阑尾炎探讨.ppt

阑尾炎探讨 阑尾位置 阑尾的体表投影 阑尾动脉 回结肠动脉的分支 有血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行 回流入门静脉 阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿 1 回肠前位0 3点位 尖端指向左上2 盆位3 6点位 尖端指向盆腔3 盲肠后位9 12点 位于腹膜后4 盲肠下位6 9点 尖端向下5 盲肠外侧位9 10点 腹腔内6 回肠后位0 3点 在回肠后方 阑尾尖端方向 一急性阑尾炎概述 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一 有时诊断相当困难 急性阑尾炎仍有0 1 0 5 的死亡率 如何提高疗效 减少误诊 仍然值得重视 据估计 每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎 占外科急腹症的首位 急性阑尾炎可发生在任何年龄 但以青少年为多见 尤其是20至30岁年龄组为高峰 约占总数的40 一般男性发病较女性为高 男 女 2 3 1 二发病机制 一 阑尾管腔的阻塞 1 淋巴滤泡的增生 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织 任何原因使这些组织肿胀 均可引起阑尾腔的狭窄 有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系 2 粪石阻塞 约占35 粪石是阑尾腔内由粪便 细菌及分泌物混合 浓缩而成 大多为一个 约黄豆大小 当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时 即可发生梗阻 3 其它异物 约占4 如食物中的残渣 寄生虫体和虫卵 均可引起阑尾腔阻塞 4 阑尾本身 当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲 折迭 索带 肿物压迫可使阑尾腔狭窄 5 盲肠和阑尾壁的病变 阑尾开口附近盲肠壁的炎症 肿瘤及阑尾本身息肉 套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 二发病机制 二 细菌感染 1 直接侵入 细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入 并逐渐向阑尾壁各层发展 引起化脓性感染 2 血源性感染 细菌经血液循环到达阑尾 儿童在上呼吸道感染时 急性阑尾炎的发病可增高 3 邻近感染的蔓延 阑尾周围脏器的急性炎症 直接蔓延波及到阑尾 可继发性引起阑尾炎 这种途径较为少见 二发病机制 三 神经反射 各种原因的胃和肠道功能紊乱 均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩 前者可加重阑尾腔的阻塞 使引流更为不畅 后者可导致阑尾的缺血 坏死 加速了急性阑尾炎的发生和发展 三病理类型 1 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜充血 附有少量纤维蛋白性渗出 阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点 腹腔内少量炎性渗出 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最显著 阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显 三病理类型 2 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 阑尾显著肿胀 增粗 浆膜高度充血 表面覆盖有脓性渗出 阑尾粘膜面溃疡增大 腔内积脓 壁内也有小脓肿形成 腹腔内有脓性渗出物 发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹 限制了炎症的发展 三病理类型 3 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 阑尾壁的全部或一部分全层坏死 浆膜呈暗红色或黑紫色 局部可能已穿孔 4 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔 如果此过程进展较慢 大网膜可以移至右下腹部 将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 三病理类型 二 结局 大致也可分成三种可能1 炎症消退 单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散 且完全治愈 但少数病人可遗留疤痕 甚至可使管腔狭窄 成为再次发病的基础 转为慢性 2 炎症局限化 化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎 感染可局限于阑尾周围 或以局限性炎性肿块出现 或形成阑尾周围脓肿 需大量抗生素或中药治疗 治愈慢 3 炎症扩散 急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时 可引起弥蔓性腹膜炎 极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症 更进一步可在肝内形成脓肿 病人出现严重脓毒血症 伴有高热 黄疸 肝肿大等临床现象 一 症状 主要表现为腹痛 胃肠道反应和全身反应1 腹痛 1 腹痛的部位 典型的急性阑尾炎病人 腹痛开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围 约经6 8小时或十多小时后 腹痛部位逐渐下移 最后固定于右下腹部 腹痛固定后 原来初发部位的疼痛可明显减轻 甚至完全消失 临床上称为转移性右下腹痛 它是急性阑尾炎所独有的特征 也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一 大约80 的病人具有一这特点 关于转移性腹痛的解释是 发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物 解除管腔的梗阻 管壁产生强烈的蠕动 反射性引起内脏神经功能紊乱的结果 当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时 右下腹的壁层腹膜受到刺激 疼痛的定位比较准确 临床上不典型的病人也有 腹痛起始的部位可能在全腹部 或左侧腹部 甚至在腰部 会阴部 也有的病人无转移性腹痛 发病一开始就是右下腹部疼痛 四临床表现 四临床表现 2 腹痛的特点 急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的 