总质控标准(院内质控员培训用)20130402.doc

鲁甸县中医医院护理质量控制标准手册鲁甸县中医医院护理部 2014年4月鲁甸县中医医院基础及分级护理质量考核标准考核项目质量考核标准评价方法评分标准分值得分扣分原因床单元整洁床单元统一、清洁、平整、无污迹、无杂物、床旁柜整洁，每周更换被服一次。每病区抽查5张床，床旁柜物品摆放不得3件。口床铺不平整扣1分（0.2分/床）。口床铺有污迹扣2分（0.4分/床）。口床铺有破损1分（0.2分/床）。口床单元有杂物扣2分（0.4分/床）。口床旁柜不整洁扣2分（0.4分/床）。口未按规定更换被服或有其它颜色被服扣2分（0.2分/床）。10患者安全管理、无护理并发症患者卧位舒适安全、保持良好功能位，无护理并发症（压疮、烫伤、坠床）。每病区抽查5位患者，查看患者卧位、一般情况、安全措施。口患者卧位不舒适、未保持良好功能位扣5分（1分/人）。口生活不能自理、行动不便患者无安全防护措施扣5分（1/人）。口未做患者风险评估扣5分（1分/人）。口发生护理并发症一人扣15分。30患者护理到位，保持“六洁”各项基础护理到位，尽量不依赖家属。做到患者“六洁”（头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单元）清洁，无异味，无血、尿、便、胶布痕迹，基础护理操作前应准确评估，告知患者。每病区抽查5位患者，查看保持“六洁”情况。口基础护理操作前未做评估、未告知患者扣2分（0.4分/人）。口头发不清洁扣1分（0.2分/人）。口头发凌乱扣1分（0.2分/人）。口胡须过长扣1分（0.2分/人）。口未按规定进行口腔护理扣3分（0.6分/人）。口口腔不清洁扣2分（0.4分/人）。口口唇干裂扣1分（0.2分/人）。口皮肤不清洁，包括有血、尿、便、胶布痕迹，手足有污迹扣6分（1分/项/人）。口指、趾甲长扣2分（0.4分/人）。口未按规定进行会阴部护理扣3分（0.6分/人）。口会阴部有异味不清洁扣2分（0.4分/人）。口未进行一床一巾湿式扫床扣1分（0.2分人）。25各种导管管理符合要求导管护理前应准确评估，告知患者，导管位置正确、固定、通畅，按时更换。每病区抽查5位患者，查看深浅静脉置管、引流装置、氧气装置、胃管、尿管等导管的护理情况。口导管护理前未做评估、未告知患者扣2 分（0.4分/人）。口未按要求更换引流装置扣3分（0.6分/人）。口引流管不通畅扣3分（0.6分/人）。口导管位置不正确扣3分（0.6分/人）。口导管标识不清扣2分（0.4分/人）。口未按要求消毒，导管不清洁扣2分（0.4分/人）。15用药告知符合规范用药指导规范，特殊药物看服到口，并告知注意事项（用法、用量），中药指导服药宜忌。口未遵医嘱发药扣2分（0.4分/人）。口未看特殊药物服药到口扣3分（0.6分/人）。口未交待注意事项扣3分（0.6分/人）。口未交待中药服药宜忌扣2分（0.4分/人）。10输液、输血患者管理输液或输血患者的输液滴数符合医嘱，填写输液或输血观察单，按时巡视，发现异常及时处理。输血患者按输血管理制度执行。每病区抽查5张床，现场根据医嘱查看患者输液或输血滴数，无医嘱按不合格算。口输液或输血滴数与医嘱不符合（误差20%）扣2分（0.4分/人）。 口无输液或输血观察单放置床旁扣3分（0.6分/人）。口输液或输血观察单未按要求记录扣2分（0.4分/人）。口输液或输血出现异常未按要求及时巡视处理扣3分（0.6分/人）。10特 级 护 理 质 量 考 核 标 准基础护理按要求完成基础护理质量考核标准基础护理质量考核按100分标准检查，在分级护理质量考核中占分值40%。掌握患者“十知道”评估病情，掌握患者的“十知道”（姓名、年龄、诊断（含中医证型）、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、护理、情志、饮食、排泄、睡眠）。每病区抽查5张床，“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准；阳性体征以功能、检验、放射阳性结果为主；目前病情以入院异常生命体征、目前症状、简要病情动态描述；护理要点知晓患者饮食、生活起居、服药指导、根据患者病情需要给予相应康复指导、动态病情变化的护理指导。姓名、年龄回答不正确一项扣1分（0.2分/人）。诊断（含中医证型）回答不正确扣2分（0.4分/人）。未掌握阳性体征一项扣1分（0.2分/人）。未掌握患者目前病情一项扣1分（0.2分/人）。未掌握主要治疗和用药一项扣2分（0.2分/人）。未掌握护理要点一项扣1分（0.2分/人）。未掌握患者情志、睡眠一项扣1分（0.2分/人）。未掌握患者二便情况一项扣1分（0.2分/人）。