宫腔镜手术并发症.doc

宫腔镜手术并发症 在北京这个题我是要讲四个小时的，因为这个并发症太多了，我讲几个致死的吧，能吓到大家的，讲几个害怕的，而且我中间还要插一些其它的内容，所以快来。 宫腔镜手术的并发症，宫腔镜的历史我们不说了，很多人说这样那样的历史，我找了一个最权威的历史，宫腔镜的历史是一百二十年，但是有一次飞机读到一篇文献我非常郁闷，一百二十年前人们发明宫腔镜的时候说了这句话：宫腔镜会给人类的妇产科的事业带来一个崭新的空间，就120年来发展并没有像人们预料的那样，大家可能不认识我，但是都认识我的老师夏恩兰教授，我是她的老大。所以有一次全国会议上我就给夏主任提出这个问题，为什么大家是这样觉得？事实上我们的普及做的很不够，在这个技术能够应用到临床以后，我们大家很多人不认识它，就总觉得她是一个小镜种，但是事实上它的用途是非常大的，我也知道在我们武汉地区也曾经有这样那样的问题出现，所以才让大家止步不前，这是一个心痛的历史，但是事实上我们面对历史知道怎么样解决我们就能够越过这个坎。 中国的发展史，林元英教授也是一位老先生了，是他把它引进了中国，80年代是一个计划生育所的冯鐟冲教授，上海计划生育所，他把它应用在了计划生育领域，在90年代就是我的导师夏恩兰教授把它淋漓尽致的发展在了妇科领域。这样的技术掌握起来是比较困难的，因为它跟你有多少开腹经验是不相关的，不像腹腔镜你只要慢慢做就能够掌握，这是完全一个纯新的，所以郎景和院士曾经说过掌握一个新的技术要尊重CASE原则，第一个C是concept观念，没有一个微创的观念是不可能在这学微创技术，第二个anatomy我自己的保留节目里面有一个宫腔镜下的子宫解剖，一共得两个多小时，当然这个宫腔镜之所以不能普及就是因为它的skill技巧完全different腹腔镜的所有开腹的技术，所以你不可能用你以前的技术来融会贯通它，当然在这个讲座中，在郎院士说的里面我认为最重要的还是应急的处理，同样我的老师也说到，要掌握它的技巧应该是多多益善的检查，正规严格的培训，汲取和揣摩他人的经验，最重要的是处理和预防并发症。是我的导师把我带进宫腔镜的领域，但是腹腔镜是我们俩一起走进来的，我还记得94年底我们俩一起进腹腔镜的时候我们做第一例腹腔镜的时候就是宫外孕，我们俩在办公室里面对面谈了四个小时，你看到什么样的并发症是怎么样处理的，我看到什么样的并发症是怎么样处理，最后我们才有勇气走入手术间，所以术前并发症在你术前肯定是要充分的掌握的，中国有一句古话说：踏变尸山成名医，你现在踏踏试试，我估计你踏一个我们就把事业葬送掉了，所以就要有别人的经验牢记在心才可以，我差点学了药，如果学了药没准我也在拜耳公司，当年我的药理学的主编就是我的老师，她非常想让我考她的研究生，最后我还是放弃了，当时她说了一句话我给记在我的本上了，她说使用新药应该首先关注它的副作用，而不是她的作用，我觉得她说的非常非常好，后面那句话是我自己的体会，学习一种新术式首先要学会处理术中和术后的并发症，因为医生作为一个主体，你给病人所实施的开出每一片药，做的每一个手术都是你来实施的，所以你给病人所带来的出现副作用的时候她会更care这个副作用而不是正常的作用，所以这个大家应该是牢记在心的。是不是我们中国的医生就很倒霉呢？我们的医疗环境不好，我们的病人素质低，我们的政府对我们不好，是这样吗？我们看看1985年美国的一个病人的调查，它说如果病人对治疗满意，对我们手术医生来讲，就是手术成功，它说如果患者治疗满意它会一个人告诉五个人，五个人告诉二十五个人，如果她对治疗不满意的话，多数情况下就是手术并发症出现了，英文和中文一样，它会一传十，十传百，四倍的几率，这样的话，只要有人的地方，大家的理念都是一样的，不要抱怨我们的环境，要关注我们自己才可以，让我们自己做的更好，这样我们才会远离这些纠纷，所以对于所有的并发症应该是宁信其有，勿信其无，我们一定要小心，没有没有并发症的手术，宫腔镜的手术的并发症有这么多，要是一个小时讲念都念不完，挑几个吧。 先看它的发生率，发生率不说了，肯定是手术多，检查少，但是有一个要引起大家的注意，你看79%都是妇科的医生自己所致的，尤其是刚刚开始你稍微有经验的时候，就像她最后一句话自己写的，手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上，我们的医生是有手术的笔记的，所以我们每次都要提醒我们的大夫你觉得你自己是专家的时候往往要给你颜色看的，所以你要特别特别的小心。