脊灰报表.doc

表1-1 全省脊灰疫苗强化免疫接种儿童摸底登记与服苗记录第 页， 共 页黑龙江省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间：2012年 月 日编号家长姓名儿童姓名出生年月日性别现 住 址免疫史服苗时间户 籍男女有无第1轮第2轮本地外地合计说明：1.接种当日（10月11、12日，11月11、12日），应将摸底时未登记的应种儿童和近期新出生的儿童补充于此表中，并予以接种疫苗； 2.免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主，并在相应栏内打“”表示；性别和户籍：在相应栏内打“”； 3.户 籍：以县（区）为界，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在县（区）的辖区范围内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位的所在县（区）辖区范围以内均为外地人口。附表1-2 全省脊灰疫苗查漏补种儿童摸底登记与服苗记录第 页， 共 页黑龙江省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间：2012年 月 日编号家长姓名儿童姓名出生性别无免疫史儿童按月(年)龄应种剂次数本次需补种剂次数服苗时间户 籍年月日男女现 住 址第1剂第2剂第3剂本地外地合计说明：1.接种当日（10月11、12日，11月11、12日），应将摸底时未登记的应种儿童补充于此表中，并予以接种疫苗；本表只登记未全程接种儿童和无免疫史儿童； 2.无免疫史儿童：指从未服过脊灰疫苗的儿童，即“0”剂次儿童；“性别”、“无免疫史儿童”和“户籍”：在相应栏内打“”； 3.户 籍：以县（区）为界，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在县（区）的辖区范围内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位的所在县（区）辖区范围以内均为外地人口。附表2 全省脊灰疫苗强化免疫或查漏补种摸底登记儿童数统计汇总表（通用）黑龙江省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 填表人： 填表日期：2012年 月 日单 位国 标登记儿童总数登记“0剂次”儿童数外地儿童登记总数外地儿童“0剂次”登记数0岁1岁2岁3岁小计0岁1岁2岁3岁小计 合 计说明：1.村医生从表1-1或表1-2统计数据填写本表，村级只填写本村一行，乡以上各级逐级汇总上报至卫生部。“国标”一栏只在县级（包括县级）以上填写；2.登记儿童总数，即表1“本地+外地”儿童数；3.登记“0剂次”儿童数，即表1-1“免疫史”一栏中为“无”的儿童数；或表1-2“无免疫史儿童”一栏儿童数，包括外地儿童“0剂次”登记数（本地“0剂次”+外地“0剂次”）；4.各年龄组儿童出生范围：0岁：2012年1月1日至接种日出生儿童；1岁：2011年1月1日至2011年12月31日；2岁：2010年1月1日至2010年12月31日；3岁：2009年1月1日至2009年12月31日。 附表3-1 全省脊灰疫苗强化免疫或查漏补种接种儿童数统计汇总表 （常住儿童用）黑龙江省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 第 轮填表人： 填表日期：2012 年 月 日单 位国标编码应种儿童数实种儿童数强化免疫前“0剂次”儿童数0岁1岁2岁3岁小计0岁1岁2岁3岁小计0岁1-岁小计合 计说明：1.从村级开始，将表1内容汇总至表3报表后逐级上报； 2.强化免疫前“0剂次”儿童数：指从未服过脊灰疫苗的儿童。附表3-2 全省脊灰疫苗强化免疫或查漏补种接种儿童数统计汇总表 （流动儿童用）黑龙江省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 第 轮填表人： 填表日期：2012年 月 日单 位国 标应种儿童数实种儿童数强化免疫前“0剂次”儿童数0岁1岁2岁3岁小计