10按护理级别要求，做到“四及时”设专人24小时护理，做到“四及时”：及时观察病情，及时抢救处置，有效果评价，及时报告医生，及时记录。每病区抽查5张床，查看患者危重病护理记录单，根据要求及时记录患者病情变化、抢救处置、效果评价。观察病情不及时扣10分（2分/人）。报告医生不及时扣5分（1分/人）。抢救处置不到位、无效果评价扣10分（2分/人）。记录不及时扣5分（1分/人）。30根据医嘱制定动态护理计划，护理措施到位根据护理需求和医嘱制定动态的护理计划，各项治疗、护理措施到位。每病区抽查5张床，查看危重病护理计划单，根据医嘱要求检查护理措施、治疗落实及护理记录情况。未在护理级别下达24小时内制定护理计划一项不合格扣5分（1分/人）。护理措施落实不到位一项不合格扣3分（0.6分/人）。未及时落实治疗项目一项扣2分（0.4分/人）。10患者管理一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全，清楚，准确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24小时设专人护理，按要求做好床旁交接班。患者按要求佩戴手腕带。每病区抽查5张床。一览牌、床头卡、床尾卡与护理级别及医嘱不相符扣3分（0.6分/人）。未设24小时专人护理扣3分（0.6分/人）。未按要求做好床旁交接班扣2分（0.4分/人）。患者未按要求佩戴手腕带扣2分（0.4分/人）。10一 级 护 理 质 量 标 准 考 核基础护理按要求完成基础护理质量考核标准基础护理质量考核按100分标准检查，在分级护理质量考核中占分值40%。掌握患者“十知道”评估病情，掌握患者的“十知道”（姓名、年龄、诊断（含中医证型）、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、护理、情志、饮食、排泄、睡眠）。每病区抽查5张床，“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准；阳性体征以功能、检验、放射阳性结果为主；目前病情以入院异常生命体征、目前症状、简要病情动态描述；护理要点知晓患者饮食、生活起居、服药指导、根据患者病情需要给予相应康复指导、动态病情变化的护理指导。姓名、年龄回答不正确一项扣1分（0.2分/人）。诊断（含中医证型）回答不正确一项扣2分（0.4分/人）。未掌握阳性体征一项扣2分（0.4分/人）。未掌握患者目前病情一项扣1分（0.2分/人）。未掌握主要用药一项扣1分（0.2分/人）。未掌握护理要点一项扣1分（0.2分/人）。未掌握患者情志、睡眠一项扣1分（0.2分/人）。未掌握患者二便情况一项扣1分（0.2分/人）。10按护理级别要求，按时巡视，观察病情按分级护理要求按时巡视，严密观察病情，及时报告医生，及时处置，有效果评价，护理记录客观、及时、准确、真实。每病区抽查5张床，查看科室巡视记录，护理记录中体现对病情要点的观察、病情变化有护理记录及处置后效果评价。未按要求巡视病房扣5分（1分/人）。出现病情变化，未及时报告医生扣5分（1分/人）。病情有变化，处置后无效果评价扣10分（2分/人）。未掌握观察病情要点扣5分（1分/人）。护理记录不合格扣5分（1分/人）。30根据医嘱及护理需求完成治疗，护理措施到位，做好健康教育根据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位，针对病情制定适宜的健康教育指导。每病区抽查5张床，查看患者护理记录单中护理措施及治疗项目落实情况，根据患者病情及时制定健康教育计划单。护理措施落实不到位扣4分（0.8分/人）。未及时落实治疗项目扣3分（0.6分/人）。未及时制定健康教育计划单扣3分（0.6分/人）。10患者管理一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全，清楚，准确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，按要求做好床旁交接班。根据要求佩戴手腕带。每病区抽查5张床。一览牌、床头卡、床尾卡与患者、护理级别不相符扣3分（0.6分/人）。护理级别与医嘱不吻合扣3分（0.6分/人）。未按要求做好床旁交接班扣2分（0.4分/人）。口未按要求佩戴手腕带扣2分（0.4分/人）。10二 级 护 理 质 量 标 准 考 核基础护理按要求完成基础护理质量考核标准基础护理质量考核按100分标准检查，在分级护理质量考核中占分值40%。按护理级别要求，按时巡视，观察病情按分级护理要求按时巡视，严密观察病情，及时报告医生，及时处置，有效果评价，护理记录客观、及时、准确、真实。