这个也是这么多并发症的发生，其中灌流液的吸收是最常见的，肌瘤切除和纵膈切除是最容易产生并发症的，息肉切除和子宫内膜剥除并发症是比较少的，这跟我们的经验也是比较一致的，但是出现了并发症以后，能不能安全的施术也是一个非常重要的一点，这些并发症比如说穿孔的时候你可能看有4例扩宫的时候发生你可能就止步不前了，这个手术我们就暂缓来做，但如果还有其他的问题，有6例腹腔镜探查，1例因为出血比较多就行了腹腔镜子宫切除，有1例肠管损害了她就需要开腹进行修补了，4例是术中出血，35例是TURP综合征，这个TURP综合征因为是她特有的，所以一会我还要再讲，对于子宫穿孔也是比较常见的并发症，但是她跟一般的阴式操作是有关系的，所以这个跟宫腔镜是没有太多的关系，但是你就要记住，如果同时有电能，能源，你不是单纯的扩宫，单纯的器械在里面，你是带的电的器械穿孔的时候你就要小心，它对周围电的损伤就会随之而发生，甚至有些是迟发的，那我们看看一旦出现穿孔到底应不应该往下做，完全依靠你对这个穿孔的判断，对她后续而来的后延的所带来的这些效应，你再进行一个判断。如果你觉得可以，你就可以完全进行施术，这就要看你的经验了，所以有些是施术了，有些是观察了，我们的临床观察中也是这样，如果你真的是点损伤了你一定要特别特别的小心。 什么叫子宫穿孔，我年轻的时候有一个进修的大夫跟我讲，说冯大夫你知道什么叫穿孔，我说我还小，我没见过，她说穿孔就是宫腔镜变成了腹腔镜，她说的很经典，等我慢慢长大的时候，就越来越多的看到了这种情况，这是挺可怕的事情，今天是在顾不过来讲故事，这个就是一个穿孔的表现，B超就可以看见一个浆膜下的血肿，我们经常提倡宫腔镜B超联合手术，然后灌流液就溢入腹腔，宫腔镜就成了腹腔镜，我还有一次隐性的穿孔没有完全的穿孔，那时候我们就可以看到腹腔镜下就可以看到浆膜透亮，就可以看到那些血肿的发生，还有腹腔渐进性膨胀，如果同时有肠管穿孔，小肠穿孔我不知道在座的大家有没有见过，我是见过，小肠穿孔的时候就是在打硬膜外麻醉的状况下病人都难以忍受肠液的刺激，它形成的化学性腹膜炎，那会非常的疼痛，之后那个病人是一段十公分的肠管，电刀的穿孔就是穿透伤两个地方四处的损伤，所以这样的话，你说你腹腔镜探查你看到一个损伤了，我请外科大夫给修补了，但是事实上你可能漏掉了另外地方的穿孔，所以要好好的开腹认真的探查才可以，这张片子是非常珍贵，很难看到，也很难抓到，这个是先B超的时候浆膜面还连续，马上浆膜面就断续了，子宫就张了一个鱼口，半分钟之后肠管就漂浮在灌流液当中，这就是典型的穿孔。刚才我讲了，能源性的穿孔，带着点的穿孔要特别小心，一定要开腹探查，不多说了。 穿孔的处理，小的穿孔以宫缩剂、抗生素就OK了，侧壁和峡部的穿孔，昨天正好有一个医生问我，她是在做一个剖腹产术后有一个病人胎盘的残留，结果事实上她已经月经复潮了，她做宫腔镜的时候整个镜子就从剖腹产切口穿过去了，然后她就问我怎么办？她实施已经过了几个月了，怎么办，就观察吧，她要是不出血就应该没有什么太多的问题，侧壁和峡部的穿孔就要小心，子宫血管的损伤，我们也看到特别严重的穿孔，那非常的可怕，其他的你就一定要记住，过去我总说宫腔镜手术是happy手术，一旦你做完了以后你的病人，你的手术很好，你就可以踏踏实实的回家了，事实上不是这样，我读了一篇文献，病人在术后72小时以后出现的迟发性肠穿孔，为什么？因为小肠是粘在子宫的前壁，因为电热的损伤造成小肠肠管的迟发性损伤，这样术后72小时以后也不能忘记，还是跟你手术有关，所以我查房的时候经常跟我们的医生说，常在河边走，怎能不湿鞋，但是凡是你的病人出现任何的问题，你都要跟你的手术去想，一定要去想是不是跟你的手术有关，即使你不说，你也要去排查它，因为一旦我们知道这鞋湿了，我们不能再让它湿下去，到此为止我们就可以把损失控制在最小的范围，但是我们不care它可能就会很糟糕，我们就曾经看到一个因为宫腔镜手术造成的膀胱穿孔，最后病人死亡的病例，事实上膀胱穿孔在肿瘤医生的手里，膀胱可以切去五分之四，只要你能缝得上，OK，这个人功能没有什么问题，只是她憋得尿不能憋很多而已，但是一个膀胱的穿孔就因为我们手术的医生认为跟手术无关，就会延误了病人的诊断和治疗，最后造成了这个病人泛发性腹膜炎，败血症而死，所以非常非常的可惜，最后这个教授就再也不做宫腔镜了，但是她现在很老了，我有的时候还能够见到她，所以我们一定要小心，任何的损伤，任何的不一样都一定要往自己的手术去想。 