客户理疗档案记录表.doc

重庆顶尚生物制品有限责任公司 Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD客户理疗档案记录表白发顾客:姓名: 性别: 年龄: 开始理疗时间白发类型白发转黑情况跟踪记录第一个月毛根部毛干转黑比例(%)效果明显的部位第二个月第三个月第四个月沿此线可以剪开脱发顾客:姓名: 性别: 年龄: 开始理疗时间脱发类型脱发理疗情况跟踪记录第一个月脱发状况(是否停止)油脂分泌情况新发生长情况第二个月第三个月 第四个月“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表 年 月 日基 本 资 料护 理 情 况姓 名性 别护理日期购买产品日期顾客签名年 龄职 业住 址电 话购买总金额购买地点购买电话脱发类型脱发时间告顾客书脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付款”的签约服务,具体如下:一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外）工具费：（顾客专用）七星锺10元/把，产品费：572元/套保证金：200元其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理疗。否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！备注 本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮，来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它的不良反应）。顾客签字养发馆签字重庆顶尚生物制品有限责任公司 Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD顾客档案表姓 名年 龄性 别男 女职 业生 日性 格联系方式手机：小灵通:住宅电话：白发开始日期白发增多日期白发总年数脱发开始日期脱发增多日期脱发总年数局部因素白发头皮瘙痒头皮多油头屑多发质干枯分叉白发情况:花白集中白发黑白共存比例（ ）%白发占整个头部比例（ ）%白发诊断少年白鬓发白女性白其它情况:脱发头皮瘙痒头皮多油头屑多发质干枯分叉脱发情况：脱发有几处( ) 脱发面积( ) 脱发形状( )脱发诊断斑秃 脂秃 女性脱发其它情况：精神因素严重刺激 突发事件 亲人伤亡 爱情事业受挫失眠多梦 用脑过度 经常熬夜 忧郁忧愁其它情况：既往疾病史慢性肝炎糖尿病肾病高血压贫血甲状腺病恶性肿瘤头部外伤营养不良药物影响头皮炎症其它情况：家族遗传因素白发:父亲白发:是 否 母亲白发:是 否 姐妹白发:是 否 兄弟白发:是 否脱发:父亲脱发:是 否 母亲脱发:是 否 姐妹