每病区抽查5张床，查看科室巡视记录，护理记录中体现对病情要点的观察、病情变化有护理记录及处置后效果评价。未按要求巡视病房扣5分（1分/人）。出现病情变化，未及时报告医生处置，无效果评价扣10分（2分/人）。未掌握专科观察病情要点扣5分（1分/人）。护理记录不合格扣5分（1分/人）。25根据医嘱及护理需求完成治疗，护理措施到位根据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位。每病区抽查5张床，查看患者护理记录单中护理措施及治疗项目落实情况。护理措施落实不到位扣5分（1分/人）。未及时落实治疗项目扣5分（1分/人）。10患者管理一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全，清楚，准确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，按要求做好床旁交接班。根据要求佩戴手腕带。掌握患者主要信息：姓名、年龄、诊断（含中医证型）、目前病情、护理要点。每病区抽查5张床。“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准；目前病情以入院异常生命体征、目前症状、简要病情动态描述；护理要点知晓患者饮食、生活起居、服药指导、根据患者病情需要给予相应康复指导、动态病情变化的护理指导。一览牌、床头卡、床尾卡与患者、护理级别不相符扣3分（0.6分/人）。护理级别与医嘱不吻合扣3分（0.6分/人）。未按要求做好床旁交接班扣2分（0.4分/人）。口未按要求佩戴手腕带扣2分（0.4分/人）。口姓名、年龄回答不正确一项扣1分（0.2分/人）。诊断（含中医证型）回答不正确一项扣2分（0.4分/人）。未掌握病情一项扣1分（0.2分/人）。未掌握护理要点一项扣1分（0.2分/人）。15患者的健康教育做好在院期间健康指导，指导适宜的康复训练，健教内容应包括：生活起居、饮食宜忌、情志调护、康复指导等。每病区抽查5张床，查看患者护理记录单中护理措施落实情况，根据患者病情及时制定健康教育计划单。未对患者做入院介绍扣3分（0.6分/人）。未对患者做生活起居指导扣2分（0.4分/人）。未对患者做饮食及情志调护指导扣2分（0.4分/人）。未对患者做康复指导扣3分（0.6分/人。10三 级 护 理 质 量 标 准 考 核基础护理按要求完成基础护理质量考核标准基础护理质量考核按100分标准检查，在分级护理质量考核中占分值40%。按护理级别要求，按时巡视，观察病情，按分级护理要求按时巡视，严密观察病情，及时报告医生，及时处置，有效果评价，护理记录客观、及时、准确、真实。每病区抽查5张床，查看科室巡视记录，护理记录中体现对病情要点的观察、病情变化有护理记录及处置后效果评价。未按要求巡视病房扣5分（1分/人）。出现病情变化，未及时报告医生处置，无效果评价扣10分（2分/人）。未掌握专科观察病情要点扣5分（1分/人）。护理记录不合格扣5分（1分/人）。25根据医嘱及护理需求完成治疗，护理措施到位据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位。每病区抽查5张床，查看患者护理记录单中护理措施及治疗项目落实情况。护理措施落实不到位扣5分（1分/人）。未及时落实治疗项目扣5分（1分/人）。10患者管理一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全，清楚，准确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，按要求做好床旁交接班。根据要求佩戴手腕带掌握患者主要信息：姓名、年龄、诊断（含中医证型）、目前病情、护理要点。病区抽查5张床。“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准；目前病情以入院异常生命体征、目前症状、简要病情动态描述；护理要点知晓患者饮食、生活起居、服药指导、根据患者病情需要给予相应康复指导、动态病情变化的护理指导。一览牌、床头卡、床尾卡与患者、护理级别不相符扣3分（0.6分/人）。护理级别与医嘱不吻合扣3分（0.6分/人）。未按要求做好床旁交接班扣2分（0.4分/人）。未按要求佩戴手腕带扣2分（0.4分/人）。口姓名、年龄回答不正确一项扣1分（0.2分/人）。诊断（含中医证型）回答不正确一项扣2分（0.4分/人）。未掌握病情一项扣1分（0.2分/人）。未掌握护理要点一项扣1分（0.2分/人）。15患者的健康教育做好在院期间健康指导，指导适宜的康复训练，健教内容应包括：生活起居、饮食宜忌、情志调护、康复指导等。每病区抽查5张床，查看患者护理记录单中护理措施落实情况，根据患者病情及时制定健康教育计划单。