穿孔的预防，视野不清的时候肯定不能，原则上TCRE子宫内膜切除术已经是过去的手术了，过去的历史了，医院也有人会再去做，比如说我，因为这个手术在我们北京能够报销，所以不肯花钱的人我们同事都不做了，比如说主任你上去吧，你去做吧，就做TCRE，我星期五还做了一个，给我们本院的一个亲戚，她的确很穷，什么也用不了，曼月乐也是要自费的，怎么都用不了，算了吧，就电切吧，上了就给她切了。滚球、气化电极是必须滚动的，肌瘤切除的时候一定要看好了，太大的肌瘤你一定要看好了对侧的肌壁，我切的最大的肌瘤十一公分，我们科六七公分以下的肌瘤都是我们同事来切，我只切超指征的那些，纵膈切除也是特别容易宫底的穿孔，尤其现在是我们用双极的特别多，双极的电的能量是非常大的，一定要200瓦以上，这么高的能量我们在做猪心试验的时候，我们这几组凡是猪心穿孔的都是双极在穿孔，所以这样的话双极的时候也要特别的小心，最重要的是临近脏器的损伤，比如说肠管损伤，膀胱损伤，还有大血管损伤，一刀切到髂内动脉病人死到台上的病人这样的病例是有的，所以大家一定要特别的小心。 那它穿孔远期的后果跟我们产科的来讲就是妊娠以后子宫的破裂，世界上已经有了八例的报道，这也是穿孔，我最重要的是讲TURP综合征，因为这个你开腹和腹腔镜根本碰不到的一个特有的一个并发症，为什么它特有的并发症，就是因为宫腔镜要用膨宫介质和她的灌流系统，她这个5毫升潜在闭合的宫腔要膨胀开来，然后才能看到她整个内部的全景，膨宫介质有如下的这些作用，这还是我在读研究生的时候发表的文章，所以我已经做医生25年了，25中除了前4年是做产科以外，后面一直跟着夏老师全是做妇科，我们当时做的就是5%葡萄糖灌流液安全性研究，为什么呢？就是因为在国外我都是用甘氨酸，但是我们在国内是做的起手术，用不起灌流液，我们没办法，我们就用了最常用的5%葡萄糖，但是它随之而带来的一些问题我们现在是越来越能够体会到。那就甭说这个研究方法我们怎么做的，看看结果，手术一完的时候我们测血钾，它术后一小时，四小时再测，它是进行性下降的，但是她的下降是在正常的范畴之内的，手术次日晨是恢复正常的，血钠的改变也是同样，所谓的TURP综合征就是低钠血症，我们看看血钠的确是在降，但是也在正常的范围内，血氯的改变也是同样，血浆渗透压跟这些电解质改变是一样，它也是在正常的范畴之列的。那唯有血糖的变化，它过去在二十多年前把这篇文章发表了，但是没有想到它十多年前发表的，到了如今有如此大的意义，现在我回头在想过去的研究当中就给了自己很多的提示，所以很多的问题你年轻的时候认识并不是很准确，所以等到我现在的时候我突然在两年前回头再读自己的文章的时候我突然给了我一个灵感，这个血糖会有这么大的变化，那它是不是就预示着和血钠的改变有一些相关性，我们正好知道血糖的改变拜尔公司还有一大块产品，就是血糖的监测，去测测血钠和血糖到底有什么关系，因为这世界上我们百分之一半的家庭都有血糖仪，这样的话检测起来就非常非常容易，那我们的学生的研究已经出来了，术中只要监测血糖就OK了，它的一旦升高超过10mmol梯度的话就要暂停这个手术，我上周正好刚做完一个我们前几个月在做手术过程中学生大喊一声冯老师快停，怎么了，这个血糖已经读不出数了，用血糖仪已经读不出数了，我们就赶紧把手术停了，因为我们当时没有双极，后来我就跟这个病人说，OK，我已经分了三分之一的粘连，但是你现在这个TURP综合征即将发生，我必须要停止手术，怎么办，你再去长子宫内膜几个月再来，所以这星期我又给她做了第二次粘连的剔除，两侧输卵管开口都看的很好了，内膜爬行的也非常好。所以非常安全，因为这次我专门给她用了双极的电切的东西，我们就不用担心TURP综合征的发生了，所以这是血糖的变化。 事实上还有一种情况是非常非常多见的，就是子宫腺肌症，腺肌症的发生跟子宫肌瘤的发生一样的普遍，已经有研究证实腺肌症的病人是子宫内膜同它的病灶是通过腺管相通的，所以它就造成了高的灌流液这么样一种吸收的状况，所以碰到这样的病人一定要小心，我们是提倡术中超声监护的，超声监护下你可以看到前壁云雾状的增生，甚至可以看到这是另外一个非常年轻的大夫，南京的一个小男孩跟我说的，冯老师我怎么看了几个TURP综合征子宫都没了，后来以后我就跟我的B超医生来合作的确是当发生TURP的时候，因为灌流液的吸收，无论是前壁还是其他各个层次越来越模糊的情况下，你就会慢慢觉得子宫会消失在你超声的视野中，所以这个也是一个预示，马上厦门是全国的腔镜会，夏老师就想让我讲这个题，我说TURP综合征是可以预见的，是可以预防的，更是可以治疗的，所以大家不用担心，它不是致死的，绝对是可以有办法提前来预知的，我们最后的结论是，5%的糖那个年代是安全的，但是如果渗入肌壁的话它会有另外一个吸收的途径要特别的注意，一过性高血糖不会加重低纳反应，它反而帮我们来进行了一个预测，所以在这大家就不要找院长去磨了，非得给你买一个双极，院长说给你买一个单极你十年还没把成本收回来，还给你买双极，其实不用，你就完全可以这样去做。 