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文档简介

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位 ： 青白江御方堂大药房 (公章) 填报日期 ： 年 月 日受理日期： 年 月 日企业名称青白江御方堂大药房地 址成都市青白江区大弯街道新河路5号附1、2号邮 编610300经营方式零售经营范围生化药品、中药材、中药饮片、生物制品（不含预防性生物制品）、抗生素制剂经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)邱勇职务执业药师或技术职称中级企业质量负责人沈小满职务执业药师或技术职称 药师质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人邱勇电 业基本情况(主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、质管制度建立、提交材料的保证声明等情况)现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日至： 月 日 组长：组员：公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自： 年 月 日至： 年 月 日市级食品药品监管部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年月 日（公章）人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1邱勇高中否中级2沈小满质量负责人中专药师中药师填报单位：青白江御方堂大药房（盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表填报单位：青白江御方堂大药房（盖章） 填报日期: 年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注 210平方米药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。企业所属药品经营单位情况表填报单位：（盖章） 填报
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