未对患者做入院介绍扣3分（0.6分/人）。未对患者做生活起居指导扣2分（0.4分/人）。未对患者做饮食及情志调护指导扣2分（0.4分/人）。未对患者做康复指导扣3分（0.6分/人。10鲁甸县中医医院护理文书质量考核标准三 测 单考 核项 目质 量 考 核 标 准评价方 法评 分 标 准分值得分扣分原因眉 栏。核对眉栏患者信息，眉栏与表格中的入院时间相符。住院天数计数正确。随机抽查病区住院患者病历5份。未准确输入患者信息扣1分（0.2分/人）。眉栏与护理表格中的入院时间不相符扣2分（0.4分/人）。3坐标栏在体温单的顶端描述栏内相应时间内输入入院、转入、转出、出院、死亡时间，体温单上自动绘制。体重、身高在相应的时间端内录入数据。入院若无法测量体重、身高者，应在相应栏内录入轮椅或平车。在体温单上会自动绘制及生成。首次生命体征在护理记录单内录入T、P、R的数据，体温单上会按规范正确绘制。随机抽查病区住院患者病历4份及出院当日病历1份。漏填入院、转入、转出、出院、死亡时间扣1分（0.2分/人）。漏填首次生命体征扣3分（0.6分/人）。漏填入院体重、身高扣1分（0.2分/人）。5在体温单的手术后天数栏内录入天数。若患者术后10天行第二次手术，110表示录入。手术次日为手术后第一日。手术天数计数正确。随机抽查病区住院患者手术病历5份。未及时准确输入患者手术时间、天数扣2分（0.4分/人）。2患者擅自离院要当日内补测体温，并绘制在相应时间格内，若外出超过24小时确实无法补测者，在体温单的底端描述栏内的相应时间段内点击设置中“请假”、“外出”、“拒测”等，要正确选入时间。随机抽查病区住院患者病历5份。对照原始体温记录单核对补测患者体温记录并按要求绘制。补测体温未在相应时间栏内绘制扣1分（0.2分/人）。24小时内未返回未填写外出扣1分（0.2分/人）。 2物理降温半小时后加测的在体温单的物理降温栏内相应的时间段上录入降温后的体温数据，体温单上会按规范正确绘制。随机抽查病区住院患者病历4份及出院当日病历1份。未在相应栏内绘制物理降温体温扣2分（0.4分/人）。2测量体温的频率，常规每日一次，新入院及手术后，体温正常者每日2次，连测3天。若体温在37.538.9之间者每日4次，大于38.9以上者每4小时测一次，连续三天体温正常后改为每日1次。病重患者每4小时测量一次；病危每2小时测量一次，至停“病重”“病危”后体温正常者每日3次，连测3天改为每天12次。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求测量体温扣2分（0.4分/人）。2当脉率与心率不一致时，在体温单相应的时间栏内录入脉搏、心率的数据后保存，体温单上会按规范正确绘制。随机抽查病区住院患者病历4份及出院当日病历1份。绘制图标错误扣1分（0.2分/人）。1患者因病情需要测量体温24小时超过6次，应记录在护理记录单上。随机抽查病区住院患者病历5份，根据病情体温测量超过6次以上者，检查护理记录单中体温记录。未按要求测量体温扣1分（0.2分/人）。未按要求记录扣1分（0.2分/人）。2患者体温不升，低于35者，在体温单的底端描述栏内相应的时间段内录入“体温不升”。要正确选准时间。随机抽查病区住院患者病历5份。未在体温不升相应栏内准确输入时间扣2分（0.4分/人）。2二便记录24小时次数，入院第二日开始填写，每日一次，记录在相应栏内；/E表示灌肠后大便次数；*表示大便失禁或人工肛门。需要记录大便量时，以斜线分区，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。尿量：遵医嘱记录，*表示小便失禁，/C表示留置尿管，准确输入总入量、总出量、尿量、引流量。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求在相应栏内记录二便情况扣1分（0.2分/人）。未按要求记录出入量扣1分（0.2分/人）。2凡测血压者，必须记录在三测单上，两次以上者记录在一般护理记录单记录上。随机抽查病区住院患者病历5份。根据病情血压测量超过2次以上者，检查护理记录单中血压记录。未按要求测量血压扣2分（0.4分/人）。未按要求记录扣1分（0.2分/人）。3凡测量生命体征有原始记录（一周）。随机抽查病区住院患者病历5份，查一周生命体征原始记录。无生命体征原始记录保存扣2分（0.4分/人）。2医 嘱 单考 核项 目质 量 考 核 标 准评 价 方 法评 分 标 准分值得分扣分原因医生下达医嘱后，护士提取医嘱，复核并填写正确的执行时间，要求临时医嘱15 分钟内执行，长期医嘱急危重患者30分钟内执行，平诊患者1小时内执行，保存、校对后电脑自动签名，通知进行相应治疗。