TURP综合征就是指短期之内吸收超过1500ml，它的决定就是水静压，手术时间和灌流液的性质。发展史我也不说了，到时候我们在网上都可以看到，事实上很早在网上她们就有我的这节课，我们很多的内容都已经改变了。 那就说说它的发生率，触目惊心，这是泌尿科的发生率，它的发生率是占到7%-29%，将近占到近30%，死亡率是0.6-1.6%，但严重死亡率高达50%，可是我们的子宫比膀胱更缺德在哪呢?它是一个血运比膀胱更加的丰富，而且我们的子宫比膀胱会收缩，她就形成一个负压泵，所以这样的话虽然目前我们得不出宫腔镜下TURP综合征的发生率，这是真正泌尿科的TURP综合征的发生率，如果我们来监测的话，我想肯定不会低于它，我们事实上耳濡目染，听到的这些并发症严重的死亡率几乎都能到80%以上，就很难抢救，所以我们讲她叫女性的非尿TURP综合征或者叫TCRE综合征，那它的原来就是这样的，就是我们把内膜切了以后暴露了直小血管，我们的灌流液是有压力的，100-150mmhg的一个压力，我们的子宫又会收缩形成一个负压泵，促进了灌流液更多的吸收形成了这个特有的TURP综合征。 是不是你说小的跟你时间有关，跟你技术有关，跟你器械有关，小的肌瘤一样会产生不可逆的神经系统的后遗症，就是植物人。子宫内膜剥除术不切开血管床把血管都凝固了，一样也会造成严重的低钠血症，双极电切一样也有严重的低钠血症的报道，我们在两周前北京发生了TURP综合征，有一天晚上，一个切纵膈手术进行了一个半小时，最后她是使用的甘露醇，由于这个病人当时没有醒来，他们就给我打电话，在电话里教怎么抢救，最后这个病人还是醒了，挺好的，用甘露醇不是用糖它也一样会产生这样的情况，所以说没有并发症的手术一定要会知道如何抢救。 它的病生理的改变主要是稀释性的低钠血症，溶血症，神经系统的紊乱，最后是脑水肿和脑疝，死亡。它的临床表现会有这么多，事实上它的发展变化是非常非常迅速的，我来不及讲故事，我看我们一个抢救的病例大家就知道，这是外国人写的一个幻灯，我特意没给它译成中文，为什么？他讲血钠在不用的水平患者有不同的表现，其实等你拿到血钠值的时候病情早就进展了，你根本不可能来指导它，那怎么办？它的治疗最可恨这个六部治疗是需要同时进行，而不是说我一步一步来做，所以就要求我们的指挥者心中非常有数，不能等着出现肺水肿你治肺水肿，出现脑水肿你治脑水肿，那是没有用的，这个疾病会进展的非常快，会像山倒一样同时来的，所以你应该同时的去面对，那首先一个就是我们最初的生命体征就是麻醉师的首要任务，低钠血症的第二步就是强力利尿，利尿和补纳帮助它吸出来过多的水来保证她的低钠能进行恢复，但是强力利尿的时候我们知道会给速尿，速尿原则上是10mg，你不能给很多很多，我接到一个电话给了70mg这病人还没有尿，那你给了700mg、你给7吨她也不会出尿的，因为它早就肾衰了，但是给强力利尿的时候一定要注意血钾的问题，低钾心脏也会骤停的，所以在抢救过程中也要非常小心，补钠量这是全国教科书给的，你只是知道而已，但是不可以拿来它去计算，为什么？它需要你测得的血钠值，等你拿到血钠回报的时候这个疾病早就进展了，所以这是不可以的，我们最提倡的不是说我自己的提倡的，ICU、麻醉科、泌尿科都是来提倡3%的氯化钠，所以在我们医院进修的医生回到自己医院里都去把这3%的氯化钠做好，怎么做呢？我们知道现在输血前给的0.9%的生理盐水100ml一袋，拿那个一袋你在绑上三支10%的氯化钠，这样的话就配上了3%的氯化钠，一共是130ml足以是够你抢救的了，这是救命的药物，所以这个一定要知道怎么去配，不用知道怎么去配，产科换伤口的高渗盐水10%的氯化钠中国就是10毫升一个安瓶，三支在外面拿胶布你给她绑上放在手术间别给它过期了就行，到时候看看去。这就是10%的氯化钠然后去兑就行了。 