给氧，呼吸衰竭患者应及时适应简易呼吸器，立即通知麻醉科行紧急气管插管。2.4 严密观察患肢的肿胀情况及血管神经症状 由于膝关节失去了骨稳定性，在搬动患者时可能出现新的损伤或使原有损伤加重。因此要注意患肢肿胀及神经、血管、韧带损伤情况，抬高患肢并制动。有明显出血者，给予初步的清创包扎止血，避免进一步加重病情，为后续手术做好准备。2.5 积极控制活动性出血，处理其他部位的损伤 在创伤中大出血引起休克占首位，因此控制出血是抢救成功的关键，同时积极请相关科室进行会诊。最有效的紧急止血方法是加压出血处，压迫出血伤口或肢体近端的主要血管。然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。对出血不止的四肢大血管破裂。则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料，记录上带时间，每3060 min松解一次，每次松带3 min，止血带累计使用时间不超过4小时，解开止血带时不可突然松开。松开时应压住伤口以防大出血，加重休克。2.6 并发症的观察与护理2.6.1 创伤性休克 人科后开放性伤口用无菌敷料加压包扎，迅速以9号头皮针或16号套管针选择粗大的颈外静脉进行穿刺，建立23条静脉输液通路，同时监测中心静脉压，快速输人平衡盐溶液，并补充血浆、浓缩红细胞、低分子右旋糖酐，尽快恢复有效循环血量。密切心电监护，本组患者治疗1025 h，补液量达3 0004 000 ml，脉搏逐渐增强，脉率881O5次min，血压9O1165867 mmHg，中心静脉压58110 cmH O，四肢末梢逐渐温暖，病情趋于稳定。2.6.2 脂肪栓塞综合征 FES是外伤、骨折等严重伤的并发症，全身各脏器都可被侵犯，肺、脑、肾栓塞在临床上较常见。有关文献报道。漂浮膝患者FES的发病率较高(94% 2O0% )。有的病例来势凶猛，发病急骤，甚至在典型症状出现之前很快死亡；有的可以没有明显的临床症状，只是在尸检时发现。典型的FES诊断并不困难，在临床上疑为FES的患者应引起足够的重视，因为FES如诊断失误或延误可能造成症状加重，病情急骤性加剧难以治疗，并可能引发后期脏器的功能障碍及损害，严重者危及生命。护理要点：对多发性骨折患者人院后妥善固定骨折肢体并抬高患肢，避免过多搬动，防止骨髓脂肪不断进人血液。对疑为FES的患者密切观察呼吸变化，必要时给予鼻导管吸氧或面罩高流量吸氧，密切监测动脉氧分压及二氧化碳分压变化，根据血氧分压调整吸氧量，并预防二氧化碳潴留。必要时可问歇给予正压呼吸，保护肺部功能。 注意观察脑部症状。对于外伤早期突发的非颅脑损伤引起的嗜睡或昏迷，应高度怀疑脑型FES。对于有脑外伤史的患者，注意颅脑损伤和脑型FES的鉴别，以免延误病情。头部给予降温，用冰袋冷敷以减少耗氧量，保护脑组织，并严格遵医嘱给予药物治疗。 检测肾功能。肾性FES与脑性FES有着直接的关系，肾脂肪栓塞致使大量有毒物质不能通过肾脏排出而潴留于体内，发生肾衰竭，故对于FES患者无论有无肾栓塞应常规留置尿管，定时监测肾功能，本组无肾性FES发生。2.6.3 骨筋膜室综合征 创伤后出现肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧为早期症状。随着病情的加剧，可逐渐出现患肢肌力改变、局部肿胀及严重压痛等。如不及时处理，轻者导致肌肉坏死、神经麻痹，重者可造成肢体残废、肾衰竭甚至死亡。需密切观察患肢感觉运动变化，对怀疑或确诊为骨筋膜室综合征的患者，勿将患肢抬高，避免加重患肢缺血，积极做好术前准备。2.7 心理护理 急性创伤是引起心理危机的一种常见因素，创伤早期心理干预直接关系到患者的治疗及预后，尤其对意识清醒的患者。心理护理应贯穿在整个急救护理中。创伤患者面对突如其来的沉重的打击，毫无心理准备。会产生不同程度的心理应激反应，如恐惧、紧张、害怕、痛苦、绝望等心理改变甚至情绪休克等心理反应。由于求生的本能他们急切盼望得到快捷、有效的治疗和护理。对医护人员表现出极大的依赖与信任。因此，医护人员应以从容、镇定的态度，熟练的技术处理患者。给患者信任与安全。然而在急救过程中由于工作特点的关系，不允许护士与患者有更多的语言交流此时应注意非语言交流的运用，给予患者热情的、关切的、鼓励的目光恰当的抚摸或轻拍背，握手等均能使患者感受到重视和关爱，对救治充满信心。3.小结 护理严重创伤漂浮膝患者，首要任务是全面检查和评估，迅速判断伤情，抢救患者生命。损伤早期应高度警惕是否合并创伤性休克、脂肪栓塞综合征、筋膜间室综合征等严重并发症的初始症状，做到早预防、早发现、早治疗。护士应沉着冷静，有条不紊，应积极配合医生进行抢救和术前准备，有效地提高救治率，减轻伤残率。4.参考文献蔡汝宾，藏奇，王浩然关于“漂浮膝”确切含义的探讨J中华骨科杂志，1997，17(6)：355356ADAMSON G J，WISS D A，LOWERY G LType If loating knee：ipsilateral femoral and tibial fractures withintraarticular extension into the knee jointJJ Orth