随机抽查病区住院患者病历5份。执行时间填写不正确扣3分（0.6分/人）。3医生下达停止医嘱，护士保存、校对，电脑自动签名后通知结束相应治疗。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求填写停止医嘱时间扣3分（0.6分/人）。3医嘱打印出来后，在电脑签名处手工签名。随机抽查病区住院患者病历5份。未及时在医嘱单上手工签名扣3分(0.6分/人)。3医嘱打印出来后，药物皮试结果须盖皮试章，医嘱单上护士栏内有双签名，皮试结果时间注明在执行时间下方，皮试结果时间应在电脑生成执行时间至少30分钟以内。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求盖皮试章扣3分（0.6分/人）。医嘱单上护士无双签名扣2分（0.4分/人）。执行时间填写不正确扣3分（0.6分/人）。8医嘱须取消时，按ctrl+空挡格键，点击“废除”菜单，医嘱作废。随机抽查病区住院患者病历5份。作废医嘱覆盖内容为日期、签名。未在相应栏内用红笔按要求覆盖作废医嘱扣2分（0.4分/次）。2一 般 护 理 记 录 单考 核项 目质 量 考 核 标 准评 价 方 法评 分 标 准分值得分扣分原因患者入院后，准确核对患者眉栏信息。随机抽查病区住院患者病历5份。眉栏有错项、漏项扣2分（0.4分/人）。2病情记录内容：主诉、入院方式、入院后主要临床表现、中医证型、主要治则、舌脉象、二便、临症施护要点等。记录准确、重点突出、层次分明，正确应用中西医医学术语，体现中医辨证施护。随机抽查病区住院患者病历5份。眉栏与护理表格中的入院时间不相符扣2分（0.4 分/人）。未根据不同证型给予针对性施护措施扣4分（0.8分/人）。未运用中西医医学术语扣2分（0.4分/人）。未体现针对性中医健康教育内容扣2分（0.4分/人）。10病情记录频次原则上随病情变化及时记录。级护理患者每周至少记录1次，术后患者连续记录3天。级、级护理患者710天记录1次，保存后电脑自动签名。病情记录及护理措施要求客观、准确、真实、及时，能正确应用中西医术语，体现中医护理特色。随机抽查病区住院患者病历5份。病情记录频次未按要求记录扣2分（0.4分/人）。病情变化未及时记录扣2分（0.4分/人）。4手术患者应记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征神志、伤口敷料及引流、各种管路情况等。记录及时、准确、可靠、客观，病情描述应用医学术语。随机抽查病区住院患者病历5份。查看患者导管如（深浅静脉置管、胃管、引流管、尿管、氧气鼻导管等）一般护理记录单对导管护理的记录。未及时记录术后病情及护理扣2分（0.4分/人）。未记录引流量、性质、管路的情况扣2分（0.4分/人）。4危 重 病 护 理 记 录 单考核项目质量考核标准评 价方法评分标准分值得分扣分原因眉 栏准确填写患者科别、姓名、年龄、床号、诊断、住院号。随机抽查病区住院患者病历5份。眉栏有错项、漏项扣2分（0.4分/人）。2医生下达病危、病重医嘱后，在危重患者护理记录单上记录患者下病危、病重通知的时间，并记录相应的病情变化。随机抽查病区住院患者病历5份。未记录患者下病危、病重时间扣2分（0.4分/人）。未记录病情变化扣1分（0.2分/人）。3病危患者常规每2小时测量并记录1次生命体征。病重患者常规每4小时测量并记录一次生命体征，病情变化随时记录。按要求准确记录出入量，白班小结日间出入量，夜班总结24小时出入量，并记录在危重病记录单及三测单中。每班应有病情小结记录，每日有舌脉象记录。病情观察、辩证施护措施等记录要求及时、准确、完整。突出中医辩证施护、简明扼要、有连贯性，无主观判断语言。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求记录生命体征扣2分（0.4分/人）。未按要求记录24小时出入量扣1分（0.2分/人）。未按要求记录病情及护理扣3分（0.6分/人）。6记录单中患者意识、管路护理、安全措施、预防压疮、皮肤情况无特殊情况时填写相应的数字代码。随机抽查病区住院患者病历5份。查看患者导管如（深浅静脉置管、胃管、引流管、尿管、氧气鼻导管等）危重病记录单对导管护理的记录。未按要求填写相应代码扣2分（0.4分/人）。2吸痰、雾化、会阴、口腔护理无特殊情况按危重病记录单常规记录，有特殊变化时应详细记录在病情栏。随机抽查病区住院患者病历5份。未按要求记录病情及护理扣2分（0.4分/人）。2因抢救急危重症，未能及时记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记抢救时间、病情变化、抢救措施、护理措施等情况。