补钠的要点一定不能快速高浓度的补钠，速度应该用渗透压是比较准确的，应该拿渗透压去测她缓解的状况，24小时的血浆渗透压增高不能超过12ml的量，所谓的动态监护是通过动态，十分钟监测一次，要测血电解质和排量尿，一般只给三分之一到二分之一的量，也就是说30-40ml，最多我基本上就给到100ml就足以来缓解她的症状了，但是最重要的是补钠量要维持在轻度低纳水平不能到正常水平，一到正常水平我们就会产生到不可逆的并发症，脱髓鞘综合征，也就是说你不会抢救罢了，你会抢救的话你抢救不对，最后变成了一个高钠状态，在去年十一的时候死的一个病例就是最后那家医院跟我说冯大夫这个病人术后血钠200，天呐，那不就是给致死了嘛，治疗给致死了，这个大家一定要记住，说她低渗了你就拼命给高渗盐去补，这肯定是不对的，夏教授写了一篇文章，说5例的TURP综合征就给了生理盐水和速尿就OK，这是在宫腔镜中心人们的意识非常非常的强，你在轻度的时候就完全可以这样，我刚才说我两周前在电话里抢救的那个病人，虽然这个病人当时没醒，但是血钠是120，我认为她是处于轻度状况，我也是给她速尿和生理盐水就OK了，3%的氯化钠我都没让她配，我说你十分钟以后测，最后她说测不出来，到二十分钟再测的时候已经上来了，当时是110的血钠水平，二十分钟我们给了液以后，二十分钟是122就行了，所以那个病人也就清醒了。 急性心衰怎么治呢？你说我这妇科大夫不如产科大夫，产科大夫不会抢救，妇科大夫不会抢救，早忘了，没事，还有麻醉科她会帮你配合，你要告诉她病人应该半坐位，除了用利尿剂以外还要用洋地黄的制剂，你说洋地黄制剂我记不住，不用你记，这个麻醉师会记，肺水肿也是需要治疗的，肺水肿这个治疗上面有一个窍门，当然一个是给氧，一定要给氧才可以，最主要有一个除泡剂，它就是鼻导管给吸氧的时候搁在那个叫石灰石的壶里面，一定要搁上95%的酒精，让她吸高酒精含量的氧，为什么？这样的话肺泡能够萎陷，肺泡萎陷以后它携氧的能力就能够更加的增加，这是一个很好的办法，所以这是一个窍门，所以对于肺水肿我们经常在产科也会用到这样的，这样的话病人的携氧的能力就会强。 关于吗啡的使用过去我在妇产科网上讲到使用吗啡的，我们早早就改变了，因为吗啡是促使抗利尿剂的释放，所以我们是要禁用吗啡的，如果说麻醉师要用的话，你一定要告诉她在TURP综合征中是不能够用的，还有让用高浓度渗透性的利尿剂，还要给地塞米松，抑制脑水肿的发生，这些都是要跟麻醉师共同来协调来做好，同时我们要心中有数，纠正电解质的平衡，尤其是我刚才讲的注意低血钾，还有这些代谢性酸中毒，这些情况的一些发生。 预防怎么办？最好的预防就是手术时间要短，最好是小于30分钟这个故事不讲了。利尿，我们的利尿是每到灌流液使用到一万的时候我们就要给10mg速尿了，我是要求我们的护士每换1000ml一袋的，每换1000ml要唱出来，现在一万一了，一万二了，提醒医生一个一个往上加，我用的灌流液最狠的是多少，四万两千的灌流液，最后我的护士都不肯给我拿灌流液了，手术完去洗澡的时候我们的护士说你是不是把我们的洗澡水都给用了，用这么多，她们都担心要出事情，的确是这样，所以要特别小心，要尽可能的使用等渗液，低压灌流，要测负欠量，要避免切除过多的肌层，如果灌流不好的情况下一定要负压吸液，这张照片是十多年前照的，这是一个外国的护士，那时候照相机一个是我的照相技术不好，照相机也不好，所以在这不光讲在这是有一个世界上著名的宫腔镜医生，可惜这脑袋没给人家照上，所以SPIK到我们医院来做手术表演，这是一生追随他的一个护士，这个护士如果站起来有一米八几，这大夫站起来一米九几，然后这个护士一生没有结婚，追随着他，你看人家做手术的时候是跪在那的来测这个灌流液，我们现在不可以要求护士现在这种状态来给我们工作，所以可见人家对灌流液的要求是多么的严格，现在国外已经伸展出一个时时能够监测灌流液的负欠量的一个机器了，那是很贵，但是非常非常的有用。 灌流液的负欠量是多少呢，小于500是不用处理的，小于1000要严密观察，1000-2000就要停手术了，超过2000就要送ICU了，所以这个测负欠量也是非常重要，当然我们要提倡用生理盐水来膨宫，你如果有钱医院再给你买设备的话你一定要去买双极，这个安全性会大。但是双极也不是100%好，世界上没有100%的好事，刚才我说了双极的电流的功率要大，所冒的穿孔的风险就要特别的多了，所以你就是要权衡利弊，这是我们做肌瘤切除的，这个不演了。往下走，这也不演了，这都是防止TURP的，像这样的设备是电切的时候它从一个管道里把这个碎片就吸走了，这样的话你就能够避免灌流液能够更多的吸收，避免反反复复的进出宫腔，避免了空气栓塞和TURP综合征，也不演了这设备。 