少数可能以阵发性腹痛开始 而后逐渐加重 突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎 发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛 这是由于阑尾腔内压力增高 阑尾壁强力收缩的结果 一阵剧痛过后 可以短暂的间歇而再次发作 腹痛的程度和阑尾炎病理类型关系密切 单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛 而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛 四临床表现 3 腹痛突然减轻的意义 粪石 异物被排入盲肠 有的病人梗阻突然解除 腔内压迅速减轻 疼痛随即缓解 表示病情好转 另外 阑尾壁坏死 穿孔后 脓性渗出进入腹腔 阑尾腔的压力也迅速减轻 腹痛也可随即减轻 但腹腔内的炎症逐渐扩散 在短暂的缓解后 右下腹痛又会逐渐加重 这是一种暂时现象 因此 腹痛的突然减轻 不一定都是好转的象征 必需结合体征综合判断 不能轻易地放弃治疗 四临床表现 2 胃肠道的反应 恶心 呕吐最为常见 早期的呕吐多为反射性 常发生在腹痛的高峰期 呕吐物为食物残渣和胃液 晚期的呕吐则与腹膜炎有关 约1 3的病人有便秘或腹泻的症状 腹痛早期的大便次数增多 可能是肠蠕动增强的结果 盆位阑尾炎时 阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多 而阑尾穿孔后的盆腔脓肿 不仅便次多 甚至会出现里急后重 四临床表现 3 全身反应 急性阑尾炎初期 全身疲乏 四肢无力 或头痛 头晕 单纯性阑尾炎的体温多在37 5 38 0 之间 化脓性和穿孔性阑尾炎时 体温较高 可达39 0 左右 极少数病人出现寒战高烧 体温可升到40 0 以上 四临床表现 二 体征 急性阑尾炎腹部检查时 体征有腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛等 这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据 另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等 对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助 1 步态与姿势 病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势 或以右手轻扶右下腹部 减轻腹肌的活动度来减轻腹痛 2 腹部体征 1 腹部外形与活动度 急性阑尾炎发病数小时后 查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限 穿孔后伴弥漫性腹膜炎时 全腹部动度可完全消失 并逐渐出现腹部膨胀 四临床表现 2 腹膜刺激征 包括腹部压痛 肌紧张和反跳痛 右下腹压痛 压痛是最常见的最重要的体征 当感染还局限于阑尾腔以内 病人尚觉上腹部或脐周疼痛时 右下腹就有压痛存在 感染波及到阑尾周围组织时 右下腹压痛的范围也随之扩大 压痛的程度也加重 穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎时 虽然全腹都有压痛 但仍以感染最重的右下腹最为明显 盲肠后或腹膜后的阑尾炎 前腹壁的压痛可能较轻腹肌紧张 认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外 局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果 多见于化脓性和穿孔性阑尾炎 是机体的一种不受意识支配的防御性反应 腹肌紧张常和腹部压痛同时存在 范围和程度上两者也大体一致 肥胖者 多产妇和年老体弱的病人 因腹肌软弱 肌紧张常不明显 反跳痛 急性阑尾炎的病人可出现反跳痛 以右下腹较常见 如取得病人的合作 右下腹反跳痛阳性 表示腹膜炎肯定存在 当阑尾的位置在腹腔的深处 压痛和肌紧张都较轻时 而反跳痛却明显者 也表示腹腔深部有感染存在 四临床表现 3 右下腹压痛点 临床实践证实 各压痛点的阳性率差异很大 因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的 右下腹部固定压痛区的存在 要比压痛点的阳性更有诊断价值 现介绍常见的压痛点如下 麦氏点 McBurney spoint 在脐与右侧髂前上棘连线中外1 3处 兰氏点 Lanz spoint 在两侧髂前上棘连线与中 右1 3交界处 苏氏点 Sonmeberg spoimt 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处 中立点 在马氏点和兰氏点之间的区域内 距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处 4 腹部包块 化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时 大网膜 小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块 阑尾穿孔所形成的局限性脓肿 均可以在右下腹触到包块 包块的出现表示感染已趋于局限化 发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕 此时不宜于急诊手术 四临床表现 3 间接体征 1 罗氏征 结肠充气试验 病人仰卧位 检查者用手掌按压左下腹部 或沿降结肠向上腹用力推挤 如右下腹疼痛加重即为阳性 或用力的方向是朝右腹部 出现同样结果时也为阳性 迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重 更能说明右下腹有炎症存在 2 腰大肌征 让病人左侧卧位 检查者帮助病人将右下肢用力后伸 如右下腹疼痛加重即为阳性 腰大肌征阳性 提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后 当下肢过伸时 可使腰大肌挤压到发炎的阑尾 3 闭孔肌征 病人仰卧后 当右侧髋关节屈曲时被动内旋 右下腹疼痛加重即为阳性 表示阑尾位置较低 炎症波及到闭孔内肌的结果 腰大肌征 闭孔肌征 4 肛指检查 非特殊情况 肛指检查应列为常规 正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据 盆位急性阑尾炎 直肠右侧壁有明显触痛 甚至可触到炎性包块 阑尾穿孔伴盆腔脓肿时 直肠内温度较高 直肠前壁可膨隆并有触痛 部分病人伴有肛门括约肌松驰现象 四临床表现 三 辅助检查 包括血尿便常规 X线及腹部B超 1 血 尿 便常规化验 