随机抽查病区住院患者病历5份。未在规定时间内补记护理记录扣2分（0.4分/人）。未按要求内容记录扣1分（0.2分/人）。3评分标准分值得分扣分原因眉栏信息填写不准确、空项扣1分（0.2分/人）。2未按书写顺序填写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按要求填写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按要求填写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按要求填写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按诊断格式要求填写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按要求书写项目栏扣1分（0.2分/人）。1未按检查要求检查交班志扣1分（0.2分/人）。未按要求修改项目栏内内容扣1分（0.2分/人）。2交班誌填写需要翻页页码应标注在页面右下角，以1.2.3标注。未按要求填写页码扣1分（0.2分/人）。1备注：1.护理文书的书写未注册护士、实习生不能单独签名，应当经过我院具有护士执业证的注册护士审阅、修改签名后再签名，签名格式为：老师/学生。2.护理各项文书的填写应完整、清楚、无涂改，改错字用红笔划双线，将正确内容写在同一水平线的右边，护理文书书写应使用蓝色钢笔。二、核心制度（一）值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。4、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。5、按时交接班，清点交班物品、药品，阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位，接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责，接班后因交接不清，而引发的问题由接班者负责。6、每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。7、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完擎。“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。（二）分级护理制度l、患者入院后，由医师根据病情决定护理级别，下达医嘱。2、分级护理为特级护理、一、二、三级护理，并有统一标记。患者一览表和床头牌上有分级护理标志，标志应与护理级别吻合，根据医嘱及时更改。患者住院期间，应根据级别要求进行护理。3、分级护理范围： 特级护理：病情危重或大手术后，随时可能发生意外的病人。一级护理：重症、大手术后需严格卧床休息以及生活不能自理的病人。二级护理：病情较重或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的患者。三级护理：适用于病情较轻或康复期的病人。4、患者分级护理要求特级护理：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。（三）查对制度l、执行医嘱，严格“三查八对一注意”。“三查”：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期，“一注意”：注意用药后反应。2、清点药品和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3、给药前注意询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要经过反复核对。4、摆药注意四不用：不用无标签或标签不清的药物；不用变色、混浊或有沉淀的药物；不用可疑及过期的药物；不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。5静脉输液应注意查对：液体名称及有效期；玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变色、混浊、沉淀；一次性医用输液器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无损坏、漏气；使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。