当然我们最好的措施就是预防中心静脉压，你敢下漂浮导管，但是这个有点太奢侈了，也太昂贵了，还有一个窍门是老外写的非常有意思，她说如果你在困难的宫腔镜手术中，你中间停十分钟，让中间血管层关闭，TURP综合征的发生大大减少，所以自打看了这篇文章以后，我们同事再看我我就不着急了，别人就迅速冲进手术室，我慢慢走吧，走它十分钟也会好。 那我们看看这个，实际上大家不用记，在网上就会有，是我们抢救的一个严重的TURP综合征，大家看完这个就完全能够清楚，究竟应该是怎么样来抢救了，这个病例它是一个粘连的病人，她到我们医院已经再做第几次手术了，原来是一个纵膈的，纵膈切除以后又变成了一个粘连的，在外地一家医院，所以当地的一个非常好的宫腔镜医生已经给她做了很多次粘连去除了，这篇文章你们就是可以去搜，是后来我一个进修大夫给她写了报道了，最后这个进修大夫也因为这篇文章就升了副高，在外地升副高还是容易些，因为我让她发表的也比较高级，不说这个病人怎么来的粘连，反正就是粘连，要讲粘连手术的方法我们也够讲两个小时，就不说了，最后这个人就是在当时的09年的11月12号就做了宫腔粘连分解术，印象非常深，因为那天是做了七个手术，按道理讲这个困难的手术应该打硬膜外麻醉，为什么呢？就是当病人低钠血症发生的时候她有一个特别明显的一个表现，就是淡漠，我的第一例的TURP综合征，很多年前了，那时候还没离开夏主任的时候，然后我的护士长就发现这个病人淡漠，叫我回去看，TURP综合征赶紧给处理就好了，可是当时是因为我们医院四点钟接班，四点五十是夜班的麻醉师来打这个麻醉，所以我为了让她省心，就同意她打静脉麻醉，麻醉师也姓冯，跟我一个姓，最后就打了静脉麻醉，这是我的一个错误。我这个链接没把我的错误给标注上，看看我们的经验和教训在什么地方，当时就是静脉麻醉这是我们的一个错误，不应该静脉麻醉，应该打硬膜外，有了这例病人以后我就跟我们的医生就牢记在心了，因为经过了，最后事实上在抢救完了以后我有一个学生就说了一句话，我终于看到传说中的TURP综合征，因为我们经常说，但也没有见到，以后我们就总结经验教训了，大家知道怎么去观察，怎么跟病人说你要是出现了淡漠，一定跟我们说，给病人打了硬膜外，一翻身过来说大夫我怎么有点淡漠呢，我们的病人可能是打完麻醉还会欣快，就像我们的医生，我们的医生问这个病人你什么过敏啊，这个病人说我海鲜过敏，大夫就会立刻说放心吧今天不会请你吃海鲜。这个病人就是我们没有观察到淡漠的过程，所以是我们的一个失误，其实做的也是挺顺的，当时四分之三的宫腔全是粘连了，术中我也是怕TURP综合征，我当时用的是双极电切，我用的点九的生理盐水膨宫，双极电切做她的粘连，但是那个双极的弹簧电极是圆的，对于侧壁的粘连是不能去的，侧壁粘连还需要用针状电极，针状电极我又只有单极，没办法又换了一个器械，换了一个单极就用了5%葡萄糖灌流了，这时候流速是这么多，这个压力是因为她侧壁的粘连，宫腔粘连的时候就因为她侧壁的弹性这么差，所以最后我们一直升到150mmhg的时候才能够暴漏视野，在这种情况下就在高灌流压力的情况下做的这个监护做的这个手术，那什么时候粘连去除做好了呢，一定要看到两侧输卵管开口都可以见到了，后穹窿也可以见到少量液体说明输卵管开口是通的就很好了，手术进行到四十分钟的时候我是给的10mg速尿，我也知道要预防TURP综合征，一共手术七十分钟，一共使用的灌流液点九生理盐水是两千，5%的糖是一万二，我们最后看结果这个病人就没醒来，我正好第二天要去美国开会，一看到那个麻醉师跟我说，主任，没醒，她醒不来，我就立刻知道是TURP综合征，肯定让大家猜我第一句话是说什么？大家肯定知道就是TURP综合征，其实不是，我第一句话就说坏了，我明天去不了美国了，想说这个病人over了，我还去哪啊，哪也去不成了，赶紧抢救，就开始抢救，因为每天我们查房的时候要去说这样的事情，所以大家就非常非常的有序，谁去测电解质，谁去要10%的高渗盐水，谁怎么着，谁找家属交待，谁去记录，我们全都是有预案的，最后大家都非常的有序的在做，最后我们看当时查的血钠是120，血钾2.7，血糖是30mmol，考虑是TURP综合征，是中重度的低钠血症伴高渗昏迷，这样的话护士赶紧开放了第二条静脉，然后我的一个研究生就去配3%的氯化钠，静脉通路就开始泵这个3%的氯化钠，我们在一个小时之内给了50ml，同时原静脉又给了20mg的速尿，然后静点了点九的生理盐水，高渗昏迷又给了胰岛素十个单位，十五分钟以后这个病人就醒了，就这么快，然后再查血钠维持在128，血糖26，然后继续点，病人在七点二十就回病房了，回病房