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重症肌无力 1 2 重症肌无力 MG 是一种由乙酰胆碱受体 AChR 抗体介导 细胞免疫依赖 补体参与 累及神经肌肉接头突触后膜 引起神经肌肉接头传递障碍 出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病 3 正常情况下神经末梢内储存大量含有Ach的突触小泡 神经冲动到达神经末梢时 只有很少部分的Ach量子与突触后膜的AchR结合参与除极产生动作电位 而剩余的部分称为安全阈 safetyfactor 不同机制所致的安全阈降低是神经肌肉接头病变的特征之一 4 一 临床表现 骨骼肌无力表现为波动性 易疲劳性 晨轻暮重 肌萎缩型 起病半年内可出现骨骼肌萎缩 无力 临床分类 5 眼肌型 病变仅局限于眼外肌 2年之内其他肌群不受累 5 6 三 实验室检查 1甲基硫酸新斯的明试验相对评分 试验前该项记录评分 注射后每次记录评分 试验前该项记录评分 100 作为试验结果判定值 其中 25 为阴性 25 至 60 为可疑阳性 60 为阳性 检测结果为阴性 不能排除MG的诊断 2肌电图检查2 1低频重复神经电刺激 RNS 5Hz 2 2单纤维肌电图 SFEMG 3相关血清抗体的检测3 1骨骼肌AChR抗体 阳性确诊 2 MuSK抗体 3 抗横纹肌抗体 阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤 4胸腺影像学检查20 25 的MG患者伴有胸腺肿瘤 约80 的MG患者伴有胸腺异常 20 25 胸腺肿瘤患者可出现MG症状 7 甲基硫酸新斯的明试验 注射前可参照MG临床绝对评分标准 记录1次单项肌力情况 注射后每10min记录1次 持续记录60min 以改善最显著时的单项绝对分数 依照公式计算相对评分作为试验结果判定值 8 四 诊断依据 1 临床表现 肌无力症状晨轻暮重 持续活动后加重 休息后缓解 好转 通常以眼外肌受累最常见 2 药理学表现 新斯的明试验阳性 3 RNS检查低频刺激波幅递减10 以上 SFEMG测定的 颤抖 增宽 伴或不伴有阻滞 4 抗体 多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体 或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体 抗LRP4抗体在具有MG典型临床特征的基础上 具备药理学特征和 或 神经电生理学特征 临床上则可诊断为MG 有条件的单位可检测患者血清AChR抗体等 有助于进一步明确诊断 需除外其他疾病 9 五 鉴别诊断 1 眼肌型MG的鉴别诊断 Miller Fisher综合征 慢性进行性眼外肌麻痹 眼咽型肌营养不良 眶内占位病变 Graves眼病 Meige综合征2 全身型MG的鉴别诊断 吉兰 巴雷综合征 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病 Lambert Eaton综合征 进行性脊肌萎缩 多发性肌炎 肉毒中毒 代谢性肌病 10 六 一般治疗 一 胆碱酯酶抑制剂治疗 此类药物是治疗所有类型MG的一线药物 用于改善临床症状 特别是新近诊断患者的初始治疗 并可作为单药长期治疗轻型MG患者二 免疫抑制药物治疗三 静脉注射用丙种球蛋白 主要用于病情急性进展 手术术前准备的MG患者 可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用四 血浆置换五 胸腺摘除手术治疗 疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术 早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险 六 胸腺放射治疗 11 免疫抑制药物治疗 1 糖皮质激素 是治疗MG的一线药物 可使70 80 的MG患者症状得到显著改善 目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素包括 醋酸泼尼松 甲泼尼龙 地塞米松 成年全身型MG和部分眼肌型MG患者 应早期联合使用免疫抑制剂 40 50 的MG患者肌无力症状会在4 10d内一过性加重并有可能促发肌无力危象 2 硫唑嘌呤 是治疗MG的一线药物 眼肌型MG和全身型MG皆可使用 可与糖皮质激素联合使用 短期内有效减少糖皮质激素用量 建议在用硫唑嘌呤前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷 以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险 3 环孢菌素A 主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳 不易坚持用药的MG患者 也可早期与糖皮质激素联合使用 可显著改善肌无力症状 并降低血中AChR抗体滴度 4 他克莫司 强效的免疫抑制剂 适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂不良反应或对其疗效差的MG患者 特别是抗RyR抗体阳性的MG患者 也可与糖皮质激素早期联合使用 5 环磷酰胺 用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者 与糖皮质激素联合6 吗替麦考酚酯 MMF MMF为治疗MG的二线药物 但也可早期与糖皮质激素联合使用 7 抗人CD20单克隆抗体 利妥昔单抗 rituximab 适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者 特别是抗MuSK抗体阳性的MG患者 在使用上述免疫抑制剂和 或 免疫调节剂时应定期检查肝 肾功能 血和尿常规等 12 七 不同类型MG患者的治疗 1 单纯眼肌型MG 病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗 如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗 2 全身型MG 在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上 应早期联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂 经甲泼尼龙冲击治疗后疗效仍欠佳者 可考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗 成年全身型MG患者如伴有胸腺异常 如胸腺肿瘤或胸腺增生 应积极早期胸腺摘除治疗 3 MG危象 包括肌无力危象 胆碱能危象 4 妊娠期MG 多数MG患者的病情不会加重 也不会影响分娩的时间和方式 怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全 其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育 应在怀孕前停用 4 MuSK抗体阳性的MG患者 AChR抗体阴性而MuSK抗体阳性的全身型MG患者 对胆碱酯酶抑制剂 糖皮质激素和免疫抑制剂疗效较差 13 14 八 MG患者合并其他疾病 MG患者可合并Graves病 多发性肌炎 多发性硬化 干燥综合征 周期性麻痹 Hashimoto病 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 吉兰 巴雷综合征 再生障碍性贫血等疾病 部分患者还可能累及心肌 表现为心电图异常 心律失常等 因此 在积极治疗MG的同时 还要兼顾可能合并的其他疾病 15 九 治疗MG过程中注意事项 MG患者慎用的药物包括 部分激素类药物 部分抗感染药物 如氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物 部分心血管药物 如利多卡因 奎尼丁 受体阻滞剂 异搏定等 部分抗癫痫药物 如苯妥英钠 乙琥胺等 部分抗精神病药物 如氯丙嗪 碳酸锂 地西泮 氯硝西泮等 部分麻醉药物 如吗啡 度冷丁等 部分抗风湿药物 如青霉胺 氯喹等 其他注意事项包括 禁用肥皂水灌肠 注意休息 保暖 避免劳累 受凉 感冒 情绪波动等 16 十 预后 眼肌型MG患者中10 20 可自愈 20 30 始终局限于眼外肌 而在其余的50 70 中 绝大多数患者可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉 发展成全身型MG 约2 3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰 20 左右的患者在发病1年内出现MG危象 肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重 如上呼吸道感染 腹泻 甲状腺疾病 怀