急性阑尾炎病人的白细胞总数和中性粒细胞有不程度的升高 总数大多在1 2万之间 中性约为80 85 老年病人因反应能力差 白细胞总数增高可不显著 但仍有中性粒细胞核左移现象 尿常规多数病人正常 但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时 尿中可出现少量红细胞和白细胞 如尿中有大量异常成份 应进一步检查 以排除泌尿系疾病的存在 盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时 大便中也可发现血细胞 四临床表现 2 X线检查 胸腹透视列为常规 合并弥漫性腹膜炎时 为除外溃疡穿孔 急性绞窄性肠梗阻 立位腹部平片是必要的 如出现膈下游离气体 阑尾炎基本上可以排除 急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果 约5 6 的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影 1 4 病人阑尾腔内有积气 3 腹部B超检查 病程较长者应急取行右下腹B超检查 了解是否有炎性包块存在 在决定对阑尾脓肿切开引流时 B超可提供脓肿的具体部位 深度及大小 便于选择切口 一 诊断依据 1 转移性右下腹痛 转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点 因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时 出现转移性左下腹痛 也应考虑到左侧阑尾炎的可能 但要注意约1 3的病人开始就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎急性发作时 因此无转移性右下腹痛 不能完全除外急性阑尾炎的存在 2 右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征 特别是急性阑尾炎早期 自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时 尽管腹部压痛范围广泛 但仍以右下腹最为明显 并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛 3 必要的辅助检查 白细胞总数和中性粒细胞数可轻度或中度增加 大便和尿常规可基本正常 胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊 立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在 右下腹B超检查 了解有无炎性包块 对判断病程和决定手术有一定帮助 五诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 1 需要与内科急腹症鉴别的疾病 1 右下肺炎和胸膜炎 右下肺和胸腔的炎性变 可反射性引起右下腹痛 有时可误诊为急性阑尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状 而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在 胸部X线 可明确诊断 2 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 常继于上呼吸道感染之后 由于小肠系膜淋巴结广泛肿大 回肠未端尤为明显 临床上可表现为右下腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 3 局限性回肠炎 病变主要发生在回肠末端 为一种非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 本病急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征也较广泛 有时可触到肿大之肠管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分 五诊断与鉴别诊断 2 需要与妇产科急腹症鉴别的疾病 1 右侧输卵管妊娠 右侧宫外孕破裂后 腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜 可出现急性阑尾炎的临床特点 但宫外孕常有停经及早孕史 而且发病前可有阴道出血 2 卵巢囊肿扭转 本病常有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 腹部B超证实右下腹有囊性包块存在 3 卵巢滤泡破裂 多发生于未婚前青年 常在月经后两周发病 因腹腔内出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部体征较轻 诊断性腹腔刺可抽出血性渗出 出血性休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 4 急性附件炎 右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征 但输卵管炎多发生于已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 虽有右下腹痛 但无典型的转移性 而且腹部压痛部位较低 几乎靠近耻骨处 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 五诊断与鉴别诊断 3 需要与外科急腹症鉴别的疾病 1 溃疡病急性穿孔 溃疡病发生穿孔后 部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝 引起右下腹急性炎症 可误为急生阑尾炎 但本病多有慢性溃疡病史 发病突然且腹痛剧烈 查体时见腹壁呈木板状 腹膜刺激征以剑突下最明显 腹部透视膈下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体 2 急性胆囊炎 胆石症 急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 前者常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放射痛 而后者为转移性腹痛的特点 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性 甚至可触到肿大的胆囊 急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 3 急性美克尔憩室炎 美克尔憩室为一先天性畸形 主要位于回肠的末端 其部位与阑尾很接近 憩室发生急性炎症时 临床症状极似急性阑尾炎 术前很难鉴别 4 右侧输尿管结