我就回家收拾东西吧，就可以走了，但是事实上这个事还没完，这一宿也一点都不平静，然后就给了我很多的经验和教训，以后就查血钠，病人就总是觉得肚子胀，我们的值班医生不停的给我打电话，最后我们请了内科会诊，考虑是低钾、低钠、低钙，我过去就没考虑到电解质里还有这些东西，钾钠钙的一个补充，最后同时胃肠减压，患者一个小时后腹胀就减轻了，血糖也持续的降低了，到一点的时候就术后五个小时了，我们再测，我们血钠就131，在130左右，维持的还是不错的，所有的都还可以，清晨查血糖所有的都正常了，这个病人最后的总出量是2900，总入量是1670，她体内过多的灌流液的吸收都给溢出去了，以后排气也挺好的，就回家了。非常好，这个整个过程中现在我们的麻醉师很听我们的，我们说这个药量打多大再不愿意也得打，我们所有的观察也都是特别的到位，跟病人的交谈，包括我们的一线的医生做不了这么高级的手术，要跟病人不停的去交谈，怎么样，疼吗，看她有反应，这些都还可以，所以不难，这样的TURP综合征还是能够抢救的，大家去网上去找这篇文章，记住我们这个抢救的过程，后面这个就好讲了，不用讲了。 术中术后的出血压迫就行了，其实就术中好好的止血，还有静脉空气栓塞这个讲也没有用，一旦发生你就几乎不可以抢救，那怎么办呢？我曾经有一次在飞机上是跟靳主任产科主任，大家都知道她在我们北京讲羊水栓塞讲的非常非常的好，她到处去讲羊水栓塞，所以我们羊水栓塞产科流程我在去年的十月期间，我一直从去年到今年上半年是在干产科，没办法了，产科主任上人民医院了，所以我就干产科，那我这个月就抢救了一个羊水栓塞，所有的羊水栓塞抢救流程都是靳主任告诉我们的，一步一步怎么做，我在飞机上看见她，我就把我的拿出来，靳老师，您看看您的羊水栓塞跟我这个空气栓塞有没有个比较，最后她一看说我这个羊水栓塞是过敏性反应，还有个过程，你这空气栓塞连个过程都没有，嘎巴就死了，的确是这样，空气栓塞千万别碰上，碰上几乎要死掉，我碰上一个，我非常幸运，病人没有死，我认识，我知道这是空气栓塞，我就会救了，你要是不认识的情况下你就根本没有机会，等你反应过来病人已经over了，所以这个是特别要小心的，就告诉大家怎么办吧，夏教授报的就是我碰到的那一例，水栓塞，各式样栓塞，空气栓塞，那怎么办呢？我也不知道，因为我也没做过这方面的科研，因为这样做估计是伦理通不过去，因为我觉得空气栓塞我听了这么多人栓塞的病人，嘎巴就死了，最后多数情况下我不知道湖北的这几例是怎么情况，我只知道有几例多数是在宫腔镜检查的时候，而不是在手术的时候，病人站起来坐下之后有些难受，一站起来穿上裤子倒地下就没了，就这么一个过程，所以后来我就想为什么气体是往上走的，事实上这样的检查每个人都有可能引起空气栓塞，但是小的空气栓塞没有问题，它可以吸收的，这样你就别让病人站起来行了，我想的就这样，所以我们做检查的时候都十个二十个病人同时进行，这一上午做二十个病人，以后我就不停的跟我的护士说，所以我说她们如果难受的话你千万别让她们站起来，就给她平车让她坐到一边去，她难受的话你还得照顾她，这不更麻烦嘛，你还不如拿个平车让她躺一会，等她好了她自己才能走出去，你也省心省的出现别的问题，所以我们可能就没有这个问题，但是不是你平躺着都可以避免，立起来就避免不了，咱分两组来随机对照一下，这可能伦理上肯定过不去，所以我就觉得用一个一般的理念去想吧，这个应该是有办法的，还是能够减少的，但是最重要的是不能把气带进去，这个是最重要的。 这个今天也不说了，不能头低臀高位，这个也不说了，为什么她会这么凶险，就是因为脑缺氧的时候我们可以看到6-10分钟就是不可逆的脑损伤了，8-15秒的时候缺氧，意识就可以丧失了，你救回来她也是植物人了，所以这一是危险比较大的，临床症状其实就是这几样，憋气、呛咳病人一下就紫了，我碰到那病人就是一下都紫了，你就得赶紧救。还有一个就是氧分压降低，这个跟羊水栓塞是一样的，所以靳老师到处说在产房去测一下氧分压的话你就可以很早的能够发现这个问题，她氧分压也会突然降低，还有就是心前区咕咕的大水音，我让学生也录了一下这个音，当然还有一些监护的是重要的。 紧急处理就是停手术，然后平卧位或者是左侧卧位，正压给氧，开放给地塞米松，不行的话气管切开，我帮助山东的医院也是抢救空气栓塞，最后这个病人就气管切开了，气管切开以后还是救活了，一个不孕症的病人，当然气管切开就有一个疤拉了，过了几个月这个病人就顶着这个疤拉来找我，说要告这个医院，后来我说你还告什么啊，你要没这个疤拉你连告的地都没了，你都over了，你上哪告去，你就这样吧，最后这个病人还是没有去告，她也觉得这是这么困难的并发症都给她救回来，应该是福大命大了，所以也就没有在产生什么医疗纠纷，所以你必要的时候都要这样做，真正到了植物人只剩一个办法了，是高压氧，你就得做一辈子，这也是很麻烦的，高压氧就不说了。 