6输血应注意：输血前须经两人共同执行“三查八对”并签名（“三查”：血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；“八对”：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量）。查对供血者姓名、血型、血瓶号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等。取血后在30分钟内输入，输血开始，应观察患者510分钟患者无异常方可离开。患者输血过程中必须观察输血反应，发现异常及时报告医师处理；输血完毕，瓶内余血保留24小时。三、应急预案（一）压疮风险应急预案及处理流程 。1、患者发生压疮，当班护士立即报告护士长，并对压疮的大小、程度、有无感染、渗液等进行评估，并将结果如实上报护理部，护理部24小时内下科室核实并提出指导意见。2、根据压疮的程度给予积极的辨证护理：I度压疮：去除危险因素，避免压疮进展，给予红外线照射、艾灸等；II度压疮：选择适宜中药外涂，保护创面，预防感染；度压疮：解除压迫，清洁创面，运用活血化瘀、去腐生肌药物，促进创面的愈合。3、及时与患者家属沟通，对压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响充分告知患者及家属，并记录在护理记录单上，请患者家属签字。4、组织本科护理人员，讨论分析压疮发生的原因，改进护理措施及护理用具，提高压疮中医护理水平。5、患者发生压疮后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。处理流程：发现患者发生压疮评估患者皮肤情况报告护士长上报护理部根据患者压疮情况给予积极治疗、护理护理部24小时之内查看并提出指导意见记录（二）住院患者发生坠床的应急预案及处理流程1、对于有意识不清、躁动不安的患者应加床档，并有家属陪伴。2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要，可以让护士帮助。4、对有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用床头呼叫器告诉医护人员，由医护人员给予必要的处理措施。6、一旦患者不慎坠床时，医护人员立即赶到患者身边，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。8、加强巡视，严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。处理流程：发现患者坠床报告科主任、护士长、总值班立即奔赴现场，报告医生通知家属判断患者意识，安抚患者，测量生命体征患者情况允许，将患者移至床上或抢救室患者情况不允许，就地抢救协助医生处理、抢救记录（三）患者跌倒的预防、应急预案及处理流程1、防护措施：（1）通过宣传栏、健康教育处方等形式，加强患者安全教育，引起病人及家属的关注。（2）帮助患者及家属熟悉病区环境，在安全空间活动，注意障碍物及厕所的潮湿地面。（3）指导患者正确使用手杖、助行器等辅助器具，穿稳定性好、防滑的鞋子。（4）使用特殊药物者，告知有关安全注意事项。（5）加强巡视，特别关注高危人群。2、应急预案当病人突然跌倒时，医护人员及时赶到现场，密切配合检查伤情，对患者的受伤部位、受伤程度及全身情况进行检查和判断，根据病人受伤情况给予救治，必要时作进一步的检查和治疗。处理流程：发现患者跌倒报告科主任、护士长、总值班立即奔赴现场，报告医生通知家属判断患者意识，安抚患者，测量生命体征患者情况允许，将患者移至床上或抢救室患者情况不允许，就地抢救协助医生处理、抢救记录（四）过敏性休克的应急预案及处理流程过敏性休克应急预案1患者一旦发生过敏性休克立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再次皮下注射或静脉注射0.5ml。直至脱离危险，注意保暖。3改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合实行气管切开。4迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液，升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。5发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。按医疗事故处理条例规定6小时内及时、准确地记录抢救过程。