神经系统检查.doc

神经系统检查1、 意识状态检查：清醒、意识模糊、浅度昏迷、中度昏迷、深度昏迷注意：1.对前述意识障碍分级标准，有统一认识；2. 需了解伤后意识状态及其变化，临床治疗情况（尤其是药物治疗），并与本次检查结果比较。3. 多次重复观察和判定意识障碍的程度，并准确记录，了解动态变化。2、 脑膜刺激征：1. 目的：了解头部损伤后有无蛛网膜下腔出血或颅内感染。2. 内容：颈项强直、布鲁金斯基征、凯尔尼格征。3. 布鲁金斯基征：仰卧，抬起其头部使颈前屈，引起双下肢立即屈曲者为阳性4. 凯尔尼格征：仰卧，检查者将一手掌于伤者大腿后面，另一手握住伤者同侧距小腿关节，将伤者髋关节与膝关节各屈曲90度，再抬高伤者小腿，在膝关节135度以内出现抗力或因其疼痛者为阳性，有时还可因其对侧肢体屈曲。3、 脑神经检查：主要支配听觉、视觉、嗅觉器官及面部感觉与骨骼肌活动4、 运动检查：1. 异常活动：痉挛、抽搐、震颤、舞蹈样运动。a) 痉挛：为一种阵发性有节律的不自主骨骼肌收缩，常见于癫痫或癔症。b) 抽搐：为某组肌群的一种刻板而重复的急速抽动，类似随意的有目的运动，如面神经可出现面肌抽搐，副神经损伤可出现摇头、耸肩等。c) 震颤：为一种不自主、有节律的快速运动，多见于手指，基底核损伤可出现精致型震颤，幅度大；小脑损伤可出现运动型震颤，振幅较小。d) 舞蹈样运动：为一种肢体无目的、不规则、无节律的不自主运动，一般上肢比下肢重，远端比近端重。2. 肌营养3. 肌张力：骨骼肌静止时处于静止状态的紧张度。其检查方法为触诊骨骼肌的硬度和根据关节被动活动时的阻力来判断。a) 肌张力减低：见于下级神经元损伤、小脑损伤或脊髓后索损伤等。b) 肌张力增高：被动开始时阻力大，终结时阻力转小，称折刀样肌张力增高，见于上级神经元瘫痪；如伸肌、屈肌张力均匀增加，称铅管样肌张力增高，见于椎体外系损害；如因震颤影响而呈顿挫形式，呈齿轮样肌张力增高，见于帕金森病。4. 肌力：指骨骼肌的收缩力量。损伤部位不同，可产生不同类型的瘫痪。a) 大脑皮质运动区局限性损害一个肢体瘫痪（单瘫）；b) 大脑皮质运动区广泛性损伤一侧肢体中枢性瘫痪伴有同侧中枢性面瘫于舌瘫（偏瘫）c) 内囊损伤时出现偏瘫、偏身干净障碍与偏盲（三偏）；d) 脑干损伤出现伤侧脑神经周围性瘫痪，伴对侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫）；e) 颈髓损伤四肢瘫；f) 胸髓损伤双下肢截瘫5. 共济运动：指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验、闭目难立征。注意事项:应注意是单侧还是双侧，是上肢明显还是下肢明显，并比较睁眼和闭眼时检查结果是否有差别，以便判断损伤部位；如果小脑性共济失调，无论睁眼闭眼均可发生；如睁眼时不发生共济失调，而闭眼时发生，为深感觉障碍所致（感觉性共济失调），多系脊髓后索损伤所致。在小脑半球损伤可出现同侧以上肢为显著的共济失调；如小脑蚓部损伤可出现平衡失调或醉汉步态。6. 体姿和步态a) 去大脑强直：角弓反张、颈部过度后伸、四肢强制性伸直，但是手指和腕屈曲，双足背屈，双上肢内收旋前，见于上脑干损伤。b) 强迫头位：常保持特定姿势，颈部活动受限。见于颅后窝损伤和枕骨大孔疝。c) 偏瘫步态：见于大脑皮质运动区或锥体束损伤。d) 剪刀步态：产伤所致双侧上矢状窦皮质运动区损害或脊髓不玩性横贯损害。e) 醉汉步态：见于小脑蚓部损伤。f) 跨越步态：腓总神经损伤或多发性周围神经病。g) 慌张步态：见于基底核损伤h) 癔症性步态：见于外伤性癔症。5、 感觉检查：1. 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。2. 深感觉：包括震颤觉或关节位置觉。a) 震颤觉：用振动的音叉放置伤者骨突部，询问是否有感觉。