预防就是这样，尽量避免空气进入，最重要的是这个，我觉得我们很多的地方都是用国产的灌流液，一个瓶子里有两个针，一个针是进气，一个针是进水，两个挨得特别近，空气就进来了，在大连死掉的那个病人是因为脚踏式的压力机，最后这个医生做手术，一直在做，最后液体都空了，她还在踩脚踏，当然就把空气直接就打进去了，病人当时也就死了，静脉栓塞也不说了。 感染肯定是要讲的，我们今天的主题也是跟感染相关的，因为我们要做阴道的手术，这个感染是更重要，如果说病人来了以后，一个说她是有感染情况下，我们不应该做，还有一个因为我们的操作造成了她感染的发生，所以这个病人也会再找上来，所以这个也是特别重要的，感染的发生因为毕竟是宫腔镜手术一个阴道操作，她感染发生跟阴道操作所有的关系都是一致的。 那术前应该要常规的检查，我们术前应该有必要，因为她有一些慢性长期的出血，她要使用抗生素，但是最重要的是一个严格的器械消毒，那我们所有的妇科手术都是包括这些，包括我们这些阴道手术，所以妇科医生和外科医生一个区别就是会阴道手术，这是她常见的手术，那这些手术都可能跟我们术前的感染有关，而且在夏天，像湖北地区这么炎热的情况下VVC的发生肯定是多的，在我们北京只要五一过后，这VVC一下就会抬起头来，刚才公司已经介绍了VVC的使用，我就不再说了。我自己的一个体会，凯妮汀的使用，因为它是一个孕妇可以用的，所以我觉得她是一个相对温和的，所以很多病人大家应该知道所有得VVC的病人皲裂、疼痛、瘙痒非常非常严重，所以我们说只有VVC医生是可以通过病人的症状体征的一个观察，不需要检验来做的一个诊断完全是可以的，一看几乎就是100%了。在这种状况下如果我们使用的药会加重她这种状况的话她会不能耐受，她会认为你这个药也不好，所以我觉得肯定在这点上它是最突出的，最根本的就是它调节这个乳酸的平衡，这个刚才她们也的确是在讲，我们为什么要学这些药呢，就是要知道这个疾病的原理在哪，根据这个原理来去治疗的话，根据病因来治疗就像我们说宫颈癌是人类可以消灭的第一个恶性肿瘤，为什么，就是因为我们知道原因就是HPV的感染，相反我们不知道子宫肌瘤的原因，所以我们目前消灭不了子宫肌瘤，反而我们能够消灭宫颈癌一样，所以对于她加了乳酸杆菌以后，这样的话她的抑制度和调整平衡，从最基本的条件上来讲就能够帮助的整个菌群就能够恢复一个平衡状态，才能够很快的抑制住。那我们自己的经验如果病人来了像天坛医院我们有很多外地的病人，你想她来了赶紧就想做检查做手术，偏偏碰上了这样的感染，怎么办呢，需要很快捷的方法，我自己的经验因为我们一周是两次宫腔镜的检查，一和四，如果星期一你发现这个问题的话我要连用两天的凯妮汀就OK了，星期三你再复查就没问题了，症状也好了，我们就赶紧给她做，不用等待很长的时间，在这点上觉得是非常好用的，很少有人去说凯尼丁用了以后非常的难受，很少有人主要它的依从性非常的好，可能就是从他的原理根本的角度来讲这样来控制的，这些我就都不说了。 微生态现在是非常热的一个话题，所有的微生态大家都来做科研，炎症期间的微生态、不孕症时候的微生态、妊娠期间的微生态都是这样，但不管怎么样，阴道是一个杂菌生长的环境，调整它的菌群平衡才是最基本的，这样的话才能够抑制细菌各类的生长。这也是特别必要的。刚才公司也已经讲到，我也就不再多说了，我知道协和医院也有一个课题，就是VVC的时候令加乳酸杆菌跟这个是一致的，用凯妮汀就完全可以了，还有一些复发治疗的流程这些我就都不再说了，最后我觉得它还是真的比较快速强效，而且最重要的是还是我刚才讲的那句话对病人的依从性好。她的感觉一下就会变好了，它不会有那个过程，有很多的药是放了药以后病人会很重，加重她以后再好，但很多人就不能忍受她这个加重，我觉得凯妮汀是这么多病人中很少有这样的，它依从性非常非常好。最后再讲几个并发症也是比较少的，但是也是有的，比如说术后晚期的腹痛，这跟宫腔的粘连是有关的，你把内膜去除了，宫腔粘连后面的积血出不来她就有术后的疼痛了，还有的病人在做内膜去除术前做过输卵管绝育术，就有一个PASS综合征，这个也是会造成周期性剧烈的腹痛，宫腔已经粘连了，输卵管这个地方残留的内膜就形成一个间质部的向子宫足中的一个表现，顶的非常非