处理流程：患者发生过敏性休克立即停用药物，就地抢救遵医嘱皮下注射肾上腺素，直至患者脱险吸氧，改善缺氧状况，必要时配合实行气迅速开通静脉通路，补充血容量心脏骤停，给予心肺复苏等抢救措施患者脱险记录（五）停水、停电和突然停水、停电的应急预案及处理流程停水和突然停水的应急预案及程序1接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。2做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。3突然停水时，白班与后服务中心联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。4向患者做好解释工作，尽量协助患者解决停水带来的不便。停电和突然停电的应急预案及程序1通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。2突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛、照明灯。3与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。4加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。处理流程：停水（电）联系后勤基建科做好解释工作，协助解决问题四、急救药品1 肾上腺素 规格：1mg1Il支药理作用：加强心肌收缩力，增快心率，使皮肤、粘膜及内脏小血管收缩，但冠状血管和骨骼肌血管扩张，升压及松弛支气管、胃肠道平滑肌。用 途：过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、局部止血。2 去甲肾上腺素（NE） 规格：2mg1ml支药理作用：具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉和小静脉都收缩（但冠状动脉扩张），外周阻力增高，血压上升。用 途：感染性休克、上消化大道出血。3 异丙肾上腺素 规格：1mg，2n1忮药理作用：扩张支气管，增加心肌收缩力及心排血量，兴奋心脏的窦房结和房室结，扩张小血管，加大脉压。用 途：感染性休克、阿斯综合征，房室传导阻滞、支气管哮喘、心脏骤停。4 多巴胺针（DA） 规格：20mg，2Ill】v支药理作用：加强心肌收缩力，增加心排血量，加快心率，扩张内脏血管，收缩周围血管。用 途：各种类型的休克。5 阿托品针 规格：05mg1ml支药理作用：解除平滑肌和血管的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快、瞳孔散大、眼压升高。用 途：感染中毒性休克、阿斯综合征、有机磷农药中毒、内脏绞痛、麻醉前给药。6 地塞米松 规格：5mg1ml支药理作用：抗炎、抗毒、抗过敏作用。用 途：重症感染合并休克或明显中毒症状，脑水肿、过敏性疾病等。7 西地兰针（去乙酰毛花苷） 规格：0.4m22IIll支药理作用：加强心肌收缩力，减慢窦性心率，抑制心脏传导系统，增加心输出量，改善循环。用 途：心力衰竭、室上速、快速房颤、房扑。8氨茶碱 规格：025g2ml支或025g10ml支药理作用：松弛支气管平滑肌，扩张冠脉及利尿作用。用 途：支气管哮喘、心源性哮喘。9可拉明针（尼可刹米） 规 格：0.375g15ml支药理作用：呼吸中枢兴奋剂。用 途：呼吸衰竭、镇静药、促眠药所致的呼吸抑制。10 洛贝林针（盐酸山梗菜碱） 规格：3mg1ml支药理作用：呼吸中枢兴奋剂。用 途：呼吸衰竭、镇静药、促眠药所致的呼吸抑制。11速尿针（呋噻米） 规格：20mg2ml支药理作用：利尿作用，可使血中钾、氯等离子排出。用 途：心源性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水、急性肺水肿、脑水肿、药物中毒、急性肾功衰等。12利多卡因针 规格：100mg5ml支药理作用：麻醉及抗室性心律失常的作用。用 途：室性早搏、室性心动过速及对普鲁卡因过敏者的麻醉用药。135碳酸氢钠针 规格：250ml瓶药理作用：碱性药物。用 途：代谢性酸中毒、高钾血症，严重哮喘持续状态并酸中毒。1410葡萄糖酸钙 规格：10ml支药理作用：维持神经肌肉兴奋性，增加毛细血管密度，降低通透性，对抗镁、钾中毒。用 途：防治急慢性钙缺乏，荨麻疹，搔痒性皮肤症，治疗癔病。1550葡萄糖针 规格：20ml支药理作用：供给热能，补充体液，促进肝脏解毒功能。用 途：用于不能进食及严重失水者，化学药物或细菌毒素中毒、肝炎、肝昏迷、妊娠中毒症等。16205，0甘露醇注射液 规格：250ml瓶药理作用：脱水及利尿作用。用 途：脑水肿、青光眼及急性肾功衰。17硝酸甘油片 规格：05mg片药理作用：扩张动、静脉，减少回心血量，降低前后负荷，减少心肌耗氧量。用 途：心