b) 位置觉：用拇指或食指夹住伤者拇指（拇趾），使拇指（拇趾）做被动屈伸运动数次，然后固定于屈（向下）或伸（向上），询问状态。c) 皮质感觉（复合感觉）：包括皮质定位觉、图形觉、实体觉、两点辨别觉。全部要求伤者闭目检查。1. 皮质定位觉：轻触皮肤后，让患者指出被刺激部位，范围不超过10厘米。2. 图形觉:用竹签在被检查者皮肤上划三角形、圆形或数字，让伤者辨认。3. 实体觉：伤者闭目后用手触摸常见物品，让其说出大小、形态、硬度、轻重、数目及名称。4. 两点辨认觉：用两脚规的两点分别或同时刺激伤者皮肤，让伤者回答是一点还是两点。注意：周围神经损伤：出现受损周围神经所支配皮肤区域的感觉障碍脊神经后根损伤：如为刺激性病变则在相应皮肤分布区出现放射性疼痛，如为破坏性病变则在相应皮肤分布区出现节段性感觉减退或消失。脊髓损伤：横贯性损伤平面以下的颧部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍；脑干损伤：出现损伤对侧身体及同侧局部痛觉缺失（交叉性感觉障碍）；丘脑损伤：表现为损伤对同侧偏身感觉障碍或消失，一般上肢重于下肢，肢体远端重于近端，在感觉消失区常伴有自发性疼痛或感觉过敏。内囊损伤：出现损伤对侧偏身感觉减退或消失，常伴有偏瘫或偏盲；大脑皮质感觉区损伤：出现精细感觉的障碍，如两点辨认觉、图形觉、实体觉、皮肤定位觉等，刺激病灶可因其感觉型癫痫发作。6、 反射检查：1. 浅反射：a) 角膜反射：如反射消失，提示但闹皮质或脑桥或三叉神经第一支（面神经）损害；b) 咽反射：如反射消失，提示延髓或舌咽神经与迷走神经损害。c) 腹壁反射：如反射消失，提示胸7-8，胸9-10，胸11-12段脊髓锥体束受损，或相应肋间神经受损。d) 提睾反射：如反射消失，提示腰1-2节段脊髓或闭孔神经（传入）、生殖股神经（传出）受损；e) 足底反射：如反射消失，提示骶1-2节段脊髓或坐骨神经损伤。f) 肛门反射：如反射消失，提示胝4-5节段脊髓双侧锥体束或马尾神经损害。因肛门外括约肌受双侧会阴神经支配，故一侧损害时，肛门反射仍存在。2. 深反射：a) 肱二头肌腱反射：如反射消失，提示颈5-6节段脊髓或肌皮神经损伤；b) 肱三头肌腱反射：如反射消失，提示颈6-7节段脊髓或桡神经损伤；c) 下颌反射：用叩诊锤轻叩伤者微张的下颌中部活两侧，正常反应为咀嚼肌收缩使上颌上举。如反射消失，提示脑桥或三叉神经第三支损伤。d) 头后屈反射：伤者头稍前倾，检查者用叩诊锤轻叩伤者上唇中部，正常反应为项肌收缩使头向后屈曲。如反射消失，提示颈1-5节段脊髓或三叉神经、颈神经损伤。e) 拇内收反射：用力将伤者中指或环指向掌面屈曲，正常反应为拇长屈肌收缩使拇指呈内收并伸直，如反射消失，提示颈5-胸1节段脊髓或正中神经、桡神经损伤。f) 前臂反射：伤者手臂伸直，检查者逐渐屈曲其手和桡腕关节，正常反应为前臂屈肌群使前臂屈曲，如反射消失，提示颈5-胸1节段脊髓或正中神经、尺神经、肌皮神经损伤。g) 桡骨膜反射：如反射消失，提示颈5-8节段脊髓或正中神经、桡神经、肌皮神经受损。h) 膝腱反射：如反射消失，提示腰2-4节段脊髓或股神经损伤；i) 跟腱反射：如反射消失，提示骶1-2节段脊髓或坐骨神经损伤。注意事项：大脑皮质运动区和锥体束损伤时，深反射增强或亢进。双侧深反射亢进或增强而无瘫痪和肌张力增强时，无肯定临床意义，可能属正常范围；单侧者有定位价值；周围神经损伤或小脑损伤时，深反射减弱或小时。3. 阵挛：当锥体束损伤时出现，常见为踝阵挛和髌阵挛。4. 病理反射：a) 霍夫曼征：正常人有10-20%为双侧阳性，单侧阳性提示上肢的锥体束损害。b) 巴氏征：提示锥体束受损。c) 夏达克征：划足背外侧皮肤，若出现拇趾背屈位阳性。提示锥体束受损。d) 欧本汉征：用手挤压伤者腓肠肌，若出现拇趾背屈位阳性，提示锥体束受损。注意事项：1.生理反射对称性减弱或增强，不一定是神经系统受损表现，而反射不丢陈，则是神经系统损伤的有力指征。2.生理反射减弱或